血液灌流联合持续肾替代疗法治疗急性百草枯中毒疗效分析

韩龙飞， 金红旭

沈阳军区总医院 急诊医学部，辽宁 沈阳 110016

·论 著·

血液灌流联合持续肾替代疗法治疗急性百草枯中毒疗效分析

韩龙飞， 金红旭

沈阳军区总医院 急诊医学部，辽宁 沈阳 110016

目的 探讨血液灌流联合持续肾替代疗法(CRRT)治疗急性百草枯中毒的临床效果。方法 选取沈阳军区总医院自2010年11月至2016年11月收治的急性百草枯中毒患者49例，根据治疗情况分为A组(n=13)、B组(n=25)和C组(n=11)。A组给予血液灌流联合CRRT治疗，B组给予血液灌流治疗，C组单纯进行药物治疗。所有患者定期监测肝、肾功能，血气分析，并行肺部CT检查，了解肺纤维化情况，分析脏器受损程度、肺纤维化及氧合指数等与治疗方式的关系。结果 A组、B组、C组肺纤维化的发生概率分别为84.7%、96.0%和100.0%，3组患者肺纤维化的发生概率，两两比较，差异有统计学意义(P<0.05)；A组患者血清谷草转氨酶、尿素氮及肌酐等指标明显优于B组和C组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，A组患者氧合指数的改善情况明显优于B组和C组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 血液灌流联合CRRT治疗可改善患者的肺纤维化范围、氧合指数，早期进行综合治疗，可提高中毒患者的存活率。

百草枯； 血液灌流； 肾替代疗法

百草枯又名对草快、克芜踪，是有机杂环类接触性脱叶剂及除草剂，因其良好的除草效果而被广泛使用。但其对人畜却具有较强的毒性，目前尚无特效解毒剂。百草枯有较强的毒性，早期可导致消化道、肝、肾等器官损害，后期出现不可逆性肺纤维化[1]、顽固性低氧血症甚至急性呼吸窘迫综合征。1991—2008年，我国因百草枯中毒死亡人数达4 000例，病死率高达47.8%[2]，国外报道病死率达53.2%[3]。目前，急性百草枯中毒无特效解毒剂，也缺乏有效的治疗方法。因此，本研究对急性百草枯中毒患者采取血液灌流联合连续肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy，CRRT)进行治疗，取得了较好的临床疗效。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取沈阳军区总医院自2010年11月至2016年11月收治的急性百草枯中毒患者49例。其中，男性27例，女性22例；年龄16～55岁，平均年龄34.2岁；所有患者均为口服中毒，服用药量20～100 ml，在口服中毒后1 h内于我院或当地医院就诊，并行常规处置(洗胃、催吐及对症治疗)。本组49例患者既往均身体健康，无心、肾及肺部疾病。根据患者的治疗情况分为A组(n=13)、B组(n=25)和C组(n=11)。3组患者在性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 研究方法 A组患者给予血液灌流联合CRRT进行治疗，患者入院后行24 h血液灌流，灌流后行持续72 h CRRT。B组患者入院后仅行24 h血液灌流。C组患者未行血液灌流及CRRT治疗，仅单纯进行药物治疗。

1.4 观察指标 比较3组患者的肝、肾功能，氧合指数，肺部纤维化的发生情况及最终治疗结果。

氧合指数=动脉氧分压(PaO2)/吸入氧浓度(FiO2)

2 结果

2.1 3组患者治疗后肺部纤维化的发生情况比较 肺部CT显示，3组患者均发生双肺纤维化。A组、B组、C组肺纤维化的发生概率分别为84.7%(11/13)、96.0%(24/25)和100.0%(11/11)。3组患者肺纤维化的发生概率，两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者治疗后肺部纤维化的发生情况比较/例(百分率/%)

注：与A组比较，①P<0.05

2.2 3组患者治疗后肝、肾功能的改变情况比较 3组患者治疗后复查肝、肾功能，A组患者血清谷草转氨酶、尿素氮及肌酐等指标明显优于B组和C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者治疗后肝、肾功能的改变情况比较

注：与A组比较，①P<0.05

2.3 3组患者的氧合指数变化情况比较 治疗后，A组患者氧合指数的改善情况明显优于B组和C组，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者的氧合指数变化情况比较/例(百分率/%)

