甲状腺良性大结节射频和微波消融治疗的近期安全性和有效性分析

胡 珂 陆志强 董 怡 张子寒 刘凌晓△

(1复旦大学附属中山医院内分泌科,2超声科,3介入治疗科 上海 200032)

甲状腺良性大结节射频和微波消融治疗的近期安全性和有效性分析

胡 珂1陆志强1董 怡2张子寒3刘凌晓3△

(1复旦大学附属中山医院内分泌科,2超声科,3介入治疗科 上海 200032)

目的 探讨甲状腺良性大结节射频消融(radiofrequency ablation,RFA)和微波消融(microwave ablation,MWA)治疗的近期安全性和有效性。方法 选取2016年6月至2017年2月我院采用超声引导下RFA (13例)和MWA (21例)治疗甲状腺良性大结节的患者,随访观察比较两种消融术后甲状腺功能、血清抗体指标变化、并发症和甲状腺结节缩小率(volume reduction rate,VRR)。结果 所有患者治疗前后血清游离三碘甲腺原氨酸(free triiodothyronine,fT3)、游离甲状腺素(free thyroxine,fT4)、促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)、抗甲状腺球蛋白抗体(anti-thyroglobulin antibodies,TG-Ab)及抗甲状腺过氧化物酶抗体 (thyroid peroxidase antibodies,TPO-Ab)差异均无统计学意义(P>0.05)。MWA组1例患者术后出现轻度声音嘶哑,RFA组1例出现术中出血10 mL,余患者均未发生颈部瘢痕、术后感染、皮肤灼伤及气管食管损伤等并发症。消融后1天超声造影显示结节均无血供,呈低弱回声;消融后1个月RFA组和MWA组VRR分别为23.8%和22.6%,两者治疗效果差异无统计学意义(P=0.127)。结论 RFA和MWA治疗甲状腺良性大结节安全有效且并发症少,两者近期治疗效果无显著差异。

甲状腺结节; 射频消融; 微波消融

甲状腺结节是常见的临床疾病。甲状腺结节的发病率呈逐年增高趋势,我国一线城市的发病率可达27.76%～40.1%[1-2]。随着影像学技术的发展,运用高分辨超声仪器使随机人群中甲状腺结节检出率高达68%[3]。近年来,随着医疗理念的转变,患者要求治愈结节的同时,对保留甲状腺器官功能的要求也十分强烈,另外,年轻患者和瘢痕体质患者对颈部美观也相当重视。目前甲状腺结节仍主要以手术治疗为主,但术后易引起较大瘢痕、甲状腺功能减退需长期激素替代治疗、出血、感染、喉返神经损伤及低钙血症等不良反应[4-5],致使生活质量明显下降。因此甲状腺结节的治疗朝着微创手术发展,2001年Dupuy等[6]最早将射频消融(radiofrequency ablation,RFA)用于分化良好的甲状腺癌手术后复发的治疗,2009年韩国Baek等[7]报道移动消融(Moving shot)方式进行甲状腺大结节消融后,国内以RFA和微波消融(microwave ablation,MWA)为代表的热消融步入快速发展期。目前国内对两种消融方式治疗甲状腺大结节的对比报道较少,本文旨在比较RFA和MWA治疗甲状腺良性大结节的近期安全性及有效性,为临床治疗提供参考依据。

资 料 和 方 法

一般资料 选取2016年6月至2017年2月在复旦大学附属中山医院治疗单发良性结节的患者34例,采用超声引导下经皮RFA或MWA治疗。囊性为主的结节在RFA过程中易发生液体爆裂,所以我们主要采用MWA治疗,实性为主的结节两者均可选择。入组标准:(1)超声提示良性,细针穿刺细胞学检查(fine needle aspiration cytology,FNAC)证实良性;(2)甲状腺结节最大径≥3 cm;(3)有压迫症状及美观问题;(4)经评估患者自身条件不能耐受外科手术或患者主观意愿拒绝外科手术;(5)患者思想顾虑过重影响正常生活且拒绝临床观察;(6)各种激素在正常范围内。排除标准:(1)巨大胸骨后甲状腺肿或大部分甲状腺结节位于胸骨后方;(2)病灶对侧声带功能不正常;(3) FNAC证实为恶性;(4)严重凝血功能障碍;(5)严重心肺疾病。治疗前充分告知可能发生的风险并签署患者知情同意书。

