内镜治疗肝癌合并门静脉癌栓引起的食管胃底静脉曲张出血的疗效分析

黎俊，董丽凤，李坪

（1.北京市垂杨柳医院 消化科，北京 100021；2.首都医科大学附属北京地坛医院 消化科，北京 101300）

内镜治疗肝癌合并门静脉癌栓引起的食管胃底静脉曲张出血的疗效分析

黎俊1，董丽凤1，李坪2

（1.北京市垂杨柳医院 消化科，北京 100021；2.首都医科大学附属北京地坛医院 消化科，北京 101300）

目的 明确内镜治疗肝癌合并门静脉癌栓患者发生食管胃底静脉曲张出血的止血效果与意义。方法回顾性分析2013年1月-2015年12月首都医科大学附属北京地坛医院住院收治食管胃底静脉曲张出血的肝癌伴门静脉癌栓的患者，比较非内镜治疗组和内镜治疗组患者止血治疗效果、主要死亡原因及生存时间。结果共纳入76例患者，非内镜治疗组27例，内镜治疗组49例。非内镜治疗组有40.7%（11/27）的患者1周内死亡，81.5%（22/27）死于食管胃底静脉曲张出血，平均生存期为（42.03±13.94）d；内镜治疗组仅16.3%（8/49）的患者 1周内死亡（P ＜0.05），55.1%（27/49）死于食管胃底静脉曲张出血（P ＜0.05），平均生存期为（174.24±34.42）d（P ＜0.05）。结论内镜下治疗能有效地降低患者死于食管胃底静脉曲张出血的风险，延长患者生存期，具有临床意义。

内镜下治疗；原发性肝癌；门静脉癌栓；食管胃底静脉曲张破裂出血

原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）简称肝癌，是常见的恶性肿瘤之一，全世界每年超过70万人被诊断为肝癌，其中近50.0%来自中国[1-2]。肝癌发病隐匿，进展迅速，易侵犯门静脉形成门静脉癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT），文献报道PVTT发生率为44.0%～66.2%[3]。PVTT导致门静脉压力明显升高，引起食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水及肝功能衰竭等并发症，严重影响肝癌患者的生存和预后。有研究表明PLC合并PVTT患者，如不治疗，中位生存时间只有2.4～4.0个月[3-6]，而一旦合并食管胃底静脉曲张出血，预后极差，中位生存期约数周。本研究通过对PLC合并PVTT的食管胃底静脉曲张出血患者进行回顾性分析及随访，比较内镜下止血治疗组与非内镜下治疗组两者的止血效果及对患者生存期的影响，明确内镜下治疗对延长PLC合并PVTT患者生存期的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年1月-2015年12月首都医科大学附属北京地坛医院收治的PLC合并PVTT并发食管胃底静脉曲张出血的76例患者进行了回顾性分析及随访。其中，男63例，女13例，男女比例为4.8∶1.0；年龄38～57岁，平均（45.7±4.9）岁。这76例患者中均因食管胃底静脉曲张出血急诊入院，49例行内镜止血治疗，27例患者未行内镜下止血治疗。

1.2 治疗方法

1.2.1 内镜下食管胃底静脉曲张出血治疗方法 食管胃底静脉曲张破裂出血，典型的有贲门血管破口喷射性出血（图1）、胃底血管破口喷射性出血（图2）等。主要采用的是内镜下曲张静脉硬化、组织粘合剂注射治疗。硬化剂使用聚桂醇（天宇制药，规格10.0 ml），组织胶使用的是康派特医用胶（规格0.5 ml）或德国贝朗组织胶水（规格0.5 ml）。注射针采用波士顿科学23G一次性注射针，其内外鞘透明度高，穿刺入静脉内能看到血液回流，则注射针精准扎入曲张静脉（图3），有利于帮助判断注射是否准确。其针尖长短可调，可以控制注射深浅。穿刺成功后可每点注射聚桂醇5～20 ml。传统胃底静脉曲张栓塞术采用碘油+组织胶+碘油的“三明治”方法，该方法碘油异位栓塞发生率高。本研究采用的是李坪[7]创新的液体（硬化剂或生理盐水）+组织胶+1.0 ml空气+3.0 ml液体（硬化剂或生理盐水）的“四明治法”注射法。根据长期的工作经验和实践，这种注射方式很少出现异位栓塞的并发症。如果出血凶险，胃腔大量积血影响视野，患者极易出现失血性休克或窒息，立即抬高床头或变换体位，发现出血点后果断注射，尽快止血。

