以急性肾衰竭为主要表现的腹膜后纤维化1例并文献复习

尹 清，刘必成

(东南大学附属中大医院 肾内科，江苏 南京 210009)

·病例报告·

以急性肾衰竭为主要表现的腹膜后纤维化1例并文献复习

尹 清，刘必成

(东南大学附属中大医院 肾内科，江苏 南京 210009)

腹膜后纤维化；肾功能不全； 肾盂积水

腹膜后纤维化(RPF)是一种罕见的系统性纤维炎症性疾病。发病率为0.1/100 000，流行率1.4/100 000[1]，1905年法国泌尿科医师Albarran最先报告手术治疗广泛的RPF引起输尿管梗阻的病例，但未得到重视。直到1948年，Ormond发表了2例相似的病例报告，这种疾病才逐渐被临床认识[2]，故RPF又称Ormond病。本文报道1例以腰痛、肾积水、急性肾衰竭为主要表现的RPF病例，并结合2010-2016年发表在Pubmed上63篇关于RPF的79例报告及综述，进行数据统计分析，讨论RPF的临床表现、病理、诊断及治疗，以提高临床医生对该疾病的认识。

1 临床资料

患者，男，78岁，因“腰背部隐痛半年余，加重1个月”于2016年9月2日入院。患者半年前无明显诱因出现腰背部隐痛，偶有腹胀，1月前出现右侧腰肋部疼痛，活动后部分缓解，无发热、无咳嗽咳痰、恶心、纳差，无血尿，体重下降约4kg。于外院就诊查血肌酐1 068μmol/L，腹部超声示双肾输尿管上段轻度扩张，提示中段梗阻，诊断急性肾功能不全，行血液透析治疗1次后转入我院。既往否认“结核病”病史；有“高血压病”10余年，曾服用“替米沙坦、倍他乐克”降压治疗，血压控制可，近半月停用。有“心房纤颤”病史10余年，“慢性胃炎”1年余。曾有“偏头痛”病史10余年，服用“止痛片”(具体不详)治愈。六年前行“甲状腺结节切除术”。便秘10余年。查体：血压152/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，双下肺可闻及少量细湿啰音，心房纤颤律，右侧腰肋部叩触痛，肠鸣音减弱，双下肢中度凹陷性水肿，余无特殊。外院胸片示两肺多发索条影，左肺舌叶局部膨胀不全。外院胸部CT示左肺上叶及两肺下叶局灶性炎症双侧胸腔少量积液。入院实验室检查结果见表1。心电图示心房纤颤，腹盆部CT平扫示：腹主动脉周围纤维索条灶伴双侧输尿管中上段扩张、积水；RPF？动脉粥样硬化；两肺多发条索灶，左肺舌叶局部膨胀不全。肾脏ECT检查所见：①双肾血流灌注减少；②左肾功能重度受损；③双尿路排泄受阻。男性肿瘤标志物未见异常，余检查未见明显异常。诊断：①梗阻性肾病、RPF；②高血压病2级(极高危)；③心房纤颤；④慢性胃炎。共行3次血液透析治疗，肌酐降至414μmol/L，尿量正常。根据腹部CT结果，诊断RPF，使用甲泼尼龙琥珀酸钠30mg/d治疗，患者腰痛缓解，肌酐进行性下降，出院后随访两个月(2016年12月7日)甲泼尼龙琥珀酸钠逐渐减量至16mg，复查CT示腹部纤维条索灶及双肾积水明显好转(图1)；红细胞沉降率(ESR)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)降至正常。

