肺保护性通气策略复合盐酸戊乙奎醚在腹腔镜手术中对肺顺应性的影响

王艳辉

上海市嘉定区安亭医院麻醉科，上海 201805

肺保护性通气策略复合盐酸戊乙奎醚在腹腔镜手术中对肺顺应性的影响

王艳辉

上海市嘉定区安亭医院麻醉科，上海 201805

目的 探讨腹腔镜手术机械通气充入气腹时运用肺保护性通气策略（LPVS)复合应用盐酸戊乙奎醚，对患者患者术中血气分析、胸肺顺应性(CL)、呼吸指数(RI)的影响。 方法 方便选择该院2014年10月—2016年10月行腹腔镜胆囊切除术患者120例，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为4组，麻醉方法相同，气腹后机械通气策略：A组：常规机械通气：VT:10 mL/kg，f:12次/min，I：E比1：2。B组：滴定最佳PEEP的后，VT:6 mL/kg，f:16次/min，滴定的PEEP，I：E比1：2。C组：患者入室后肌肉注射盐酸戊乙奎醚1 mg，机械通气同A组。D组：患者入室肌肉注射盐酸戊乙奎醚1 mg，滴定PEEP，通气模式同B组。用多功能监测仪常规监测BP、ECG、SpO2、PetCO2BIS、NMT值；用麻醉机监测Vt、Pax、Plateau)及PEEP，分别于气腹前5 min(T0）、气腹后即刻(T1)、气腹后15 min(T2）、气腹后30 min(T3）、气腹后45 min(T4）和气腹放气后15 min (T5）时点记录数据，根据 Tobin提出的计算公式得出Cs、Cd、RI；并在上述各时间点抽取动脉血2 mL用i-sat血气分析仪测定血气指标pH值 、PaO2、PaCO2。 结果 与T0比较，四组患者组内各时点cs、cd均降低（P＜0．05），A组T4时下降最明显[Cs：（41.74±9.35）vs（55.72±8.76）；Cd：（30.52±5.86）vs（47.72±8.35）（P＜0．01）]，RI各时点差异无统计学意义（P＞0．05）；与A组比较，在T2～T5时B、C组Cs、Cd增加差异有统计学意义（P＜0．05），D组增加最明显[T4时点：Cs（51.66±7.69）vs（41.74±9.35）；Cd （36.71±6.39）vs（30.52±5.86）（P＜0．01）]；RI在B、C组各时点差异无统计学意义（P＞0．05），D组在T2～T5时点略有降低差异有统计学意义（P＜0．05）。血气分析结果比较：与T0比较，T2～T5时点四组患者均pH值下降、PCO2升高（P＜0．05），B组T4时点下降最明显[pH值：（7.28±0.06）vs（7.39±0.04），PCO2：（53.25±3.60）mmHg vs（38.12±4.80）mmHg（P＜0．01）]，PO2差异无统计学意义（P＞0．05）。与A组比较，C组在T2～T5时点PH升高，PCO2降低有统计学差异[T4时 pH值：（7.31±0.07）vs（7.30±0.08）,PCO2：（45.66±4.55）mmHg vs（46.71±3.16）mmHg（P＜0．05）]；B、D组在T2～T5时点pH下降，PCO2升高（P＜0．05），PO2差异无统计学意义（P＞0．05）。结论 肺保护性通气策略复合盐酸戊乙奎醚应用于在腹腔镜手术中,可以增加肺顺应性，最大程度地发挥机械通气作用，适用于临床。

