不同方案治疗射精管梗阻性无精症的临床研究

谭卫红 李大文 万里凯

(广西壮族自治区人民医院生殖医学与遗传中心,南宁市 530021)

不同方案治疗射精管梗阻性无精症的临床研究

谭卫红 李大文 万里凯

(广西壮族自治区人民医院生殖医学与遗传中心,南宁市 530021)

目的 探讨采用不同方案治疗射精管梗阻性无精症患者后其配偶妊娠结局的差别。方法 94例射精管梗阻性无精症患者，其中24例采用经尿道射精管切开术(TURED)治疗(TURED组)，70例采用卵胞浆内单精子显微注射(ICSI)助孕治疗(试管组)。对两组患者治疗后其配偶的妊娠率及活产率进行对比研究。结果 TURED组治疗后其配偶临床妊娠率为41.67%(10/24)，试管组为62.85%(44/70)；TURED组活产率为33.33%(8/24)，试管组为55.71%(39/70)；TURED组流产率为8.33%(2/24)，试管组为11.36%(8/70)；两组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 TURED与ICSI治疗射精管梗阻性无精症患者，其配偶的妊娠结局无明显差别。

射精管梗阻；无精症；经尿道射精管切开术；单精子卵胞浆内显微注射；妊娠结局

文献报道[1]有1%～5%的男性因射精管梗阻(EDO)而失去生育能力，射精管梗阻性无精子症属于梗阻性无精子症(OA)的一种，是指睾丸具有正常生精功能，但因射精管梗阻而使射出的精液中无精子[2]。其治疗主要包括经尿道射精管切开术(TURED)和卵胞浆内单精子显微注射(ICSI)助孕。本研究将上述两种治疗方法对妊娠结局的影响进行比较，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2010年6月至2016年12月在我院生殖医学与遗传中心门诊就诊的94例射精管梗阻性无精症患者为研究对象，其中24例射精管低位梗阻患者采用TURED治疗(TURED组)，而70例射精管高位梗阻患者由于行TURED手术效果不佳，且手术难度和风险较大，与患者夫妇告知后选择ICSI助孕治疗(试管组)。两组患者年龄、激素等情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均符合以下条件：①结婚1年以上无生育；②精液检查无精子，单次精液量<2 mL，精液pH<7.0，精浆果糖阴性，经3次以上精液检查确诊为无精子症；③第二性征明显，阴茎未查出异常；④性激素均正常；⑤外周血染色体检查未见异常；⑥经直肠超声检测符合射精管梗阻性超声表现。排除条件：非射精管梗阻性无精子症患者。两组患者基本情况比较见表1。

表1 两组患者年龄、FSH、睾酮水平比较 (x±s)

1.2 仪器与检测方法

1.2.1 射精管的检测 采用迈瑞DC-6、西门子Acuson Antanres彩色超声诊断仪进行检测。检查方法：经直肠超声探头频率 6.5～8.0 MHz，选择排精后3～5 d内进行检查，检查前要求患者排空大、小便。患者取左侧卧位、屈膝屈髋,暴露臀部，将探头缓慢插入肛门,推进约5 cm,对输精管末段、精囊、射精管和前列腺进行多切面观察,并测量精囊的长径和前后径，诊断参照Turek等[3]的射精管梗阻标准。

1.2.2 性激素的检测 空腹抽取肘静脉血，离心分离血清，及时送检(未能及时检测则放置-20℃冰箱保存)。采用美国ADVIA Centaur XP 全自动化学发光免疫分析仪及配套试剂进行检测，严格按照说明书进行操作。检测项目包括促卵泡生成素(FSH)、睾酮(T)等。

1.3 治疗方法

1.3.1 TURED组 患者取膀胱截石体位，硬膜外麻醉成功后消毒，铺巾，导尿管引导下将德国雪莉F6/7.5输尿管镜经尿道外口进入尿道并找到精阜，在前列腺小囊开口处找到射精管开口后将F3输尿管导管探入射精管口，用输尿管导管引导精囊镜进入射精管及精囊。直视下切开射精管或使用取石钳、钬激光进行碎石、取石及止血。

