改良掌背动脉逆行岛状皮瓣修复手指软组织缺损

覃肖欢

（扶绥县人民医院 骨科，广西 崇左 532100）

手部皮肤缺损伴骨外露或骨、肌腱缺损临床较常见，治疗目的是尽可能保留手指的长度和外形，因此需选择一种供区破坏小且受区外形、功能满意的皮瓣或复合组织瓣进行修复[1,2]。目前临床多选用指动脉逆行及顺行岛状皮瓣和掌背动脉逆行岛状皮瓣修复。2013年3月-2016年3月，我院收治20例（20指）手指软组织缺损患者，采用改良掌背动脉逆行岛状皮瓣修复并观察疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2013年3月-2016年3月我院收治的手指软组织缺损患者20例（20指），所有患者缺损平面均位于近侧指间关节以远，均知情同意。其中，男 14例（14指），女 6例（6指），年龄 13～68岁，平均（44.3±10.2）岁；缺损范围 1.0 cm×0.7 cm～3.2 cm×2.5 cm，平均 2.1 cm×1.6 cm；受伤至手术时间1.5 h～15 d，平均（7.5±10.0）d。左手8例（8指），右手12例（12指）。损伤指别：食指4指，中指10指，环指4指，小指2指。损伤部位：指背侧4指，指掌侧10指，指端6指。

1.2 手术方法

图1 术前创面

图2 皮瓣修复

图3 术后3个月

患者取仰卧位，于臂丛神经阻滞麻醉，不驱血气压止血带下手术。皮瓣设计：将皮瓣轮廓在手背掌骨基底水平相应掌骨间隙画出，在掌骨长轴方向设计皮瓣长蒂，将轴线设定为相应掌背动脉，“锯齿”样切开血管蒂皮肤，在指蹼游离缘近侧15.0 mm掌侧设计血管蒂旋转点，血管蒂直径9.2～12.9 mm，平均11.0 mm。最后将皮下隧道切开，切取皮瓣后解剖相应掌背动脉，结扎近端，将其切断，锐性切取皮瓣，对皮瓣和掌背动脉的连续性进行有效的保持，同时促进其回流的增加。在切取至掌骨头时，可见掌侧穿支，数量为1～2支。将皮下隧道切开，对隧道两侧3.0 mm皮缘进行游离，皮瓣旋转180°向受区移位对创面进行修复，接合皮瓣近端携带的创面指固有神经残端和指背神经残端。切取皮瓣范围1.2cm×1.0cm～3.5cm×2.8cm，直接拉拢间断缝合供区。

2 结果

本组20例术后均获随访，随访时间5～18个月。18例皮瓣均Ⅰ期成活，2例皮瓣术后出现暗紫，皮瓣表皮下出现水疱，经换药拆线引流后Ⅱ期成活。皮瓣质地柔软，外观饱满，两点辨别觉为（7.9±2.2）mm，无触痛、瘢痕挛缩等并发症。手功能按手指总主动活动度（TAM）法评定[3]：优4指，良14指，差2指，优良率 90%（图 1-3）。

3 讨论

3.1 解剖学基础

第2-4掌背动脉由腕背动脉网发出，位置表浅，走行恒定，行于相应背侧骨间肌浅面，至掌骨头平面分为3条主要分支，即2支指背动脉和1支指蹼交通支[4,5]。指蹼处掌背动脉的吻合支称为指蹼动脉，距指蹼游离缘约12.5 mm，体表投影于掌骨头连线中点至指蹼游离缘中远1/3处，血管外径约0.8 mm，长8.9～13.1 mm，在手背主要与掌背动脉吻合，掌侧主要与指掌侧总动脉或指固有动脉吻合[6,7]。此为改良掌背动脉逆行岛状皮瓣的解剖学基础。传统掌背动脉逆行岛状皮瓣的旋转点位于掌骨头水平，距指蹼游离缘近侧15.0 mm处，其转移范围受限，仅能达到指掌侧近节[8,9]。我们设计的以掌背动脉及指蹼动脉为血管蒂的改良掌背动脉逆行岛状皮瓣，其血供途径与传统皮瓣相同，即指掌侧动脉→指蹼动脉→掌背动脉→掌背动脉皮支。我们在设计时，将皮瓣的旋转点由传统皮瓣的指蹼游离缘近侧15.0 mm背侧移至掌侧，本组术中测量指蹼动脉长9.2～12.9 mm，平均11.0 mm，较传统皮瓣延长了10.0 mm，从而扩大了掌背动脉逆行岛状皮瓣的旋转弧度，为修复难度大的手指中末节皮肤缺损提供了一个有效的新方法[10]。

3.2 本术式优缺点

优点：⑴手背可供利用皮肤面积大，皮瓣厚度、质地与色泽符合手指创面的修复要求。⑵延长了血管蒂长度，从而增加了皮瓣的移位范围，可达末节指端，扩大了应用范围和适应证。⑶掌背动脉位置表浅，走行恒定，且有2条伴行静脉，逆行切取皮瓣后其血液回流仍较好，皮瓣成活率高。⑷改良皮瓣属穿支皮瓣，不破坏手指主干血管，皮瓣切取不影响手指的血循环。⑸皮瓣内含有指背皮神经，可与受区神经接合，以形成带感觉神经的岛状皮瓣。⑹供区损伤小，可直接拉拢缝合，无需植皮，手术时间缩短。其缺点是手背遗留较大面积线性瘢痕，影响美观。同时，要求术者具备手外科基础。改良掌背动脉逆行岛状皮瓣适用于修复示、中、环、小指近侧指间关节以远的皮肤软组织缺损；亦可切取带肌腱或骨的复合组织瓣，应用于手指皮肤软组织缺损伴骨、肌腱缺损的修复重建。

3.3 手术注意事项

⑴皮瓣设计时，其轴线应在掌背动脉投影轴线上，近端可切取至腕背横纹；皮瓣设计面积应大于创面20%，以防止皮瓣缝合后因张力过大影响血运。⑵皮瓣切取时血管蒂部携带3.0 mm皮下筋膜组织，以避免掌背动脉血管痉挛，并有利于皮瓣的静脉回流；保留腱周组织完整，利于术后肌腱滑动；切开血管蒂隧道时向两侧游离皮缘3.0 mm，防止缝合后因张力过大影响血运。⑶掌背动脉及指蹼动脉虽走行恒定，但仍有变异缺如者，尤其第4掌背动脉缺如率为2%，术前可应用彩色超声多普勒血流探测仪探查确定掌背动脉及指蹼动脉的存在。⑷皮瓣宽度＜2.5 cm时，手背供区创面常可直接缝合，若直接缝合困难，可于腕横纹处切取全厚皮片游离移植修复创面。

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