视网膜中央静脉阻塞的危险因素研究

樊利敏　杨波　计青　李乃洋

[摘要]目的 探討视网膜中央静脉阻塞的危险因素。方法 回顾性分析2013年1月～2016年12月本院的258例门诊及住院患者的临床资料，其中视网膜中央静脉阻塞组132例（研究组），非视网膜中央静脉阻塞患者126例（对照组）。比较两组的血糖、血脂四项（TG、TC、HDL-C，LDL-C）、血小板计数、血纤维蛋白原、血D-二聚体水平。结果 单因素分析显示，两组的高血压、糖尿病、吸烟者占比及D-二聚体水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）。校正年龄、吸烟等因素后，Logistic逐步回归分析显示高血压、糖尿病史及D-二聚体水平是视网膜中央静脉阻塞的独立危险因素（D-二聚体：OR=1.31，95%CI：1.028～1.894，P=0.041；高血压病史：OR=1.24，95%CI：1.094～1.672，P=0.039；糖尿病史：OR=1.37，95%CI：1.128～1.933，P=0.046）。缺血型与非缺血型视网膜中央静脉阻塞患者的D-二聚体水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 D-二聚体增高、高血压及糖尿病是视网膜中央静脉阻塞发生的独立危险因素，可作为视网膜中央静脉阻塞预测的指标。D-二聚体水平增高可能与缺血型视网膜中央静脉阻塞相关。

[关键词]视网膜中央静脉阻塞；D-二聚体；危险因素

[中图分类号] R774.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）07（a）-0007-04

Risk factors study of central retinal vein occlusion

FAN Li-min1 YANG Bo1 JI Qing1 LI Nai-yang2

1.Department of Ophthalmology，Shenzhen Shajing Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangdong Province，Shenzhen 518104，China；2.Department of Ophthalmology，Zhongshan Hospital Affiliated to Sun Yat-sen University，Guangdong Province，Zhongshan 528403，China

[Abstract]Objective To investigate the risk factors of central retinal vein occlusion.Methods The clinical data of 258 cases of outpatients and inpatients in our hospital from January 2013 to December 2016 were retrospectively analyzed in this study.Among them，there were 132 cases of central retinal vein occlusion （the study group），and 126 cases was non central retinal vein occlusion （the control group）.The level of blood glucose，blood lipid （triglyceride，cholesterol，high density lipoprotein，low density lipoprotein），platelet count，fibrinogen and blood D-dimer in the two groups was compared.Results Univariate analysis showed that there was significant difference in the level of hypertension，diabetes，smoking and D-dimer between the two groups （P<0.05）.After adjusting for age，smoking and other factors，Logistic regression analysis showed that the hypertension，diabetes and D-dimer levels were independent risk factors for central retinal vein occlusion （D-dimer：OR=1.31，95%CI：1.028-1.894，P=0.041；hypertension：OR=1.24，95%CI：1.094-1.672，P=0.039；diabetes：OR=1.37， 95%CI：1.128-1.933，P=0.046）.The level of D-dimer was significantly different between ischemic and non-ischemic central retinal vein occlusion （P<0.05）.Conclusion The increase of D-dimer，hypertension and diabetes are independent risks factor for central retinal vein occlusion.D-dimer，hypertension and diabetes may be the predictor of central retinal vein occlusion.The level of D-dimer may be related to ischemic central retinal vein occlusion.

[Key words]Central retinal vein occlusion；D-dimer；Risk factor

视网膜静脉阻塞远比视网膜中央动脉阻塞常见，中心视力可突然或于数日内显著下降，并且很难恢复，严重影响患者的生活质量[1]。其病因比较复杂，目前尚未完全明确。研究显示，视网膜静脉阻塞与动脉硬化、高血压、糖尿病、高凝状态、血液黏稠度和血流动力学异常等有密切关系[2]，而D-二聚体是人体高凝状态及血栓形成的重要标志物[3]。本研究旨在探讨视网膜中央静脉阻塞与D-二聚体的相关性，为早期视网膜中央静脉阻塞的预防和治疗提供临床依据。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2013年1月～2016年12月本院的258例门诊及住院患者，根据病情的不同分为两组，研究组为视网膜中央静脉阻塞患者，共132例；观察组为126例非视网膜中央静脉阻塞的白内障、翼状卤肉、视网膜脱离及眼外伤患者。所有患者均签署知情同意书，均排除深静脉血栓，感染，心、脑血管性疾病，恶性肿瘤，肺栓塞等可影响血浆D-二聚体的患者。