表1 实验室检查结果

2 文献复习

检索PubMed数据库，关键词：Retroperitonealfibrosis、casereport、literaturereview、review，限定时间为2010-2016年可获得全文的文章，剔除非相关文献、临床资料不全及可能重复者，共选入63篇关于RPF的79例报告及综述，其中男52例，女27例，平均发病年龄54.3岁。临床表现包括腹部及腰背部疼痛、肾盂积水、下肢水肿及疼痛、体重下降等，不常见的症状包括发热、急性肾损伤、乏力、便秘、睾丸疼痛、鞘膜积液、胆道梗阻、深静脉血栓等。原发性RPF58例，继发性21例，继发因素包括恶性肿瘤[8-11，14-15]、腹部手术史[16-17]、药物[18-20]、感染[21-22]。RPF的治疗以激素治疗为首选。基本数据资料见表2。

图1 发病初期及治疗后CT图像a.初次发病时(2016-09-13)；b.治疗两个月后复查(2016-12-07)，腹膜后纤维条索灶及双侧肾盂积水明显好转

表2 2010-2016年Pubmed发表的79例RPF患者临床资料

3 讨 论

RPF平均发病年龄40～60岁，男女比例2～3∶1，儿童发病罕见[3]。RPF没有种族及家族聚集现象，有研究认为RPF可能与基因突变有关[4]。RPF主要病变部位在腹主动脉、髂动脉及其邻近的腹膜后组织，少数累及肺部及心脏[5-6]。根据病因可将RPF分为原发和继发，其中原发性约占70%[7]，主要继发因素为肿瘤及感染，其中恶性肿瘤约占8%[8-12]。在过去的10年间，IgG4相关性疾病概念被提出，RPF也属于这个疾病谱，IgG4相关性疾病包括不同器官的纤维炎症病变，以淋巴浆细胞为主的炎症、不规则纤维化以及IgG4阳性的浆细胞浸润为特点[13]。因此，RPF可能和系统性或器官特异性的自身性免疫性疾病有关。

RPF的组织学主要表现为纤维增生和慢性炎症。纤维组织主要由细胞外基质及I型胶原包绕腹膜后小血管形成不规则团块构成；炎症细胞浸润包括大量的淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞等，其中浆细胞占大部分，中性粒细胞和肉芽肿不常见。淋巴细胞包括B细胞及T细胞，其中T细胞主要是CD4+T细胞，其穿插在纤维条束之间的，通常在小血管周围[3]。RPF本质上是一种慢性的动脉周围炎，Corradi等[22]小样本研究中发现50%的RPF患者腹膜后小血管有血管炎，病变血管多为胸腹主动脉及其主分支，动脉周围及动脉壁均可累及，病变动脉逐渐由动脉炎、动脉周围炎发展为动脉粥样硬化，少数有巨细胞动脉炎的报道[23]。RPF属于IgG4相关性疾病的一种，但是IgG4升高的比例暂不明确[24]。如果病理标本同时具备轮辐状纤维化、大量淋巴细胞浸润以及阻塞性静脉炎等特征，并且IgG4阳性浆细胞/总IgG阳性浆细胞的比例大于40%，血清IgG4>135mg/dL，就认为RPF是“IgG4相关疾病”[25]。RPF和自身免疫性疾病密切相关，其中自身免疫性甲状腺炎最常见，其他相关疾病有风湿性关节炎[18，26]、结节性多动脉炎[27]、韦格纳肉芽肿、IgG相关肾炎[25]等。特发性RPF和纤维炎症性疾病密切相关，特别是硬化性胰胆管炎、纵膈纤维化、眼窝假瘤以及硬化性唾液腺炎[18，21，28]，其组织病理损害相似。