肺保护性通气策略；盐酸戊乙奎醚；肺顺应性；血气分析；胆囊切除手术；腹腔镜手术

腹腔镜胆囊切除手术创伤小、术后恢复快,成为未来微创手术的发展趋势。腹腔镜手术需要在腹腔内充入一定压力的CO2形成人工气腹，腹内压的升高压迫膈肌及肺组织，使胸内压增高，肺顺应性降低。CO2可通过腹膜吸收，引起碳酸血症，临床上常采用增大潮气量来降低PaCO2，大的潮气量进一步升高气道压、胸内压,降低肺顺应性，损伤患者功肺能[1]。如何最大程度地减少气腹机械通气时对患者肺功带来能的不利影响。近年来提出的肺保护性通气策略 (lung protective ventilation strategy,LPVS)是在保证机械通气患者氧合的同时,最大程度地避免或减少患者功肺能的损伤[2],主要包括外源性PEEP和小潮气量的使用；盐酸戊乙奎醚是新型抗胆碱药，使支气管平滑肌松弛，支气管扩张，降低气道阻力。该研究方便选择2014年10月—2016年10月该院诊断为胆囊炎或胆石症行腹腔镜胆囊切除术患者120例，探讨腹腔镜手术机械通气充入气腹时运用肺保护性通气策略（LPVS)复合应用盐酸戊乙奎醚，观察对患者术中血气分析、胸肺顺应性(CL)、呼吸指数(RI)的影响,为保护患者肺功能，减少术后肺部并发症的发生提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究获医院伦理委员会批准并取得受试者知情同意书。方便选择该院诊断为胆囊炎或胆石症行腹腔镜胆囊切除术,手术时间在45 min以上的患者120例，男52例，女68例，年龄18～66岁，术前ECG、肺功能及肝肾功能均未见异常，无抗胆碱类药物过敏史，ASAⅠ～Ⅱ级，将患者按随机数字表法分为4组，传统机械通气组(A组)，单纯肺保护性通气组(B组)，单纯盐酸戊乙奎醚组（C组），肺保护性通气复合盐酸戊乙奎醚组（D组），每组30例。4组患者性别、年龄、身高、体重等比较差异无统计学意义（P＞0．05），见表1。

1.2 麻醉方法

4组患者均不用术前药，入室后开放外周静脉通路，用多功能监测仪常规监测BP、ECG、SpO2、PetCO2BIS、NMT值。麻醉诱导：依次静脉注射咪哒唑仑（国药准字H20031071）(0．03～0.05 mg/kg)、芬太尼（国药准字H420 22076）(3μg/kg)、顺苯阿曲库铵（国药准字H20060869）（0.15 mg/kg）依托咪酯（国药准字 H20020511）(0.3～0.4 mg/kg)，麻醉诱导后行气管内插管，术中均以丙泊酚（国药准字H19990282）[4～6 mg/(kg·h)]、瑞芬太尼（国药准字H20030197）[(0.2～0.4μg/(kg·min)]持续输注和间断静注顺阿曲库铵(0.1 mg/kg)维持麻醉,4组均不用吸入麻醉剂。

机械通气策略如下。

A组：气管插管后行传统常规机械通气：潮气量为10 mL/kg，呼吸频率为12次/min，I：E比1：2。B组：气管插管后进行最佳PEEP的滴定，于气腹开始时将潮气量设为6 mL/kg，呼吸频率为16次/min，滴定的最佳呼吸末正压(PEEP)，I：E比1：2。C组：患者入室肌肉注射盐酸戊乙奎醚1 mg，气管插管后行传统常规机械通气同A组。D组：患者入室肌肉注射盐酸戊乙奎醚1 mg，气管插管后滴定PEEP并设置通气模式同B组。最佳PEEP的滴定[3]。采用目前临床上普遍接受的方法：压力-容积曲线法，吸气相P-V曲线低位拐点以上2 cmH2O压力作为最佳PEEP。维持3个呼吸循环，目测确定Pinf [压力容积曲线(P-V curve)吸气支上低位拐点所对应的压力值]，取平均值。Pinf+2 cmH2O为最佳PEEP值。

1.3 观察指标

①用麻醉机呼吸监测系统动态监测潮气量(Vt)、呼吸道峰压(Pax)、呼吸道平台压(Plateau)及呼气终末正压(PEEP)，分别于气腹前5 min(T0）、气腹后即刻(T1)、气腹后15 min(T2）、气腹后30 min(T3）、气腹后45 min(T4）和气腹放气后15 min(T5）时点记录数据。

根据 Tobin(11)提 出的计算公式得出静态肺顺应性（Cs）和动态肺顺应性(Cd)呼吸指数(RI)。

Cs(mL／cm H2O)=Vt／(Plateau-PEEP)

