纤维支气管镜引导下气管插管在小儿鼾症麻醉中的应用

张剑伟 唐东亮 徐 金

(徐州医科大学附属宿迁医院 南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院耳鼻喉科，宿迁 223800)

·临床研究·

纤维支气管镜引导下气管插管在小儿鼾症麻醉中的应用

张剑伟 唐东亮*徐 金

(徐州医科大学附属宿迁医院 南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院耳鼻喉科，宿迁 223800)

目的 探讨纤维支气管镜(纤支镜)引导下气管插管在小儿鼾症手术麻醉中的应用价值。 方法 选取2015年8月～2016年6月小儿鼾症手术50例，将其分为纤支镜组和喉镜组，各25例。观察2组于纤支镜或常规金属光纤麻醉喉镜下气管插管一次插管成功的例数、插管所用时间、手术过程中气管导管脱出例数以及不良反应发生率。 结果 纤支镜组全部气管导管一次插管成功，插管所用时间(20.1±4.3)s，位置正确，麻醉全程无需调整。喉镜组3例由于扁桃体太大无法暴露咽腔插管2次成功，3例在调整体位时气管导管脱出，一次插管成功率76%(19/25)，插管所用时间(50.7±6.9)s。纤支镜组一次插管成功率、插管所用时间明显优于喉镜组(Fisher检验，P=0.022;t=-18.725,P=0.000)。纤支镜组无一例咽部出血、牙齿松动或脱落以及喉痉挛等不良反应，喉镜组3例插管后咽部出血，3例牙齿有不同程度松动和脱落，1例2次插管者喉痉挛，不良反应发生率2组差异无显著性(P>0.05)。 结论 小儿鼾症手术麻醉中应用纤支镜引导下气管插管不良反应少，安全性高。

纤维支气管镜； 气管插管； 小儿； 鼾症

小儿鼾症手术对麻醉期间气管导管管理的要求较高。扁桃体及腺样体切除术对咽部刺激大，小儿常不合作，扁桃体肥大常伴有不同程度的呼吸道梗阻症状，增加了麻醉时气道管理的难度[1,2]。当前临床较为先进的麻醉插管技术为纤维支气管镜(纤支镜)引导下气管插管，较之传统的金属光纤麻醉喉镜引导下气管插管具有损伤小、成功率高、易于固定等优点。纤支镜引导下气管插管已普遍应用于临床麻醉工作中，具有操作时间短、不良反应和副作用少、安全性高、可行气道分泌物引流、术后恢复快等优点。我院麻醉科和耳鼻喉科合作，2015年8月～2016年6月在小儿鼾症麻醉中分别采用经纤支镜引导下气管插管和常规金属光纤麻醉喉镜引导下气管插管，均采用静吸复合全麻，进行比较分析，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究经南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院伦理委员会批准(审批编号2015-05-023)。

选择耳鼻喉科2015年8月～2016年6月50例行扁桃体和(或)腺样体切除术的患儿，将其分为纤支镜组(经纤支镜引导下气管插管麻醉)和喉镜组(常规金属光纤麻醉喉镜引导下气管插管麻醉)，2016年4～5月主要为纤支镜组，其余月份主要为喉镜组。每组25例，2组年龄、性别、扁桃体大小、手术方式等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较(n=25)

*Fisher检验

1.2 方法

所有患儿清醒状态下进入手术室后建立静脉通道并常规输注平衡液。持续监测心电图(ECG)、血压(BP)、脉搏(P)和脉搏血氧饱和度(SpO2)。调试纤支镜或金属光纤麻醉喉镜。面罩辅助给氧5分钟后进行麻醉诱导，舒芬太尼0.03 μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，苯磺顺阿曲库铵0.1 mg/kg，地塞米松0.2 mg/kg静脉推注。均选择带气囊钢丝强化导管进行气管插管，2组气管插管方法见下。气管导管均固定于右侧口角。将气管内的分泌物完全吸净，接麻醉机。根据患儿P、BP及呼吸恢复情况追加苯磺顺阿曲库铵和丙泊酚，插管后呼吸机控制呼吸至术终。待患儿自主呼吸恢复，吸净咽喉部分泌物及血液，SpO2≥96%，基本清醒，呼之能应，吞咽、呛咳反射恢复后拔除气管导管，护送回病室，继续吸氧。2组麻醉插管均由同一麻醉师操作完成。