1.2研究方法

每位患者均进行眼底镜检查及眼底荧光造影（FFA）检查，收集其临床资料（年龄、性别、高血压病史、糖尿病史、吸烟史、饮酒史及BMI等）。视网膜中央静脉阻塞的诊断标准：通过眼底检查发现视网膜血液淤滞、静脉迂曲扩张、视网膜出血和水肿；对照组为同期门诊及住院部就诊的排除白内障或翼状胬肉患者，排除眼底疾患及视网膜血管性疾病。根据眼底情况将视网膜中央静脉阻塞患者分成缺血型及非缺血型，非缺血型视力轻中度下降，眼底视网膜出血和水肿较轻，FFA无或少无灌注区，视野周边正常，中心有或无相对暗点，无眼新生血管形成。缺血型视力明显下降，多低于0.1；眼底视网膜大量融合性出血、视盘和视网膜重度水肿，棉絮斑；FFA大面积无灌注区；视野周边异常，常有中心暗点；有眼新生血管形成。

1.3观察指标

抽取每位患者空腹静脉血5 ml，检查血糖、血脂四项[三酰甘油（TG）、胆固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）]、血小板计数、纤维蛋白原、D-二聚体，以上检测指标由我院临床检验中心统一检测。其中全血2 ml注入内含3.8%枸橼酸钠的专用真空采血管中，离心分离血浆后，应用免疫比浊法通过全自动凝血分析仪检测D-二聚体水平。

1.4统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用χ2检验，两组间比较使用两独立样本的t检验，多因素比较采用非条件Logistic逐步回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组临床基线资料的比较

两组的年龄、性别、BMI指数、LDL-C、TC、TG、HDL-C、饮酒、血小板计数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组的高血压、糖尿病、吸烟及D-二聚体比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2多因素Logistic回归分析

将视网膜中央静脉阻塞作为因变量，年龄、性别（男赋值1，女赋值0）、吸烟（有赋值1，无赋值0）、BMI、TC、TG、LDL-C、糖尿病（有赋值1，无赋值0）、高血压（有赋值1，无赋值0）和D-二聚体作为自变量，进行多因素非条件Logistic回归分析。在校正年龄、高血压（有赋值1，无赋值0）、糖尿病（有赋值1，无赋值0）、吸烟（有赋值1，无赋值0）等因素后，Logistic逐步回归分析显示，高血压、糖尿病、D-二聚体与视网膜中央静脉阻塞明显相关（表2）。D-二聚体水平增高为视网膜中央静脉阻塞的独立危险因素（OR=1.31，95%CI：1.028～1.894，P=0.041）。

2.3 D-二聚体水平与视网膜中央静脉阻塞分型的相关性分析

根据视网膜中央静脉阻塞FFA眼底表现分成缺血型及非缺血型，缺血型及非缺血型视网膜中央静脉阻塞患者的D-二聚体水平分别为（0.68±0.13）、（0.41±0.08）mg/L。两者的D-二聚体水平比较，差异有统计学意义（P=0.041）。

3讨论

视网膜静脉阻塞是临床常见的眼底病，目前是仅次于糖尿病视网膜病变的第二大致盲性视网膜血管病，主要症状为无痛性视力急剧下降，严重降低患者的生活质量，目前尚无有效治疗方法[4]。根据阻塞部位的不同，本病可分为视网膜中央静脉阻塞、视网膜分支静脉阻塞以及视网膜黄斑分支静脉阻塞，其中视网膜中央静脉阻塞症状及临床进展最严重[5]。关于视网膜静脉阻塞的发病机制目前仍未完全明确，既往研究显示，视网膜静脉阻塞发生部位主要在组织致密的穿越筛板处及动静脉骑跨处，血管容易压迫狭窄，导致血流缓慢，狭窄处血管壁压力增大，随着时间推移，血管内皮受损，进而出现视网膜静脉血管内血栓形成及静脉阻塞，静脉血液回流障碍，静脉内压力升高，视网膜血循环紊乱，动静脉被结缔组织性鞘膜所包绕，静脉管腔发生狭窄后缺乏弹性，收缩功能下降。病变早期出现静脉迂曲扩张、视网膜内出血或水肿等，晚期并发症包括黄斑囊样水肿、眼前段及后段新生血管形成，进行性毛细血管阻塞，导致不可逆性视力急剧下降[6]。多项研究显示，视网膜静脉阻塞的发病机制与综合性因素相关，主要病因包括各种原因导致的血管内高凝状态、血流减少淤滞以及眼局部受压等多因素，中老年患者主要与动脉粥样硬化的诸多危险因素如高血压、糖尿病、长期吸烟、酗酒、肥胖等密切相关[7-8]。

随着人口老年化的加剧及饮食结构的转变，血管阻塞性疾病发病率越来越高，心血管、脑血管及视网膜血管是主要的受累靶点器官、因此，了解视网膜中央静脉阻塞的主要原因，研究其主要的預测危险因素，对视网膜静脉阻塞的早期针对性干预处理有着极其重要的临床意义。一旦视网膜中央静脉阻塞患者出现明显视力下降，治疗效果会很差，因此，针对这些高危因素进行早期诊断、早期治疗网膜静脉阻塞对阻止视力的损害尤为重要。既往研究已显示，血栓形成倾向及高凝状态是其发病的重要危险因素[9-10]，D-二聚体是高凝状态及血栓形成的重要指标，而D-二聚体与视网膜静脉阻塞发病之间的关系目前尚未研究。