图1 贲门血管破口喷射性出血Fig.1 Pulsatile bleeding from vascular rupture of the cardia

图2 胃底血管破口喷射性出血Fig.2 Pulsatile bleeding from vascular rupture of the gastric fundus

图3 注射针内见血液回流Fig.3 Blood in the injection needle

1.2.2 非内镜下治疗方法 包括积极补充血容量，三腔二囊管压迫止血，应用降低门静脉压力的药物，如血管加压素、生长抑素及保肝等对症支持治疗。

1.3 统计学方法

应用SPSS 22.0进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，使用独立样本t检验，用Kaplan-Meier生存曲线进行统计分析，P ＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急诊止血效果

非内镜治疗组中，有29.6%（8/27）入院当天死亡，40.7%（11/27）1周内死亡，提示静脉曲张出血死亡风险高，预后极差。而内镜治疗组16.3%（8/49）在入院后1周内死亡，说明对于急诊出血的患者，给予内镜下治疗能显著降低患者死亡的风险，差异有统计学意义（P =0.019）。见表1。

2.2 死亡原因分析

49例内镜下治疗组患者主要死亡原因为食管胃底静脉曲张出血55.1%（27/49），肝功能衰竭18.4%（9/49），癌结节破裂出血6.1%（3/49）。27例非内镜下治疗组患者主要死亡原因为食管胃底静脉曲张出血81.5%（22/27），肝功能衰竭7.4%（2/27）。两组患者主要死亡原因均为食管胃底静脉曲张出血，其他死亡原因还有癌结节破裂出血、肝性脑病、感染和肝肾综合征等。内镜治疗组患者死于再出血的风险低于非治疗组，差异具有统计学意义（P =0.021）。见表2。

2.3 治疗效果及随访

比较两组患者的生存时间，27例非内镜下治疗患者的随访时间为1.0～336.0 d，平均生存期为（42.03±13.94）d。49例内镜下治疗患者随访时间为5.0～1 274.0 d，平均生存期为（174.24±34.42）d。27例非内镜下治疗的食管胃底静脉曲张出血患者中，29.6%（8/27）入院当天死亡，40.7%（11/27）1 周内死亡，66.7%（18/27）个1月内死亡，85.2%（23/27）3个月内死亡，96.2%（26/27）半年内死亡。49例内镜下治疗组的食管胃底静脉曲张出血患者中，无患者（0/27）入院当天死亡，16.3%（8/49）1 周内死亡，22.4%（11/49）1个月内死亡，53.1%（26/49）3个月内死亡，77.6%（38/49）半年内死亡，16.3%（8/49）生存期在1.0年以上，最长患者随访3.5年仍生存，两组相比，非内镜治疗组在1周内急性出血死亡风险明显高于内镜下治疗组。内镜下治疗组生存期明显长于非内镜下治疗组，两组之间的差异有统计学意义（P =0.007）。生存期按Kaplan-Meier法计算，绘制生存曲线如图4。

表1 食管胃底静脉曲张出血急诊止血效果比较 例Table 1 Comparison of emergency hemostasis in patients with esophageal varices bleeding n

表2 两组主要死亡原因分析Table 2 Analysis of the main causes of death in the two groups

图4 内镜下治疗组与非内镜治疗组Kaplan-Meier生存曲线Fig.4 The Kaplan-Meier Survival curve in Endoscopic treatment group and non endoscopic treatment group