仪器 选用S2000超声诊断仪器(德国西门子公司),六氟化硫微泡剂(SonoVue,意大利Bracco公司),每次2.4 mL。S-500射频治疗系统(上海迈德医疗公司),射频针型号10-131161。MTC-3C微波消融仪(上海维京医疗公司),微波针型号MTC-3CAII37。

术前准备 对所有结节均常规行甲状腺二维超声及超声造影检查,记录结节的体积大小、部位、质地、血供并采用2011年Kwak等[8]提出的甲状腺影像报告和数据系统(Thyroid Imaging-Reporting and Data System,TI-RADS)对甲状腺结节进行分级,术前对含实性病灶的甲状腺结节均采用FNAC诊断甲状腺结节的良恶性,病理排除恶性病变后择期热消融治疗。

手术方法 患者平卧,充分暴露颈正面部,对于肺功能较差、无法耐受平卧的患者采用局麻,余患者采用全麻。用利多卡因生理盐水混合液(2%利多卡因∶0.9%生理盐水=1∶3)在甲状腺的包膜表面充分隔离病灶,使结节和周围组织之间形成一个宽约1 cm的安全隔离带,以避免损伤颈动脉、喉返神经、气管和食管[9]。将射频/微波穿刺针扇形穿刺病灶各部分,射频开始输出功率调至35～40 W(阻抗模式),微波输出功率为35～40 W,均采用移动靶点消融方式[10-11],多个位点逐个热凝消融肿瘤,B超下见该肿瘤体完全被强回声所覆盖。拔出消融针结束手术,局部压迫止血,术后冰敷手术部位同时予以地塞米松10 mg静滴减少不良反应。

术后随访和疗效评价 (1)术后1个月随访甲状腺功能和甲状腺血清抗体指标:血清游离三碘甲腺原氨酸(free triiodothyronine,fT3)、游离甲状腺素(free thyroxine,fT4)、促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)、抗甲状腺球蛋白抗体(anti-thyroglobulin antibodies,TG-Ab)、抗甲状腺过氧化物酶抗体 (thyroid peroxidase antibodies,TPO-Ab);(2)记录并发症及其治疗、恢复情况。(3)术后1天及1个月甲状腺超声造影随访(图1)观察结节体积、血流灌注、消融范围、计算结节缩小率(volume reduction rate,VRR)。VRR=[(消融前体积-消融后体积) /消融前体积]×100%。

A:Ultrasound examination revealed a mainly solid benign nodule before ablation; B:After treatment,ultrasound showed an inhomogeneous internal echo and the boundaries should be verified by contrast-enhanced ultrasound (arrow);C:One day after the ablation,contrast-enhanced ultrasound demonstratedthe boundaries of the ablated area covered the nodule (arrow);D:One month after the ablation,the volume of the nodule decreased apparently.

图1 1例73岁女性患者的超声和超声造影图

Fig 1 Ultrasound and contrast-enhanced ultrasoundi mages in a 73-year-old woman

结 果

两组一般资料 2016年6月至2017年2月，在我院行热消融治疗的患者共34例，其中RfA组13例，男2例，女11例，平均年龄(47.8±17.1)岁；mWA组21例，男4例，女17例，平均年龄(53.5±16.0)岁。术前超声造影显示，RfA组包括2例囊性为主和11例实性为主的结节，平均体积(8.4±1.5)ml，最大径3.8cm，其中1例有局部压迫症状；mWA组包括6例囊性为主和15例实性为主的结节，平均体积(9.4±3.9)ml，最大径7cm，其中2例有局部压迫症状。根据四分法外观美容评分[12](1分：外表看不见，也摸不到；2分：外表看不见，但可摸到；3分：吞咽时可见；4分：外表明显可见)，RfA组和mWA组分别为(3.2±0.8)分和(3.0±0.8)分。两组患者结节部位、质地、长径、体积和外观美容评分等差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。

