踝足矫形器对痉挛型脑瘫患儿胫前后肌群疲劳度影响研究

李亚娟， 贾东奇， 金 伟， 李曦光， 徐 蓉

1.南京市儿童福利院，江苏 南京 210000；2.南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 南京 210000

·临床报道·

踝足矫形器对痉挛型脑瘫患儿胫前后肌群疲劳度影响研究

李亚娟1， 贾东奇2， 金 伟2， 李曦光2， 徐 蓉2

1.南京市儿童福利院，江苏 南京 210000；2.南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 南京 210000

目的 探讨踝足矫形器对痉挛型脑瘫患儿胫前后肌群疲劳度的影响。方法 选取2016年11月至2017年5月在南京市儿童福利院与南京大学医学院附属鼓楼医院进行康复治疗的痉挛型脑瘫患儿10例，通过临床痉挛指数将所有患儿分为轻度、中度与重度痉挛。记录并比较患儿佩戴踝足矫形器前后10 m自由步行时双侧胫前后肌群的肌电参数(中位频率与平均肌电值)。结果 6例轻中度痉挛患儿(临床痉挛指数≤12分)佩戴踝足矫形器后，肌电参数表现为中位频率降低、平均肌电值升高；而4例重度痉挛患儿(临床痉挛指数≥13分)则相反，肌电参数表现为中位频率升高、平均肌电值降低。佩戴踝足矫形器前后比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 踝足矫形器可减轻轻中度痉挛型脑瘫患儿的胫前后肌群疲劳度，但对于重度痉挛患儿的效用相反。

踝足矫形器； 痉挛型脑瘫； 中位频率； 平均肌电值； 表面肌电图

Ankle foot orthotics； Spastic cerebral palsy； Median frequency； Mean EMG； Surface electromyography

痉挛型脑瘫是脑性瘫痪中最常见的类型[1]。痉挛型脑瘫患儿受损脑部所支配的肌肉紧张性增高，主要体现在髋的内收肌群、股四头肌、小腿三头肌等[2]。如何科学地评价痉挛型脑瘫患儿的步态，进而更有效地指导患儿的康复治疗，最大限度地纠正“划圈步态”，促进其步行功能的改善，已成为康复医学面临的重要课题。其中，最快速、直接、有效控制足下垂的方法就是给患儿佩戴踝足矫形器[3-4]。踝足矫形器制作简单、使用方便、价格便宜，已被证实在改善偏瘫足下垂患儿的步行速度方面作用明显[5-6]。但踝足矫形器的应用会限制踝关节的活动范围，其对下肢肌肉的疲劳度是否有影响尚无定论。表面肌电图有助于判断矫形器是否能够改善肌肉活动：在完成一定的功能活动中，矫形器使积分肌电降低，或使肌电活动更加集中与规律，说明肌肉活动的效率增加，矫形器起到了辅助作用；反之则不然[7-8]。因此，表面肌电图可用于踝足矫形器的疗效评价。本研究通过比较患儿佩戴踝足矫形器前后10 m自由步行时双侧胫前后肌群的表面肌电图肌电参数(中位频率与平均肌电值)，探讨踝足矫形器对痉挛型脑瘫患儿胫前后肌群疲劳度的影响。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年11月至2017年5月在南京市儿童福利院与南京大学医学院附属鼓楼医院进行康复治疗的痉挛型脑瘫患儿10例，年龄3～7岁，在旁人监护下均可独立(或使用辅具)步行>20 m[9]。患儿受试前24 h内未作剧烈运动，以排除过度运动残余疲劳的影响。本研究经医院伦理委员会批准，所有患儿及其家属均知情同意并签署同意书。

1.2 仪器 表面肌电图测试仪[Myomonitor®Ⅲ EMG(SP-M 066/1045)，美国Delsys公司]；电极(一次性银/氯化银表面电极，上海申风医疗公司)；人体信号皮肤处理剂(日本光电工业株式会社)；硬踝塑料踝足矫形器(德国奥托博克公司)。

1.3 研究方法 首先，通过临床痉挛指数将所有患儿分为轻度、中度与重度痉挛(0～9分为轻度，10～12分为中度，13～16分为重度)[10]。然后，要求受试患儿显露双下肢待测肌群部位，室温约25 ℃。电极定位，皮肤准备，刀片脱毛，砂片打磨皮肤表面，酒精棉球局部脱脂，涂抹皮肤处理剂。参考电极位于胫骨骨突明显处[9]，记录电极置于肌肉最丰满处(肌肉围度最大处)稍偏下方，记录电极、参考电极连线方向与待测肌群肌肉纤维的长轴方向平行，两电极中心间距为20 mm。记录4个导联：左胫前肌，左胫后肌(腓肠肌)内侧头，右胫前肌，右腓肠肌内侧头。10例患儿依次进行10 m自由步行表面肌电图测试。让受试患儿以自由步行状态自起点走至终点，测试者同速伴行，记录标准的10 m自由步行的双侧胫前后肌群的肌电参数(中位频率与平均肌电值)[11]。患儿佩戴踝足矫形器后，重复上述操作。

2 结果

10例患儿中，6例轻中度痉挛患儿佩戴踝足矫形器后，肌电参数表现为中位频率降低、平均肌电值升高；而4例重度痉挛患儿则相反，肌电参数表现为中位频率升高、平均肌电值降低。佩戴踝足矫形器前后比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1、2。