1.3.2 试管组 ①经皮睾丸精子抽吸术：患者取仰卧位，常规消毒，铺巾，实施局麻后，一手固定睾丸，用1%利多卡因行精索阻滞，在穿刺点行局麻；另一手握带侧孔的12号针经皮穿刺进入睾丸，负压抽吸直至吸出组织。将吸出的组织移入含精子洗涤液的培养皿中，磨碎精曲小管，在倒置显微镜下寻找精子。如找不到精子，可改变方向再次穿刺，或穿刺另一侧睾丸。②经皮附睾精子抽吸术：术前准备及麻醉同上。用5 mL注射器吸入少量培养液，一手固定一侧附睾穿刺部位，直视下用4.5号针头经皮穿刺附睾，施以负压抽吸直至有淡黄浑浊液体抽出，将抽吸出的液体注入有精子洗涤液的培养皿中，用倒置显微镜寻找活动的精子。如在负压状态下无液体被抽出可改变穿刺方向再次抽吸。若抽取液中无精子，则对另一侧附睾行穿刺抽吸。③ICSI：用显微注射针制动精子尾部, 确认精子被制动后从尾部吸入精子,找到存放成熟卵子的微滴, 下降固定针及注射针, 拨动卵子, 使第一极体位于 6/12或 7/11点时钟方位, 固定卵子,吸入精子的显微注射针从3点时钟方位进入卵细胞浆内并回吸胞浆,见凹陷的卵膜有回弹现象时, 将精子缓慢而平稳地注射入胞浆。

1.4 效果评价 行TURED手术的患者，术后3个月予精液常规分析检查，了解显微镜下活精子情况，并观察其配偶的临床妊娠率、活产率和流产率。行ICSI助孕的患者，观察胚胎移植后其配偶临床妊娠率、活产率和流产率。

1.5 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件包进行统计学处理。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两独立样本比较采用t检验；计数资料以百分率(%)表示，两组间比较采用χ2检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

24例射精管低位梗阻行TURED手术的患者，术后3个月精液检查，显微镜下均找到活精子。70例射精管高位梗阻患者行经皮睾丸或附睾取精术，结果均可找到活精子，随后进行了ICSI助孕。两组临床妊娠率、活产率及流产率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者配偶临床妊娠结局比较 [n(%)]

3 讨 论

射精管梗阻性无精症的治疗包括手术治疗及非手术治疗，其中TURED是手术治疗射精管梗阻性无精症的标准方法[4]。Jarow[5]通过文献复习发现，TURED术后有25%～80%的患者精液质量得到改善，11%～50%的患者配偶成功受孕，以靠近前列腺尿道部的“中线囊肿”患者的疗效最好。邹义华等[6]报告22例TURED联合精囊镜技术治疗射精管梗阻性无精症，术后半年复查射精管梗阻均解除，自觉症状好转或消失，81.8%的患者精液中检出活精子。

本研究显示TURED术后随访有41.67%的患者配偶受孕，活产婴儿率为33.33%。但TURED联合精囊镜术后有可能发生粘连、射精管再梗阻、逆行射精、逆行感染、直肠损伤等并发症，尤其是射精管高位梗阻的患者，手术难度及风险较大，且射精管下段再梗阻发生率高，故手术效果欠佳。随着人类辅助生殖技术的快速发展，越来越多射精管梗阻性无精症患者选择辅助生殖技术治疗不育症。目前人类辅助生殖技术包括：人工授精、体外受精-胚胎移植术、ICSI、胚胎植入前遗传学诊断(PGD)等，对于射精管高位梗阻的患者，选择通过ICSI进行助孕可以减少手术风险、提高配偶妊娠率。本研究显示，ICSI助孕后患者配偶妊娠率为62.85%，活产婴儿率为55.71%，效果良好。采用ICSI助孕时其精子来源可为睾丸和附睾，该如何选择也是临床尚有争议的问题。本研究做了前期观察[7],结果显示，患者睾丸与附睾精子质量及功能指标如精子DNA完整性、顶体反应率等比较，均无明显的统计学差异(P>0.05)。此外我们对患者睾丸及附睾精子行ICSI后的妊娠结局进行Meta分析[8]，发现睾丸及附睾精子行ICSI后的妊娠率、活产率、流产率等均无统计学差异(P>0.05)。上述研究为射精管梗阻性无精症患者行ICSI选择合适的精子来源提供了科学依据，也为临床医生根据自己对取精术式的掌握程度及患者的意愿，从而来选取睾丸或附睾抽吸精子行ICSI提供了循证医学的证据。有文献报道[9]在ICSI助孕治疗中虽然获取精子途径不同，如自然排精或通过穿刺附睾、睾丸获得，其临床妊娠结局无明显差异。本组资料显示通过ICSI助孕的射精管梗阻性无精症患者，有62.85%的患者配偶受孕，活产婴儿率达55.71%，治疗效果满意，但TURED组和ICSI组配偶临床妊娠结局差异无统计学意义(P>0.05)，可能与样本例数偏少有关，今后将加大样本量进行进一步研究。