1.2.1 纤支镜组气管插管方法 麻醉诱导约3分钟，SpO2在98%～100%开始插管。将纤支镜及气管导管上涂抹润滑剂，气管导管套在纤支镜上，由助手将阻口器(扬州市宏源医疗器械厂口垫，20140099)放入患儿口中，保持患儿处于开口状态，助手固定阻口器，防止移位，避免咬到纤支镜。左手握住纤支镜操作位，右手持镜通过阻口器沿舌背上的中线送入喉部，通过纤支镜观察并寻找会厌，操作纤支镜的方向调整寻找声门，将镜干前端顺着声门插入气管中段，见到气管软骨环后缓慢将气管导管顺着镜干送入气管，退出纤支镜。

1.2.2 喉镜组气管插管方法 用金属光纤麻醉喉镜挑起舌根，暴露声门，插入气管导管。

1.3 观察指标

记录2组插管所用时间、一次插管成功的例数、手术过程中气管导管脱出例数、不良反应。插管所用时间为巡回护士用计时器计时，纤支镜组为从纤支镜经口插入至气管导管送入气管开始固定，喉镜组为从金属光纤麻醉喉镜打开口腔至气管导管送入气管开始固定，如术中有导管脱出，以第二次成功插管所用时间为准。插管后监测呼气末CO2分压(PETCO2)，气管导管置入后，接呼吸机监护仪显示3个连续PETCO2图像，听诊双肺有对称性呼吸音表示插管成功，PETCO2波形消失表示导管脱出。手术过程中气管导管脱出例数：气管插管成功后、每次头位变动后通过听诊双肺及监测PETCO2确定导管位置，记录气管导管脱出或进入主支气管例数。不良反应包括麻醉插管中咽部出血、牙齿松动、喉痉挛。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS17.0统计学软件进行分析。计数资料比较采用χ2检验。正态分布计量资料用均数±标准差表示，独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组观察指标比较见表2。

纤支镜组全部一次插管成功，麻醉全程无需进行调整。喉镜组3例由于扁桃体太大无法暴露咽腔，插管2次成功；2例在安置头前屈位完成鼻内镜下腺样体切除术时气管导管脱出声门外，重新气管插管，共插管2次；1例在头前屈位完成鼻内镜下腺样体切除术改行垫肩头后仰位行扁桃体切除术时导管进入主支气管，插管共3次成功。纤支镜组一次插管成功明显高于喉镜组，插管所用时间亦短于喉镜组(P<0.05)。

纤支镜组无一例咽部出血、牙齿松动或脱落以及喉痉挛等不良反应。喉镜组3例插管后咽部出血(其中2例量较少，吸引器吸出少许血性分泌物，出血自行停止，1例软腭损伤，活动性出血约10 ml，双极电凝止血)，3例牙齿有不同程度松动和脱落(均为换牙期儿童，其中2例脱落，插管过程中予以取出，1例松动，插管后用慕丝线系在牙齿上防止术中脱落掉入气道内)，1例经过2次插管后由于咽部受刺激较大出现轻度喉痉挛(声门部分闭合，气道压轻度增高，手控压力大，给予正压控制通气1分钟后气道压恢复正常)。

表2 2组观察指标比较(n=25)

*Fisher检验

3 讨论

小儿鼾症是由于扁桃体肥大或合并腺样体肥大致气道狭窄引起，有憋气、缺氧严重的患儿需行手术治疗，一般选择气管插管全身麻醉下双扁桃体切除术，部分患儿需同时行经鼻内镜腺样体切除术，术中由于均需垫肩变动头位，常引起气管导管位置改变，而小儿的气管较成人短，头前屈易使导管脱出声门，头后仰易使导管误入一侧主支气管[3]。如果导管位置改变引起导管脱出或插入过深而没有及时处理，可发生缺氧、误吸或肺不张等麻醉并发症。由于鼾症小儿一般扁桃体均较大，大多数为Ⅲ度肥大，扁桃体肥大在插管过程中影响视野，再加上小儿喉头较高，常规金属光纤麻醉喉镜插管较困难，麻醉诱导后下颌松弛及舌根后坠可导致呼吸道梗阻，此时面罩加压辅助呼吸也不能进行有效通气，需立即插管方能解除呼吸道梗阻。纤支镜引导下气管插管具有操作时间短，不良反应、副作用少，安全性高，可行气道分泌物引流，术后恢复快等优点[4，5]。我们体会在纤支镜引导下能很快找准声门，快速插入气管导管，有效避免呼吸道梗阻所造成的通气不足。