Cd(mL／cm H2O)=Vt／(Pax-PEEP)

RI=P(A—aDO2)／PaO2

P(A-aD O2)=(PB—PH2O)×FiO2-PaCO2-PaO2

（P(A-aDO2)为肺泡-动脉氧分压差，PB为大气压，PH2O为饱和水蒸汽压，FiO2为吸入氧浓度）。

②并在上述各时间点抽取动脉血2 mL用i-sat血气分析仪测定血气指标pH值 、PaO2、PaCO2。

1.4 统计方法

采用SSPS 14．0统计学软件进行统计分析，所有数据以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料[n（%）]，组间对比采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

4组患者性别、年龄、身高、体重等比较差异无统计学意义，见表1。

表1 4组患者一般资料的比较(x±s)

与T0比较，4组患者组内 T2～T5肺静态顺应性（Cs）、肺动态顺应性（Cd）均降低,差异有统计学意义（P＜0．05），A组T4时下降最明显 （P＜0．01），T5时点气腹放气后肺顺应性与T2～T5比均增加明显（P＜0．01），RI各时点略有降低差异无统计学意义（P＞0.05）；与A组比较，T0、T1时点Cs、Cd差异无统计学意义 （P＞0.05），T2～T5时B、C组Cs、Cd增加差异有统计学意义 （P＜0.05），D组增加最明显（P＜0.01）；呼吸指数（RI）B、C、D组在T2～T5时点与A组比较略有降低，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 四组患者不同时点肺顺应性指标的比较(x±s)

表3 4组患者不同动脉血气肺指标的比较(x±s)

血气分析结果：与T0比较，4组患者T1时点各指标差异无统计学意义（P＞0.05），T2～T5时点pH下降，PCO2升高,差异有统计学意义（P＜0.05），B组T4时点下降最明显 （P＜0.01），T5时点与T4时点比较明显上升（P＜0.05），PO2差异无统计学意义（P＞0.05）。与A组比较，B、C、D组在T0、T1时点pH、PO2、PCO2变化差异无统计学意义（P＞0.05），C组在T3、T4、T5时点各时点pH升高，PCO2降低，变化差异有统计学意义（P＜0.05），B、D组T2、T3、T4、T5时点pH下降，PCO2升高差异有统计学意义（P＜0.05），PO2差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

3 讨论

胸肺顺应性(CL)指在一定单位的跨肺压下肺容量的改变能力，主要反映了肺扩张的难易程度以及肺组织的弹性能力，也是衡量肺泡通气功能和肺功能损害的主要参数[4]。静态肺顺应性（Cs）是指在呼吸周期中气流暂时阻断时测得的顺应性，即肺组织的弹性；动态顺应性（Cd）指在呼吸周期中气流未阻断时测得的肺顺应,是评价肺功能的一个重要指标。呼吸指数(RI)是反映肺的通气功能和氧交换是否正常的一个指标。腹腔镜胆囊切除手术常用的麻醉方式为气管插管全身麻醉机械通气，腹腔内充入一定压力的CO2形成人工气腹，该研究显示：4组患者在腹腔充气后肺静态顺应（Cs）性、动态顺应性（Cd）均是降低（P＜0.05），并随手术时间延长肺顺应性降低明显，尤其是A组常规大潮气量组在T4时Cs、Cd降低最明显（P＜0.01），该研究也发现气腹放气后各组T5时Cs、Cd均升高（P＜0.01），该研究结果与冯丹丹等[5]报道的结果一致，提示机械正压通气常规大潮气量及一定压力的人工气腹，可以明显的降低患者的肺顺应性，损伤患者功肺能，可能的原因：①麻醉下的机械通气是正压通气，可引起胸内压、气道压增高，肺泡容积过大，是肺损伤潜在的危险因素；②CO2气腹又造成腹压升高，压迫膈肌及肺组织，引起胸腔压力、气道压力升高，肺顺应性减小；③该研究显示气腹后PaCO2升高，pH值降低（P＜0.05），CO2通过腹膜吸收，引起碳酸血症，临床常采用增加潮气量方法来避免CO2的蓄积，大的潮气量进一步升高气道压。高气道压可使胸肺顺应性可减小 30%～50%，引起机械相关性急性肺损伤。腹腔镜胆囊切除手术中设定通气策略时除了保证必要的氧合外，尚需尽量避免肺损伤的发生。