表1 轻中度痉挛患儿肌电参数比较

表2 重度痉挛患儿肌电参数比较

3 讨论

踝足矫形器可缩短步行时间，减少步行周期数，加快步速，进而降低步行能耗，提高步行效率。痉挛型脑瘫患儿患侧下肢肌群的表面肌电图表现为胫前后肌同步收缩。患侧胫前肌摆动期的静息状态消失，代之以基本连续的许多小波存在，说明伸肌群的肌电活动过于活跃，不能很好地被抑制，存在下肢伸肌的痉挛[9]。患侧腓肠肌支撑期的波幅较正常减小，收缩时间缩短，说明患侧下肢的支撑活动减弱，腓肠肌的肌力偏低，导致患儿足跟着地与蹬离动作减弱或缺乏；同时，还与患侧足部下垂引起稳定性下降、不能充分持重有关。患侧胫前肌的表面肌电图由于受到患侧腓肠肌肌电活动过度增强与自身肌力降低的影响，使胫前肌的两个肌电活动高峰均不明显。而对于健侧受试肌群而言，由于步速缓慢，健侧腓肠肌摆动期的静息状态也消失，几乎在每个摆动中期，均可见一个小的梭状波存在，这也是健侧腓肠肌主动收缩的反映，说明在健侧摆动期，腓肠肌不必要的活动显著增多。总之，痉挛型脑瘫患儿步态的形成原因主要为患侧腓肠肌过度活跃与下肢拮抗肌群的协同收缩运动失调。因此，痉挛型脑瘫患儿步态的胫前后肌群表面肌电图特征为：患侧腓肠肌与患侧胫前肌的正常拮抗收缩状态减弱或丧失；患侧腓肠肌孤独活跃；患侧胫前肌的肌电活动减弱。

本研究中，6例轻中度痉挛患儿(临床痉挛指数≤12分)佩戴踝足矫形器后，肌电参数表现为中位频率降低、平均肌电值升高。这是运动效率提高的表现。其原因主要为：踝足矫形器可降低胫前肌与腓肠肌的肌电活动，有利于摆动期胫前肌的充分休息，增加摆动的对称性，并在支撑期通过改善踝背屈，增加向前步行的推动力；在步行摆动的后期，踝足矫形器在膝关节伸展时保持了踝关节背屈位置，抑制了胫前肌的过度活动，使患儿的步态更接近正常。而4例重度痉挛患儿(临床痉挛指数≥13分)则相反，肌电参数表现为中位频率升高、平均肌电值降低。其原因主要为：在步行的支撑初期，患儿佩戴踝足矫形器在很大程度上矫正了足下垂，使患侧足跟易于着地，下肢站立时足底得到充分支撑，改善支撑期的稳定性；而在摆动后期，踝足矫形器也可抑制下肢伸肌过度活动与尖足内翻畸形。以上结果表明，对于痉挛较重的患儿，单靠佩戴踝足矫形器难以极好地控制足下垂，需要配合抗痉挛药物与运动治疗，必要时考虑手术矫治。也有报道认为，长期佩戴踝足矫形器会导致胫前肌的肌电活动减弱、发生废用性肌萎缩，其近期疗效显著，但远期疗效存在争议[12-13]。

综上所述，踝足矫形器可减轻轻中度痉挛型脑瘫患儿的胫前后肌群疲劳度，但对于重度痉挛患儿的效用相反。

[1] 宁翠霞,王 红.改良脑瘫患儿视频脑电监护安放电极的方法[J].临床误诊误治,2009,22(12):73.

[2] 陈惠子,程洪斌,滑蓉蓉,等.两种干细胞移植方式对脑瘫患者运动功能改善的疗效比较[J].武警后勤学院学报(医学版),2016,7:527-530.

[3] 梁秋叶,覃花桃,凌赛泳,等.痉挛肌治疗仪结合家庭康复治疗痉挛型脑瘫儿童的疗效观察[J].右江医学,2017,45(2):160-163.

[4] 贾明杰.针灸联合康复训练治疗痉挛型小儿脑瘫的临床分析[J].医学理论与实践,2017,30(2):208-209.

[5] 李 伟,吴燕丹.踝足矫形器在脑瘫儿童运动康复中的应用研究进展[J].福建师范大学学报:自然科学版,2017,3:102-108.

[6] 陶 静.踝足矫形器治疗痉挛型脑瘫患儿动静态尖足的疗效[J].中国伤残医学,2017,25(3):94-96.

[7] 罗 梦,周国平,杨 路,等.表面肌电图在脑卒中后运动功能障碍康复中的应用[J].中国康复,2017,32(1):67-70.

[8] 蒋拥军,李克军,陈 颖,等.电针疗法结合综合康复治疗腓总神经损伤表面肌电图的观察[J].按摩与康复医学,2017,8(1):31-33.

[9] 李青青,吴宗耀.10 m自由步行偏瘫步态胫前后肌群的表面肌电图研究[J].癫痫与神经电生理学杂志,2006,15(4):208-212.

[10] 燕铁斌.临床痉挛指数:痉挛的综合临床评定[J].中国组织工程研究,2000,4(1):88-89.

[11] 李青青,吴宗耀.表面肌电图的信度研究[J].中国康复医学杂志,2006,21(3):224-227.

[12] Hesse ST,Werner CO,Matthias KO,et al.Non-velocity-related effects of a rigid double-stopped ankle-foot orthosis on gait and lower limb muscle activity of hemiparetic subjects with an equinovarus deformity[J].Stroke,1999,30(9):1855-1861.

[13] Stott N,Zionts LE,Gronley JO,et al.Tibialis anterior transfer for calcaneal defonmity:apostoperative gait analysis[J].Pediatric Qrthopaedics,1996,16(6):792-798.

李亚娟(1984-)，女，江苏淮安人，主管治疗师，硕士

贾东奇，E-mail：dqdq2596@163.com

2017-06-13

2095-5561(2017)04-0251-03 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.04.14