3 讨论

PLC早期症状隐匿，病情进展迅速，70.0%～80.0%的肝癌患者在确诊时已处于中晚期，肝癌发展过程中易侵犯门静脉形成PVTT。即使是PLC早期，PVTT发生率也在12.5%～39.7%之间[8]。癌组织在富营养高黏度低压力低流速的门静脉内，每个月生长（1.2±0.4）cm[9-10]。杨敏等[11]研究显示 PVTT是中晚期PLC患者预后的独立影响因素。由于大部分患者在确诊时已处于中晚期，且受肝脏储备能力、病灶邻近重要血管等因素的限制，仅约15.0%的肝癌患者具备根治手术的条件[12-13]。PVTT的治疗国际上推荐使用索拉菲尼，国内大多数专家认为采用多学科综合治疗（multidisciplinary team，MDT）[14]。主要治疗方式有手术切除、肝动脉栓塞化疗（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、放射治疗、索拉菲尼、肝动脉化疗（hepatic artery infusion chemotherapy，HAIC）、静脉化疗、局部消融治疗和门静脉支架置入术。程树群等[9]回顾分析130例PLC伴PVTT患者，显示癌栓侵犯门静脉范围扩大，获手术和介入化疗机会明显减少。PVTT导致门静脉压力明显升高，易导致食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水及肝功能衰竭等并发症，严重影响肝癌患者的生存和预后。PVTT加重了门静脉压力使得出血难以控制。PLC伴食管曲张静脉出血患者的PVTT发生率可高达57.1%[15]。晚期肝癌患者左静脉主干或主要分支内一旦形成癌栓，患者预后极差，在短时间内因门静脉高压或肝功能衰竭而死亡。这类患者肝功能Child-pugh分级多为C级，指南[16]建议仅针对其食管胃底静脉曲张破裂出血等并发症给予对症支持治疗。

内镜下治疗的目的是控制急性食管胃静脉曲张破裂出血，主要方法有内镜下硬化剂注射治疗（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）、内镜下食管静脉曲张套扎术（endoscopic variceal ligation，EVL）和内镜下组织粘合剂注射治疗。本研究主要采用的是EIS和内镜下组织粘合剂注射治疗。临床研究表明对于肝硬化所致食管胃底静脉曲张出血，其控制效果与生长抑素及其类似物相似。而李坪[17]对426例食道胃底静脉曲张患者的内科及内镜下治疗效果进行分析，发现内科保守治疗，再出血率和病死率均高于内镜下治疗组。认为对于食管胃底曲张静脉并伴有至少有一次出血史的患者，应尽早进行内镜、介入或手术治疗，多种方法综合运用对患者远期存活将有帮助。合并门静脉癌栓的患者，在第一次出血后，再出血的风险极高。对于存在明显食管胃底静脉曲张的患者，建议采用内镜下治疗（包括套扎和硬化剂注射），可以明显降低再次出血的风险[18]。本研究非内镜治疗组29.6%（8/27）患者入院当天死亡，40.7%（11/27）1周内死亡，而内镜治疗组仅16.3%患者（8/49）在入院后1周内死亡，提示对于PLC合并PVTT患者单纯内科治疗效果欠佳，内镜下治疗能有效控制出血。这是因为PLC合并PVTT患者门静脉压力加剧，同时肝癌进展使肝功能受损，凝血功能障碍，因而在肝癌晚期发生消化道出血时，单纯给予生长抑素等药物治疗，控制出血和预防再出血效果均不理想，而内镜介入是有效的治疗方法。经过内镜下治疗后，患者出现静脉曲张出血的风险降低，因出血导致死亡的风险也明显降低。蔡立峰等[19]采用EVL对50例肝癌并发静脉曲张出血的患者行套扎治疗，急诊止血率91.4%，近期再出血率20.7%。由于PCL合并PVTT患者门静脉压力大，套扎环一旦脱落易出现难以控制的大出血。而本研究主要采用的是EIS及内镜下组织粘合剂注射治疗，急诊止血率在83.7%（41/49）。由于硬化剂及组织胶直接进入曲张静脉，组织胶封堵血管破口，聚桂醇破坏血管床，形成血管内血栓，导致血管机化。术后可出现排胶溃疡出血，但出血量一般较少。对于PCL合并PVTT的患者，行EIS、组织粘合剂注射治疗较EVL安全性更高。