肺保护性通气策略(LPVS)在ARDS的治疗中已应用已被专家认可，在手术麻醉中运用较少，近期有研究[6-7]表明，术中保护性通气可降低术后并发症的发生风险，包括 ：①小潮气量(5～8 mL／kg)机械通气；②适当水平的PEEP；③允许性高碳酸血症 (PaCO2＜55 mmHg)。该研究显示：B、D两组气腹后应用LPVS与A组比较T2～T5时点静态顺应（Cs）性、动态顺应性（Cd）均高于A组（P＜0.05），尤其是D组复合应用盐酸戊乙奎醚增加最明显（P＜0.01）。可能是LPSV提出的较小的潮气量（VT）机械通气时降低气道峰压，可以有效降低VALI的发生率，改善肺的顺应性，适当的 PEEP维持肺泡开放,减少肺萎陷，与常规大潮气量比较，肺保护性通气在降低气道压的情况下，可以明显改善胸肺顺应性，降低通气相关性肺损伤，保护患者肺功能，这与刘彬等[8]的观点相符，但小潮气量可使肺泡通气量降低，引起CO2蓄积，导致高碳酸血症，B、D两组气腹后PaCO2高于A组，pH值低于A组（P＜0．05），存在一定程度CO2蓄积，目前临床上普遍认为轻中度的高碳酸血症 (PaCO2＜55 mmHg)对机体不产生严重影响[9-10]，PaCO2缓慢升高到55 mmHg时，不会产生明显临床症状，说明PaCO2＜55 mmHg是安全范围。

该研究中C、D组患者入室应用盐酸戊乙奎醚与A组比较，T2～T5肺静态顺应（Cs）性、动态顺应性（Cd）均高于A组（P＜0．05），尤其是D组复合应用LPVS增加最明显（P＜0．01），显示盐酸戊乙奎醚可以增加肺顺应改善肺功能，这与黄威等[11]及于洋等[12]的观点一致，可能与盐酸戊乙奎醚药理作用有关，是新型抗胆碱药，选择性作用于胆碱能M1和M3受体，使支气管平滑肌松弛，支气管扩张，减少分泌物，而对M2受体作用不明显，M2受体主要分布在心脏,不会引起心动过速。肺保护性通气复合盐酸戊乙奎醚D组与单纯应用盐酸戊乙奎醚C组比较肺顺应性好于C组，与单纯肺保护性通气组B组比较血气指标明显好于B组。因此腹腔镜胆囊切除手术机械通气应用LPVS复合盐酸戊乙奎醚可以提高肺顺应性，保护肺功能，优于单纯应用肺保护性通气及盐酸戊乙奎醚。

RI是反映肺氧合能力的重要指标，为肺泡一动脉氧分压差(A-aDO2)与PaO2的比值，RI越大，肺氧合能力越差，较动脉血氧分压(PaO2)更能准确地反映患者的肺功能状态。在刘永峰的报道[13]中，腹腔镜手术中使用LPVS患者的RI明显降低，该研究显示RI在B、C、D组患者中气腹后T2～T5时点与T0比较及与A组比较均有降低，但差异无统计学意义。可能与RI受通气／血流比值、肺弥散功能等影响因素较多有关，也可能应用肺保护性通气策略(LPVS)和盐酸戊乙奎醚在健康患者的腹腔镜手术对肺弥散功能、氧合能力影响并不显著，也可能该实验样本量不够大，还需要更多的实验进一步证实。

肺保护性通气策略复合盐酸戊乙奎醚应用于在腹腔镜手术中,可以最大程度地发挥机械通气的临床作用的同时减少其带来的不利影响，效果优于单纯应用肺保护性通气，这种方法具有快捷、简单、安全的特点，适用于临床。

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Effect of Lung Protective Ventilation Strategy and Penehyclidine Hydrochloride Injection on the Lung Compliance in the Laparoscopic Surgery