本研究結果显示，高血压、糖尿病是视网膜中央静脉阻塞的独立危险因素。既往也有研究显示，视网膜静脉阻塞发病的危险因素有高血压、糖尿病、高脂血症和开角型青光眼等[11]。

长期高血压、高血糖可损害血管内皮细胞，使血管炎性介质释放增加，血管通透性增加，血管壁弹性下降，导致血管动脉粥样硬化。高血压、高血糖可导致血管管壁增厚、血管内斑块形成、管腔狭窄或闭塞、动脉及静脉血容量均减少，继而导致视网膜静脉堵塞。Hayreh等[12]的研究认为，血糖升高是视网膜静脉阻塞发生的重要原因，并且还显示，在糖尿病患者中，以缺血型的视网膜中央静脉阻塞更常见；而在高血压所导致的视网膜静脉阻塞中，则以视网膜分支静脉阻塞为主。Sivalingam等[13]的研究显示，糖尿病患者同时合并缺血性阻塞性眼病的比例为18%，明显高于无糖尿病阻塞性眼病患者的6%。

本研究结果显示，D-二聚体是视网膜中央静脉阻塞的独立危险因素，且与缺血型视网膜中央静脉阻塞相关，间接反映D-二聚体与视网膜中央静脉阻塞严重程度的相关性。既往研究显示，视网膜中央静脉阻塞患者可伴有高凝状态、血小板聚集功能增高及血液黏稠度增加，由于静脉血流本身缓慢，一旦伴有静脉狭窄及静脉回流障碍，血栓更易在狭窄及血流缓慢处聚集，血管壁受损，血栓淤积及回流障碍可导致纤维蛋白溶解功能局部亢进[14]。D-二聚体是一种纤维蛋白原降解产物，是血液纤维蛋白在凝血活化因子ⅩⅢ作用下，再经纤溶酶水解所产生的特异性衍生物[15]。血管壁及血管内皮一旦受到损伤，如血栓形成、血管闭塞、血管壁炎性介质增加，可使体内的纤溶酶激活因子增加，纤溶酶原转变为纤溶酶，继而将纤维蛋白水解为纤维蛋白降解产物，并造成血循环中交联纤维蛋白降解产物D-二聚体增加[16]。D-二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能，主要在血栓性疾病、高凝状态等病理状态下增加，是继发性纤维蛋白溶解特有的标志物，因此，D-二聚体水平增加往往显示体内继发性纤溶活性增强，可作为体内血栓形成及高凝状态的标志之一。

D-二聚体水平既反映了已有的血栓形成，同时反映了体内增强的纤溶活性。血浆D-二聚体水平增高提示人体内存在继发性纤溶过程，首先产生凝血酶，继而出现纤溶系统活化。血栓形成及高凝状态是视网膜静脉阻塞的重要病理基础，人体纤溶系统对保持血管壁的正常通透性、维持血液的流动状态和组织修复起着重要作用。作为促血栓形成的D-二聚体可以进一步损伤血管壁，促使内皮细胞产生更多的凝血物质、抑制抗凝成分、破坏完整的血管内膜通透性、促进动脉粥样硬化及血管狭窄或闭塞，并产生恶性循环，降低纤溶作用，进一步加快凝血及血栓形成，造成视网膜中央静脉阻塞[17]。

本研究虽然显示了D-二聚体在视网膜中央静脉阻塞中的重要预测作用，但仍有以下不足之处。本研究为横断面病例对照研究，只检测了单一时间点的D-二聚体水平，如能检测治疗前后D-二聚体水平的变化，则更能说明D-二聚体与视网膜中央静脉阻塞的密切关系。在不伴有其他外周血栓疾病如深静脉血栓等情况下，视网膜中央静脉阻塞D-二聚体水平不会明显高于正常水平，即使证明了D-二聚体增高可预测在视网膜中央静脉阻塞的发生、发展及其严重程度，但是究竟何种D-二聚体定量水平能较好地预测视网膜中央静脉阻塞，需要下一步临床及统计学研究。

综上所述，本研究认为除了高血压、糖尿病等危险因素之外，D-二聚体也是视网膜中央静脉阻塞的独立危险因素，而且D-二聚体水平增高可能与缺血型视网膜中央静脉阻塞相关，这为视网膜中央静脉阻塞的预测及治疗提供了一定的临床依据及指导作用。

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（收稿日期：2017-05-18 本文編辑：祁海文）