综上所述，对于射精管梗阻性无精子症患者选择不同治疗方案对其配偶的临床妊娠结局无明显影响，临床上可依据患者的具体情况选择合适的治疗方案，如射精管低位梗阻可选择TURED，高位梗阻则直接行睾丸或附睾穿刺抽吸精子后予ICSI助孕。

[1] Jarow JP，Espeland MA，Lipshultz LI. Evaluation of the azoospermic patient[J].J Urol，1989，142(1)：62-65.

[2] 谢 婧，罗志刚.显微外科治疗梗阻性无精子症的研究进展[J].医学研究生学报，2011,24(6)：634-636.

[3] Turek PJ, Magana JO, Lipshultz LI. Semen parameters before and after transurethral surgery for ejaculatory duct obstruction[J].J Urol，1996,155(4):1291-1293.

[5] Jarow JP. Diagnosis and management of ejaculatory duct obstruction[J].Zhonghua Nan Ke Xue,2002,8(1):10-17.

[6] 邹义华,陈善群,陈晓峰.经尿道射精管切开术联合精囊镜技术治疗射精管梗阻性无精子症(附22例报告)[J].中国内镜杂志，2014,20(1)：80-83.

[7] 何泳志，李大文，成俊萍，等.梗阻性无精子症患者睾丸与附睾精子DNA完整性和顶体完整率、反应率对比分析[J].山东医药，2015,55(24):14-16.

[8] 何泳志，李大文，何 冰，等.梗阻性无精症患者睾丸及附睾精子行ICSI结局的Meta分析[J].中国男科学杂志,2015,29(5)：26-30，35.

[9] 方伟芬，冯贵雪，张 波，等.不同来源精子对卵胞浆内单精子注射临床结局的影响[J].微创医学，2008，3(4)：309-311.

Clinical study on different therapeutic regimens for azoospermia secondary to ejaculatory duct obstruction

TANWeihong,LIDawen,WANLikai

(ReproductiveMedicalandGeneticCenter,thePeople′sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion,Nanning,Guangxi530021,China)

Objective To investigate the difference in the pregnant outcome of patients′ spouses among different therapeutic regimens for azoospermia secondary to ejaculatory duct obstruction. Methods A total of 94 patients with azoospermia secondary to ejaculatory duct obstruction, 24 patients (TURED group) with proximal ejaculatory duct obstruction underwent transurethral resection of the ejaculatory duct (TURED), and 70 patients (ICSI group) with distal ejaculatory duct obstruction

assisted reproductive therapy using intracytoplasmic sperm injection (ICSI). The pregnancy rate of spouses and live birth rate after treatment were compared between the two groups. Results The clinical pregnancy rates of the TURED group and ICSI group were 41.67%(10/24)and 62.85%(44/70)respectively. The live birth rates of the TURED group and ICSI group were 33.33%(8/24) and 55.71%(39/70)respectively. The miscarriage rates of the TURED group and ICSI group were8.33%(2/24)and 11.36%(8/70)respectively. There were no significant differences in the indices above between the two groups(P>0.05). Conclusion No difference in the pregnant outcome of the spouses exists between TURED and ICSI for the treatment of patients with azoospermia secondary to ejaculatory duct obstruction.

Ejaculatory duct obstruction; Azoospermia; Transurethralresection of the ejaculatory duct; Intracytoplasmic sperm injection; Pregnant outcome

R 697

A

1673-6575(2017)04-0494-03

10.11864/j.issn.1673.2017.04.14

2017-03-24

2017-05-22)