手术结合中医三期辨证治疗踝关节Maisonneuve骨折的临床观察

李克锋++杨景帆 +陈建琨++杨庆雄++谢忠文

摘要：目的探讨踝关节Maisonneuve骨折的治疗策略。方法通过对31例踝关节Maisonneuve骨折采取手术结合中医三期辨证治疗，分析此种方法的治疗效果。结果根据AOFAS评分系统进行功能评定，优良率901%。结论对于踝关节Maisonneuve骨折的治疗，解剖复位腓骨上段及后踝骨折，纠正外踝的旋转，恢复下胫腓联合的良好对合是治疗此类骨折的关键。

关键词：手术；三期辨证；踝关节Maisonneuve骨折

中图分类号：R2741文献标志码：B文章编号：1007-2349（2017）08-0049-03[KG0.1mm。]

踝关节Maisonneuve骨折，因踝关节旋前外旋暴力扭伤所致，常因失治或误治，造成踝关节的内侧间隙或下胫腓联合间隙增宽，距骨向外侧移位，继发踝关节的骨性关节炎。笔者自2012年3月-2017年3月，对31例踝关节Maisonneuve骨折采取手术结合中医三期辨证治疗，取得了良好的复位效果及康复结果，现报道如下。

1资料与方法

11一般资料本组31例，男27例，女4例，年龄21～45岁，平均304岁；就诊时间6 h～3 d，平均13 h。根据Lauge-Hansen分型，均属于旋前外旋型。此组病例采取手术结合中医三期辩证治疗。

12术前准备术前常规行踝关节正侧位、胫腓骨全段正侧位及踝关节CT扫描+三维重建，明确内后踝骨折、下胫腓联合中胫腓骨的移位情况，进行术前设计及指导术中复位。

13手术方式麻醉选择全麻或硬膜外麻醉。手术体位选择仰卧位，患侧臀后垫高，术中首先切开复位固定腓骨上段骨折，注意保护腓总神经，内固定选择1/3管型钢板螺钉；其次踝关节外后侧切开复位固定后踝骨折，术中注意保护腓肠神经，内固定选择空心钉；再次，去除臀后垫子，踝关节内侧切开复位固定内踝骨折，注意保护大隐静脉，内固定选择空心钉；[HJ2.7mm]最后在踝关节外后侧切口内向前游离皮瓣，暴露下胫腓联合，垂直外踝钻入1枚25 cm直径的克氏针，握克氏针内旋外踝，点式大巾钳复位固定下胫腓联合，踝关节背伸约10°，于踝关节上方2cm～3 cm处（最好选在下胫腓联合切迹的上缘）用2枚全螺纹皮质骨螺钉平行于胫距关节面垂直于下胫腓联合自外后向前内倾斜25°～30°贯穿3层皮质固定。

14手术评估术毕在手术室立即透视踝穴位片及正侧位片，来评估骨折的对位对线、下胫腓联合的复位及内固定情况。具体表现为踝关节正位片及踝穴位片：（1）踝关节内、外及水平面间隙平行，间距相等；（2）踝关节的Shenton线连续、完整；（3）下胫腓重叠影在踝关节正位片≧6 mm，下胫腓间隙≤4 mm；（4）骨折复位良好、内固定长度及位置適合。踝关节侧位片：（1）踝关节前后间隙等宽；（2）骨折复位良好、内固定长度及位置适合；（3）腓骨位于胫骨影像的后1/3。术后下胫腓联合已良好复位的CT扫描表现：下胫腓联合间隙≤4 mm，前后间隙适合，腓骨相对于胫骨切迹没有明显的前后移位[1]。

15固定方法根据个体化，术前测量健侧踝关节的最大背伸角度，患肢术后也采用此背伸角度予后托加“U”型石膏固定2～3周（每周更换1次石膏），每次换药时被动背伸及跖屈踝关节，2～3周后拆除石膏，行踝关节主被动背伸及跖屈功能锻炼，术后约10周左右取出固定下胫腓联合螺钉后，再行负重锻炼。