RPF起病隐匿，临床表现与病灶部位及范围有关。初期常为慢性炎症的表现如疼痛、低热、乏力、纳差、体重降低等全身症状，极少数人没有症状[29]。疼痛以腰腹部疼痛最常见，间歇性或持续性钝痛，不游走，非类固醇类消炎药可暂时止痛。输尿管受累最常见，可有输尿管绞痛，多合并不同程度的肾功能受损。急性肾损伤可为首发表现，但较少见[30]。也可出现尿频、血尿和少尿[31]。累及腹股沟区，常有鞘膜积液和(或)精索静脉曲张，出现睾丸疼痛[8， 32]。累及肠道时，可有呕吐、肠道激惹症状、便秘甚至肠梗阻[10， 33]。胆道受累时出现黄疸。少数患者冠状动脉受累，表现为胸痛[5-6]。血管并发症也较常见，动脉狭窄或动脉瘤为主[34-35]，伴有动脉瘤的患者必须仔细筛查、随访并及时处理。髂动脉受累出现下肢缺血疼痛，伴或不伴间歇性跛行；或因静脉受压导致静脉回流障碍出现下肢水肿[5， 36]。尽管外科及血管介入治疗可减缓RPF进展，但这两种治疗本身可引起RPF。少数患者静脉被纤维组织包裹导致慢性损伤，出现下腔静脉综合征、深静脉血栓形成及肺栓塞[37]。

RPF的实验室检查异常主要包括肾功能不全以及合并泌尿系并发症时尿液分析异常，急性时相反应蛋白和自身免疫结果异常也较常见。然而这些检查特异性不高，不能单独用于诊断。Kermani等[38]队列研究发现42%的受试者出现肾功能不全，尽管急性时相反应蛋白如ESR、hs-CRP升高多见，但有42%患者ESR及hs-CRP是正常的。此外，急性时相反应蛋白虽然可用来监测疾病的活动性，但不能预测治疗反应及疾病好转情况。RPF患者还可有血尿，白细胞计数、嗜酸性粒细胞升高，血红蛋白下降。IgG4相关RPF常有IgG4升高，IgG、IgE及自身抗体均可升高[28， 39-40]。

RPF的诊断主要依据CT和MRI检查。根据患者的病史及临床表现高度怀疑RPF时，如对于急性肾衰竭患者，在排除肾前性及肾性因素后，要警惕RPF的可能，需行胸腹部CT及MRI检查。超声可用于并发症的筛查及随访，但不能用于诊断。RPF的CT主要表现为腹主动脉硬化及周围均匀等密度团块状病灶，常伴有输尿管中段压迫或上段分离及肾盂积水，尿路梗阻可以是单侧或双侧。增强时病灶增强程度各不相同[15， 41]。病灶累及肾脏时，可有“多毛肾”的表现[42-43]。RPF的MRI主要表现是动脉周围组织T1加权相低信号，但是T2加权相表现多变，在疾病活动期呈高信号，故可评估疾病的活动性及对治疗的反应[15]，可用于随访，对儿童患者尤其适用[33]。RPF可有肿瘤占位的影像学表现，Baker等[44]报道CT表现为胰头囊性占位或胆囊占位，活检证实是RPF。部分RPF患者的肺部可有纤维条索灶，甚至肺结节。此外，恶性肿瘤可模仿RPF所有CT及MRI表现，此类患者易误诊，需仔细鉴别，必要时活检。18F-FDG正电子发射(18F-FDGPET)是疾病活动性评估及随访常用工具，表现为病灶处热点聚集，全身性扫描可以显示腹部以外的病灶，但是PET器官定位较差，故将PET和CT联合应用，用于RPF的诊断及随访，检测治疗后残余病灶的代谢活性以指导治疗[28，45]。许多疾病如感染、炎症或肿瘤可有假阳性，需要鉴别[28， 30， 45]。活检是诊断RPF的金标准，其必要性尚有争议，本文79例患者中有44例行活检。目前认为影像学特征典型者即可诊断[46-47]。但是使用激素治疗效果不佳，或短期内反复发作，PET-CT高度怀疑恶性来源的患者，需行活检[45]。