WANG Yan-hui
Department of Anesthesia,Jiading District Anting Hospital,Shanghai,201805 China

ObjectiveTo discuss the effect of lung protective ventilation strategy and penehyclidine hydrochloride injection on the intraoperative blood gas analysis,chest and lung compliance and respiratory index in the laparoscopic surgery.MethodsConvenient selection 120 cases of patients with laparoscopic cholecystectomy surgery in our hospital from October 2014 to October 2016 were selected and randomly divided into four groups,ASA wasⅠ～Ⅱ,and the anesthesia method was the same,and the group A adopted the routine mechanical ventilation VT:10 mL/kg，f:12 times/min,I：E:1：2,the group B, after the infusion of best PEEP,VT:6 mL/kg，f:16 times/min,I：E 1：2,the group C adopted the intramuscular penehyclidinehydrochloride injection of lmg,and the mechanical ventilation was the same as the group A,and the group D adopted the intramuscular penehyclidine hydrochloride injection of lmg,the ventilation model was the same as the group B,and the BP, ECG,SpO2,PetCO2BIS,NMT values were tested by the Multifu nctional monitor,and the Vt,Pax,Plateau and PEEP were monitored by the anesthesia apparatus,and the data were recorded in 5 min before pneumoperitoneum(T0）,immediately after pneumoperitoneum(T1),in 15 min after pneumoperitoneum(T2）,in 30 min after pneumoperitoneum(T3）,in 45 min after pneumoperitoneum(T4）and in 15 min after pneumoperitoneum(T5）,and the Cs,Cd,RI were calculated by the Tobin and the blood gas indexes pH value,PaO2and PaCO2were measured by the i-sat blood gas analyser after extracting the 2 mL arterial blood at various time points.ResultsThe cs and cd at various time points of the four groups decreased compared with that at T0（P＜0.05）,and the decrease of the group A at T4 was the most obvious[Cs：（41.74±9.35）vs（55.72±8.76）；Cd：（30.52±5.86）vs（47.72±8.35）（P＜0.01）],and the difference in the RI at various time points was not statistically significant（P＞0.05）,and the differences in the increase of cs and cd between the group B and group C at T2～T5 were statistically significant（P＜0.05）,and the increase in the group D was the most obvious,[T4:cs （51.66±7.69）vs （41.74±9.35）；cd（36.71±6.39）vs（30.52±5.86）（P＜0．01）],and the difference in the RI between the group B and group C was not statistically significant（P＞0.05,and the RI slight decreased at T2-T5 in the group D （P＜0.05）,and the blood gas analysisResultsshowed that the pH values of the four groups at T2～T5 decreased compared with that at T0 and the PCO2increased（P＜0.05）,and the decrease at T4 in the group B was the most obvious[pH value:（7.28±0.06）vs（7.39±0.04），PCO2：（53.25± 3.60）mmHg vs（38.12±4.80）mmHg（P＜0．01）],and the difference in the PO2was not statistically significant（P＞0.05）,and the pH increased at T2～T5 in the group C compared with that in the group A,and the decrease of PCO2was statistically significant[pH values at T4（7.31±0.07 vs（7.30±0.08）,PCO2：（45.66±4.55）mmHg vs（46.71±3.16）mmHg（P＜0．05）],and the pH of the group B and group D decreased at T2～T5 and PCO2increased（P＜0.05）,and the difference in the PO2was not statistically significant（P＞0.05）.ConclusionThe lung protective ventilation strategy and penehyclidine hydrochloride injection in the laparoscopic surgery can enhance the lung compliance and give paly to the mechanical ventilation function to a largest degree,and it is suitable for clinic.

Lung Protectire Ventilation Strategy；Penehyclidine hydrodhloride injection；Lung compliance Blood gas analysis；Gallbladder surgery；Laparoscopic surgery

R614

A

1674-0742（2017）06（c）－0008-05

10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.18.008

2017-03-21）

201805上海市嘉定区卫计委资助课题。

王艳辉（1969-），女，河南南阳人，本科，副主任医师，研究方向：临床麻醉。