16中医治疗术后根据中医三期辨证的治疗原则对骨折进行辩证施治。早期为术后2周以内，中期为2-4周，后期为4周以上，早期应用本院院内制剂（泽兰合剂：滇药制字（Z）20082298A号）活血化瘀，消肿止痛；中期应用本院院内制剂（益气续骨合剂：滇药制字（Z）20082314A号）及骨科外洗方补益气血，续骨疗筋；后期应用本院院内制剂中药封包补益肝肾，强筋壮骨。

2结果

本组病例31例，其中3例合并腓总神经麻痹，经营养神经等治疗3-5个月后症状完全缓解；下胫腓联合固定螺钉断裂1例；术后随访8～49个月，平均234个月，根据AOFAS评分系统进行功能评定，优良率901%。

3讨论

踝关节Maisonneuve骨折，因踝关节旋前外旋暴力扭伤所致，下胫腓联合韧带及骨间膜损伤较重，踝关节极度不稳定，在我们以往的观念中，很少复位固定腓骨上段骨折，更多的重点放在了踝关节骨折的复位固定，我们发现，即便内后踝骨折取得了解剖复位，但由于腓骨长度未恢复，旋转未纠正，术中常遗留踝关节内侧间隙增宽，下胫腓联合对合不良。或在下胫腓联合固定螺钉取出后又出现了下胫腓联合及踝关节内侧间隙继续增宽。

31关于下胫腓联合韧带损伤的诊断此类损伤暴力较大，多发生在青壮年患者，下胫腓联合的损伤较重，分离较为明显，诊断不会有太多问题，但往往容易忽略的是腓骨上段骨折，究其原因是对损伤机制了解不够。合并腓骨上段骨折的踝关节损伤，因旋前外旋暴力所致，引起常说的Maisonneuve骨折，应详细体检，加摄胫腓骨全段正侧位X光片，可以明确诊断。此类损伤，下胫腓联合分离常较明显，通过普通的X光片，常可以明确诊断。但CT平扫，依然是关键的术前检查，在胫骨远端关节面近端约10 mm的平扫层面中，来测量下胫腓联合间隙（胫骨腓切迹最深点到临近腓骨皮质之间的垂直距离）、下胫腓联合前间隙（胫骨前结节顶点到临近腓骨皮质之间的垂直距离）及下胫腓联合后间隙（胫骨后结节顶点到临近腓骨皮质之间的垂直距离），来明确胫腓骨的相对关系是否适合。正常情况下，下胫腓联合间隙≤4 mm，腓骨相对于胫骨没有明显的前后移位，否则应视为下胫腓联合损伤。

32关于踝关节Maisonneuve骨折的术前评估踝关节Maisonneuve骨折，下胫腓联合韧带及骨间膜损伤较重。Muller等[3]认为对于踝关节损伤并腓骨上段骨折，骨间膜断裂至腓骨骨折水平，下胫腓联合完全分离。杨胜松等[4]通过对12例急诊收治的踝关节损伤患者术前进行MRI检查发现，12例均存在骨间膜部分断裂，断裂范围从胫距关节面最高点到其以上的32～112 mm，平均79 mm，但与腓骨骨折线并不完全相符。Farhadi[5]通过临床试验，发现内踝及三角韧带损伤很少使踝关节产生外翻移位与不稳，而腓骨则产生明显的旋转及外翻不稳，并随着应力加大，这种不稳现象进行性加重，甚至踝关节继发骨性关节炎，从而证明了腓骨完整性对踝关节的重要作用。刘勇[6]亦报告腓骨短缩对胫距关节生物力学接触特性的影响。谢新敏等[7]认为有移位的腓骨中上段骨折应解剖复位并进行有效内固定，恢复踝关节稳定性。

对于此类损伤，由于腓骨上段骨折，骨间膜损伤明显，下胫腓联合分离，致使踝关节的稳定性受到了严重破坏。治疗的关键是恢复腓骨的长度及纠正旋转，以利于下胫腓联合的复位固定及踝关节的稳定。