注：与A组比较，①P<0.05

3 讨论

百草枯毒性强，可经胃肠道、皮肤和呼吸道吸收。对于口服中毒时间较短者，应积极进行洗胃、导泻、清洗皮肤残留毒液，避免出现经皮肤、黏膜等再次中毒[4]。有研究表明，使用百草枯除草的农民长期吸入小剂量百草枯，易导致肺纤维化[5]。皮肤如果长时间接触百草枯，或短时间接触高浓度百草枯，特别是破损的皮肤或阴囊、会阴部被污染均可导致全身中毒。有研究发现，急性暴发性百草枯中毒(摄入量>40 ml)患者很快发生多器官衰竭，于中毒数小时内死于循环衰竭，一般≤3 d，病死率高达100%[6]。百草枯中毒机制之一为作用于细胞的氧化还原反应，产生大量氧自由基，对组织器官造成损伤。基于此机制，患者在入院后给予抗氧化药物，如还原型谷胱甘肽、维生素C、维生素E等，减轻氧自由基对组织细胞的损伤。肺泡细胞对百草枯具有主动摄取和蓄积能力，容易造成急性呼吸窘迫综合征及不可逆的肺纤维化[7]。Lee等[8]的研究中纳入了602例摄入百草枯的急性中毒患者,经病史和尿中的半定量检查证实为较大量的中毒。其中，55.5%的患者存活,通过皮肤和吸入方式中毒的患者均存活，多元回归分析表明,年轻、皮肤及吸入中毒、摄入量较少均是预后较好的因素。Minakata等[9]使用大鼠百草枯中毒模型，并限制其饮食中的镁摄入量，通过比较研究发现,低镁使百草枯的毒性增加，这提示电解质对百草枯的毒性有影响。此外,患者年龄、服用剂量、血白细胞数量均与病死率呈正相关。Zhi等[10]对其收治的154例中毒患者进行多元回归分析发现，其预后与2个因素有关：(1)摄入百草枯的量和尿液中百草枯的含量;(2)摄入后洗胃的时间。

血液净化是清除体内毒物的有效方法，已广泛应用于百草枯中毒的治疗中，其治疗方式有CRRT、血液灌流等。血液透析通过弥散原理快速清除小分子物质(<500 D)，因百草枯属于小分子物质，进入人体后几乎不与蛋白结合，因此，CRRT适用于百草枯中毒的治疗。Satar等[11]的研究表明，百草枯可通过CRRT清除。血液灌流是通过吸附原理清除体内毒物，是目前临床上治疗急性中毒的有效方法。Kang等[12]的研究发现，血液灌流对百草枯的清除率较高。邰春等[13]在研究中发现，早期(中毒后4 h内)给予血液灌流是一种有效的治疗方法。目前，临床大量应用血液净化疗法包括持续动静脉过滤、CRRT、血液灌注、血浆置换术治疗百草枯中毒。已有多个研究表明，血液净化虽能对血液中的百草枯起到一定的清除作用，但并不能有效改善患者预后。Botella等[14]的研究发现，如果患者血液中的百草枯浓度>30 mg/L，服毒时间的长短，行CRRT或血液灌流的时间，单次或重复CRRT或血液灌流，均不能改变患者的预后。Koo等[15-16]已证实，早期进行血液灌注后予以CRRT可以延长患者生命,降低早期病死率，但仍不能改善最终结果，多数患者仍死于晚期肺纤维化所致的呼吸衰竭并发多脏器衰竭。

本研究中选取的百草枯中毒患者入院后第一时间行洗胃、催吐及对症治疗，在最短时间内进行24 h持续血液灌流治疗以清除体内百草枯毒物，灌流结束后给予患者72 h的CRRT，以改善患者肝、肾功能。治疗后，A组患者双肺纤维化程度，肝、肾功能指标均明显好于B组和C组。行血液灌流联合CRRT治疗能较好改善患者的相关检查指标，提高临床治疗效果。

综上所述，对百草枯中毒要提倡积极预防和尽早救治，及时清除皮肤、胃肠道残留毒物，减少进入器官组织的毒物，给予抗氧化剂、免疫抑制剂等治疗，同时尽早行血液灌流联合持续CRRT治疗，以争取时间，延缓患者生命，进一步降低病死率。

[1] Ahmed AA.Protective effect of montelukast on paraquat-induced lung toxicity in rats[J].Biosci Trends,2009，3(2):63-72.

[2] 张宝兰,姚 郎,欧 艺.1991—2008年我国百草枯中毒文献分析[J].中国急救医学,2010,30(2):139-141.