原发性RPF要与继发性RPF相鉴别，恶性肿瘤和感染是RPF诊断过程中需要重点鉴别的两类疾病。RPF本身也可类似恶性肿瘤的表现[32， 48-49]，如误诊，器官切除概率大，需谨慎。在感染性疾病中，真菌、细菌感染均有报道[19]。既往研究表明RPF和药物使用有关，特别是麦角新碱、β受体阻滞剂、多巴胺拮抗剂、肼苯哒嗪[16-17， 50]，依那西普治疗类风湿性关节炎也有报道[18]。放疗[21]、腹部手术[15]以及创伤[20]也能引起RPF，但是不常见。Dicke等[33]报道有2例RPF继发于异基因造血干细胞移植。

RPF治疗的首要目标是缓解症状。对于继发性RPF，首先去除继发因素。少数患者有自发缓解[35]。糖皮质激素等药物治疗是一线治疗方案，常用泼尼松龙起始剂量0.75～1mg/(kg·d)，减量时间因人而异，一般减量至5～7.5mg/d长期维持。激素起效迅速，大部分人在几周之内可有影像学好转。缓解指征通常是症状缓解、伴随急性时相反应蛋白降至正常和影像学病灶缩小。手术只适用于梗阻症状重、激素起效慢的患者。对于泌尿系梗阻患者，输尿管粘连松解术不再是首选治疗，常用双J管置入术或肾穿刺造瘘术。如果尿路梗阻发生缓慢并且肾功能损害较轻，建议先开始药物治疗。枸橼酸他莫昔芬作为激素的一种替代药物，较激素更易耐受[29，42，51-52]。vanBommel等[53]报道有19例RPF患者使用枸橼酸他莫昔芬治疗(20mgbid)，平均服用时间8.5个月，15例患者在2.5周左右出现症状缓解。免疫抑制剂通常和激素联用，但是免疫抑制剂能否加强糖皮质激素的疗效仍未知。常用的免疫抑制剂有：利妥昔单抗、咪唑硫嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯、环磷酰胺、环孢菌素等[5， 13， 25， 36-37]。霉酚酸酯较常用，与激素合用时可减少激素使用剂量，肾功能不全患者耐受性较好且并发症更少，在起始治疗及缓解期维持治疗阶段均有效[25]。

本文分析了1例以急性肾衰竭为主要表现的老年男性RPF患者，其具有RPF的非特异性表现如腹痛、体重下降及便秘等，合并泌尿系并发症急性肾衰竭，且排除肾性及肾前性因素，影像学符合典型的RPF表现(腹膜后纤维条索灶形成、动脉硬化、双肾积水)，患者对激素治疗反应良好，随访3个月患者临床症状及实验室检查明显好转。该患者肿瘤指标正常，否认结核病史，无发热等感染表现，可排除肿瘤、感染等原因继发的RPF，但是患者服用“酒石酸美托洛尔”，并且长期偏头痛病史服用止痛药物不详，不排除药物继发RPF。患者已停用止痛药物多年，并停用酒石酸美托洛尔。

RPF是一种罕见的系统性纤维炎症性疾病，属于纤维炎症性疾病谱，具有基因易感性，发病机制和自身免疫密切相关，临床表现不典型，其与病灶部位及累及范围有关。诊断主要靠CT和MRI等影像学检查，组织学活检必须性尚有争议，但是如果激素治疗效果不佳，或短期内反复发作，PET-CT高度怀疑恶性来源的患者，需行活检。如患者诊断RPF，需进一步寻找病因，排查有无肿瘤、感染、创伤及腹部手术、放疗、特殊用药史等继发因素，如为继发性RPF，建议尽可能去除继发因素。RPF的治疗以糖皮质激素等药物治疗为首选，免疫抑制剂可能是新的治疗靶点，但是RPF目前仍缺乏大型临床研究，尚无诊断及治疗标准。总而言之，RPF是一种慢性复发性疾病，需要长期维持治疗，总体预后较好，但是复发率高，故达到缓解治疗的患者必须密切随访，早期发现有无复发。

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刘必成，Email：liubc64@163.com

R572.2

A

1004-583X(2017)08-0717-05

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.08.017

2017-03-09 编辑:王秋红