33关于腓骨上段骨折是否需要复位固定目前统一的认识是，有10%～17%的力量通过了腓骨传导至踝关节，对踝关节以上7 cm的腓骨骨折不需要复位固定，但前提条件应是下胫腓联合韧带及骨间膜保持完整。但在此类的踝关节损伤中，下胫腓联合韧带及骨间膜损伤均较重，踝关节的外侧稳定性受到了严重的破坏，腓骨往往出现短缩及旋转，若不加予解剖复位固定，常影响下胫腓联合的复位固定或复位后的稳定性，出现因下胫腓联合复位后对合不适合，下胫腓联合韧带及骨间膜张力异常，遗留踝关节内侧间隙增宽或下胫腓螺钉取出后出现下胫腓联合间隙再次增宽，踝关节不稳及骨性关节炎。下胫腓联合是由胫骨及腓骨组成的半环形球窝的适合关节，为微动的弹性关节，顺应性良好。踝关节背伸时，可出现腓骨的上移、外旋、外移；跖屈时，可出现腓骨的下移、内旋及内移。下胫腓联合损伤复位固定后，若出现腓骨相对于胫骨前移，将会影响距骨的旋前，踝关节背伸受限；若出现腓骨相对于胫骨后移，将会影响踝关节的稳定性。

34关于后踝骨折的固定指征下胫腓联合的动态稳定性由下胫腓前韧带、骨间韧带、下胫腓后韧带、下胫腓横韧带及其特殊的骨性结构维持。在踝关节Maisonneuve骨折中，后踝的解剖复位，也是下胫腓联合分离能否解剖复位或复位后能否稳定的关键。以往对踝关节后踝骨折复位固定的指征，往往是骨折超过踝关节矢状面的25%需要复位固定，并且后踝骨折多随外踝骨折的复位而随之复位，但在此类损伤中，上段腓骨骨折复位固定后，后踝骨折却很难随之复位。后踝的未复位，将直接影响下胫腓联合的复位或复位后下胫腓联合的稳定性或下胫腓联合复位后，后踝骨折移位加大。所以我们认为，对于此类损伤中的后踝骨折，均需要复位固定。

综上所述，对于踝关节Maisonneuve骨折，腓骨因下胫腓联合韧带及骨间膜严重损伤和腓骨上段骨折后，形成“漂浮腓骨”，踝关节外侧的稳定性受到了严重破坏。所以，对于此种类型的踝关节损伤，对腓骨上段骨折的解剖复位固定是治疗的关键。只有恢复了腓骨的长度，让腓骨不再漂浮，在下胫腓联合分离的复位中，纠正腓骨的旋转才有基础，也才能使下胫腓联合良好复位，恢复其适合性、顺应性及踝关节的解剖结构。[KG0]

参考文献：

[1]李克锋，郭英，吴继昆CT扫描在下胫腓联合损伤手术治疗中的应用价值[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，10：28-30

[2][JP3]李克锋，吴继昆，郭英背伸位石膏固定對踝关节骨折术后背伸功能恢复的初步探讨[J].云南中医中药杂志杂志，2013，34（9）：25-27[JP]

[3]Muller ME，Allgower M，Schneider R，et alManual of internal fixation，[J].3rdBerlinSpringer，1991，（2）610

[4]杨胜松，王满宜，荣国威，等MRI诊断Maisonneuve骨折骨间膜断裂范围的研究[J].中华放射学杂志，2000，（6）：389-392

[5]Farhadi J，Valderrabano V，Kunz C，et alFree fibula donor-site morbidity：clinical and biomechanical analysis[J].Ann Plast Surg，2007，（58）：405-410

[6]刘勇，彭阿钦，焦建宝，等腓骨短缩对胫距关节生物力学接触特性的影响[J].中国矫形外科杂志，2007，（1）：134-136

[7]谢新敏，李来峰，赵学春，等腓骨中上段骨折对踝关节生物力学影响的临床研究[J].中国矫形外科杂志，2009，（7）：1081-1083