结合本组小儿鼾症手术50例分析，喉镜组由于用金属光纤麻醉喉镜挑会厌，咽部容易损伤，3例插管后咽部有出血。6岁以后孩子处于牙齿更换期，乳牙根有吸收，较脆弱，容易导致松动和脱落，喉镜组3例牙齿有不同程度松动或脱落。2组扁桃体多为Ⅲ度肥大，扁桃体肥大在插管过程中影响视野，再加上小儿喉头较高，常规金属光纤麻醉喉镜插管较困难，1例经过2次插管后由于咽部受刺激较大出现喉痉挛。

纤支镜引导下的气管插管较喉镜组具有较多优势：①纤支镜操作过程在直视下进行，不必反复试插，成功率高，插管时间短，对咽喉刺激较小，纤支镜组无一例喉痉挛发生；②纤支镜插管时还可同时检查呼吸道内结构，对于上呼吸道狭窄、牙齿易损坏的患儿更适宜，纤支镜组无一例出现咽部损伤及牙齿脱落；③纤支镜柔韧性好，视野清晰，可以调节镜头方向，易于掌握插管深度，不易发生插入过深或插入一侧主支气管的情况，较为安全，更易被患儿接受[5，6]。

在操作中还有较多环节需要注意。由于患者年龄较小，咽喉部组织疏松，气管插管刺激及手术中反复移动导管会引起术后喉头水肿，导致术后呼吸困难，因此动作要轻柔，选择合适的气管导管，保持镜头于管腔中间位置，力求快速、熟练完成此项操作，避免反复插管及操作粗暴。

综上所述，本研究显示，在小儿鼾症手术中，较常规的金属光纤麻醉喉镜引导下气管插管，应用纤支镜引导气管插管时间明显缩短，能很好地把握插管深度，无导管脱出或导管插入过深，无咽部损伤及牙齿脱落，无喉痉挛，是一种安全高效的气管插管方式，值得推广。

1 陆利君.小儿扁桃体、腺样体切除术的麻醉体会.广西医学，2009，31(11)：1740-1741.

2 田崇明,桂长俊,姚 梅,等.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的围手术期治疗.中国基层医药，2012，19(21)：3270-3271.

3 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社，2011.989.

4 许全珍. 新生儿纤维支气管镜运用的进展研究.中外医学研究，2013，11(12)：155-157.

5 许和平,宋 维.纤维支气管镜在48例困难气管插管急诊患者中的临床分析.中国急救医学，2015，35(7):5-6.

6 徐劲松，丁国友，来 伟，等.支气管镜引导气管插管在麻醉气管困难插管的应用.临床肺科杂志，2009，14(3)：413.

(修回日期：2016-11-04)

(责任编辑：王惠群)

Application of Tracheal Intubation Guided by Fiberoptic Bronchoscopy in Children Snoring Disease Operation

Zhang Jianwei*, Tang Dongliang, Xu Jin*.

*Department of Otolaryngology, Suqian People’s Hospital of Nanjing Drum Tower Hospital, Suqian Hospital Affiliated to Xuzhou Medical University, Suqian 223800, China

Tang Dongliang, E-mail: 408570117@qq.com

Objective To explore the value of tracheal intubation guided by fiberoptic bronchoscopy in children snoring disease operation. Methods A total of 50 patients underwent tracheal intubation guided by fiberoptic bronchoscope or laryngoscope from August 2015 to June 2016. There were 25 cases of fiberoptic bronchoscopy assigned into group A, 25 cases of laryngoscopy into group B. The intubation time, success rate and adverse reactions of the two groups were compared and analyzed. Results All the intubation in group A succeed at the first time. The intubation time was (20.1±4.3) s and the position was right. There was no need for replacement during the operation. Three cases in group B succeed at the second time because the tonsil was too big to expose the pharynx. The intubation got out of the pharynx in 3 cases in group B and were adjusted to the right position. The intubation time was (50.7±6.9) s and the success rate at the first time was 76% (19/25). Groups A behaved better than group B in aspects of the success rate of signal intubation and intubation time (Fisher’s Exact Test,P=0.022;t=-18.725,P=0.000). There were no adverse reactions in group A, such as pharyngorrhagia, odontoseisis or loss of tooth, laryngospasm and so on. There were 3 cases of hemorrhage from throat after intubation, 3 cases of loss of tooth in different degrees and 1 case of laryngospasm at second intubation time in group B. There was no significant difference in adverse reactions between the two groups (P>0.05). ConclusionFiberoptic bronchoscopy can be used for children snoring disease with good safety as well as rare adverse reactions.

Fiberoptic bronchoscopy; Tracheal intubation; Children; Snoring disease

A

1009-6604(2017)08-0714-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.08.012

2016-06-20)

*通讯作者，E-mail：408570117@qq.com

①麻醉科①