[3] Wilks MF,Fernando R,Ariyananda PL,et al.Improvement in survival after paraquat ingestion following introduction of a new formulation in Sri Lanka[J].PLoS Med,2015,5(2):e49.

[4] 董建光,邱泽武.百草枯中毒致肺纤维化的治疗现状[J].中国医刊,2017,52(2):23-26.

[5] Schenker MB,Stoecklin M,Lee K,et al.Pulmonary function and exercise-associated changes with chronic low-level paraquat exposure[J].Am J Respir Crit Care Med,2004,170(7):773-779.

[6] Seifirad S,Keshavarz A,Taslimi S,et al.Effect of pirfenidone on pulmonary fibrosis due to paraquat poisoning in rats[J].Clin Toxicol(Phila),2012,50(8):754-758.

[7] 王永进,王泽惠.百草枯中毒治疗的研究进展[J].中国急救医学,2003,23(6):404-406.

[8] Lee EY,Hwang KY,Yang JO,et al.Predictors of survival after acute paraquat poisoning[J].Toxicol Ind Health,2002,18(4):201-206.

[9] Minakata K,Nozawa H,Watanabe-Suzuki K,et al.The restriction of all minerals in the diet enhancing paraquat toxicity is regarded primarily as the shortage of Mg[J].Leg Med(Tokyo),2003,5 Suppl 1:S110-S112.

[10] Zhi QM,Yang LT,Sun HC.Protective effect of ambroxol against paraquat-induced pulmonary fibrosis in rats[J].Intern Med,2011,50(18):1879-1887.

[11] Satar S,Alpay NR,Sebe A,et al.Emergency hemodialysis in the management of intoxication[J].Am J Ther,2006,13(5):404-410.

[12] Kang MS,Gil HW,Yang JO,et al.Comparison between kidney and hemoperfusion for paraquat elimination[J].J Korean Med Sci,2009,24 Suppl:S156-S160.

[13] 邰 春,鲁厚清.急性重症百草枯中毒救治体会[J].安徽医药,2010,14(11):1322-1323.

[14] Botella de Maglia J,Belenguer Tarín JE.Paraquat poisoning.A study of 29 cases and evaluation of the effectiveness of the “Caribbean scheme”[J].Med Clin(Barc),2000,115(14):530-533.

[15] Koo JR,Kim JC,Yoon JW,et al.Failure of continuous venovenous hemofiltration to prevent death in paraquat poisoning[J].Am J Kidney Dis,2002,39(1):55-59.

[16] 刘 冰,韩玉平,高 华.强化血液灌注救治百草枯中毒疗效分析[J].中国危重病急救医学,2004,16(7):420.

Hemoperfusion combined with continuous renal replacement therapy in the treatment of acute paraquat poisoning

HAN Long-fei,JIN Hong-xu

(Department of Emergency Medicine,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

Objective To investigate the clinical efficacy of hemoperfusion combined with continuous renal replacement therapy(CRRT)in the treatment of acute paraquat poisoning.Methods A retrospective study was performed on 49 cases of patients with acute paraquat poisoning who were admitted from November 2010 to November 2016.According to different treatments,patients were divided into Group A(n=13),Group B(n=25)and Group C(n=11).Patients in Group A were given hemoperfusion combined with CRRT treatment,patients in Group B were given hemoperfusion treatment,and patients in Group C were only treated with medicine.All the patients were regularly monitored for liver and kidney function,blood gas analysis,parallel lung CT examination to understand the pulmonary fibrosis,and the relationship between the degree of organ damage,pulmonary fibrosis and oxygenation index and the treatment methods were analyzed.Results The occurrence probablility of pulmonary fibrosis in Group A,Group B and Group C was 84.7%,96.0% and 100.0%,the difference in 3 groups was statistically significant(P<0.05);the indicators such as aspertate aminotransferase,urea nitrogen and serum creatinine in Group A was significantly better than those in Group B and Group C(P<0.05);after treatment,the oxygenation index improved situation in Group A was significantly better than that in Group B and Group C,and the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion Hemoperfusion combined with CRRT can improve the range of pulmonary fibrosis and oxygenation index,the early comprehensive treatment can improve the survival rate of patients with poisoning.

Paraquat; hemoperfusion; CRRT

韩龙飞(1986-)，男，辽宁沈阳人，医师，硕士

金红旭，E-mail：hongxuj@126.com

2095-5561(2017)04-0224-04 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.04.07

2017-04-13