肝癌伴食管静脉破裂出血预后极差，中位生存期约数周。本研究表明PLC合并PVTT患者，在发生静脉曲张出血后，非内镜下治疗组平均生存期为（42.03±13.94）d，内镜下治疗组平均生存期为（174.24±34.42）d。内镜治疗组患者发生食管胃底静脉曲张出血之后，1年生存期在16.3%（8/49），2年生存期在8.0%（4/49），最长生存期为3.5年以上。这与患者在发现肿瘤后，积极通过行手术切除、TACE和射频消融等方式治疗原发病，并定期行食管胃底静脉曲张相关内镜下治疗有关。提示对于晚期肝癌的患者进行综合治疗，对延长患者的生存时间是十分有效的。

综上所述，PLC合并PVTT患者的治疗推荐采用手术、TACE、放射治疗、索拉菲尼、HAIC及对症支持治疗等MDT模式。PVTT是肝癌浸润转移的主要特征，是提高肝癌整体疗效的主要瓶颈。对PVTT导致的门静脉高压，EIS、组织粘合剂注射治疗止血效果确切，能显著延长患者生存期。如果在发现患者出现食管胃底静脉曲张出血之前，能及早进行干预，减少或避免患者发生出血，减轻出血对肝脏功能的打击，缓解肝功能衰竭、肝性脑病等并发症，则可能会更有益于延长患者生命，提高患者生活质量。

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（吴静 编辑）

Efficacy of endoscopic therapy in treatment of esophageal gastric varices bleeding in patients with hepatocellular carcinoma and portal vein tumor thrombus

Jun Li1, Li-feng Dong1, Ping Li2
(1.Department of Gastroenterology, Chuiyangliu Hospital, Beijing 100021, China; 2. Department of Gastroenterology, Ditan Hospital affiliated to Capital Medical University, Beijing 101300, China)

ObjectiveTo compare the effect and survival period of endoscopic treatment group and non endoscopic treatment group of esophageal gastric varices bleeding in patients with hepatocellular carcinoma and portal vein tumor thrombus, in order to define the significance of endoscopic therapy for prolonging the survival period of patients.Methods76 patients diagnosed as esophageal gastric varices bleeding with hepatocellular carcinoma and portal vein tumor thrombus from Jan. 2013 to Dec. 2015 were enrolled, of all these cases, 27 were non endoscopic treatment group and 49 were endoscopic treatment group. The medical records were analyzed retrospectively. Then compare the effect of emergency treatment, the main causes of death and survival time of the two groups.ResultsIn the non endoscopic treatment group, 40.7% (11/27) patients died in one week after bleeding,81.5% (22/27) patients died of esophageal gastric varices bleeding, the mean survival period was (42.03 ± 13.94)days; In the endoscopic treatment group, only 16.3% (8/49) patients died in one week (P ＜ 0.05), 55.1% (27/49)patients died of esophageal gastric varices bleeding (P ＜ 0.05), the mean survival time was (174.24 ± 34.42) days(P ＜ 0.05).Conclusions Endoscopic therapy can effectively reduce the risk of death from acute hemorrhage and prolong the survival time in patients with hepatocellular carcinoma and portal vein tumor thrombus.

endoscopic therapy; hepatocellular carcinoma; portal vein tumor thrombus; esophageal gastric varices bleeding

R656.6

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.07.014

1007-1989（2017）07-0066-05

2016-12-06

李坪，E-mail：endolp@126.com；Tel：13501111362

第一作者黎俊曾于地坛医院进修