甲状腺功能和甲状腺血清抗体的变化 RfA组中术前fT3、fT4和TsH均在正常范围内，分别为(4.65±0.46)Pmol/l、(17.63±3.21)Pmol/l和(1.43±0.74)μiu/ml，治疗后1个月复查3项指标分别为(4.57±0.51)Pmol/l、(17.09±3.12)Pmol/l和(1.38±1.44)μiu/ml，3者治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)。在mWA组中治疗前后3项指标的差异与RfA组相同，均无统计学意义(P>0.05)。另外，RfA组和mWA组患者治疗前后TG-Ab和TPo-Ab差异均无统计学意义(P>0.05，表2)。

表1 RFA组和MWA组患者间一般资料比较

表2 RFA组和MWA组术前术后甲状腺功能及甲状腺血清抗体比较

Normal reference range:fT3,2.8-7.1 pmol/L;fT4,12-22 pmol/L;TSH,0.27-4.2 μIU/mL;Tg-Ab,<115 IU/mL;TPO-Ab,<34 IU/mL.

手术时间及围手术期并发症 所有结节均成功完成超声引导下消融治疗，mWA组手术时间与RfA组两者无明显差异(17.8 Vs.11.1min，P=0.226)。RfA组1例术中出血量达10ml，mWA组1例术后出现轻度声音嘶哑，余患者均未出现颈部瘢痕、术后感染、皮肤灼伤、气管食管损伤等并发症。术前有压迫症状的患者，术后1～2周仍有压迫症状，至术后1个月症状基本消失。RfA组和mWA组术后外观美容评分分别为(2.3±1.0)分和(2.2±1.2)分，较术前均有改善，差异有统计学意义(P<0.05)。

甲状腺结节变化 治疗前RfA组和mWA组结节平均体积分别为(8.4±1.5)ml和(9.4±3.9)ml，术后第1天超声造影显示两组结节均无血供，呈低弱回声；33例患者消融区无对比剂灌注且全部覆盖原结节造影增强范围，仅mWA组1例患者边缘部分未消融，可见一三角形对比剂灌注，一次完全消融率达97.1%(33/34)。术后1个月随访，RfA组和mWA组结节平均体积分别为(6.3±2.1)ml和(7.2±2.3)ml，VRR分别为23.8%和22.6%，两组VRR差异无统计学意义(P=0.127)。

讨 论

甲状腺结节是甲状腺疾病中的常见病。传统的开放式切除手术为其主要的治疗手段,但术后会引起较大瘢痕形成、神经损伤、出血和甲状腺功能减退等并发症,尤其是甲状腺全切除术,术后必须终生甲状腺激素替代治疗[5,13]。为了保护甲状腺功能,改善生活质量,近年来甲状腺结节的微创治疗技术飞速发展,目前我国主要开展了RFA、MWA、激光和无水乙醇化学消融等[14]。由于激光消融中心炭化明显,吸收相对较慢,而乙醇消融弥散不均匀且术后局部粘连显著,因而国内外学者将RFA和MWA推广于甲状腺结节的治疗,其共同原理是利用热能破坏病变组织,使其发生热变性和凝固性坏死,通过机体免疫吞噬使病灶逐渐萎缩,从而达到局部灭活病灶的目的。研究表明超声引导下RFA和MWA均是治疗甲状腺结节安全有效的微创治疗方式,与常规手术相比具有并发症少、手术时间短、无瘢痕形成、术后恢复快等优势[15-18]。但两者针对甲状腺大结节消融的对照研究鲜有报道,我们希望通过系列研究进一步分析RFA和MWA各自的优缺点和适应人群。

甲状腺结节最大径≥3 cm已达外科手术指征,可常规甲状腺近全切术和次全切术后发生甲状腺功能减退可达到100%和93%,即使部分切除也可达46%[19]。我们分析了两组患者治疗前后的甲状腺功能,fT3、fT4、TSH均处于正常范围内,两种热消融均未影响甲状腺功能。经过RFA和MWA治疗的甲状腺结节7～10天后开始凝固性坏死,并且是渐进性过程,可能会引起甲状腺自身的免疫应答,从而导致甲状腺自身免疫疾病[20]。本组研究中随访了RFA组和MWA组治疗前后的TG-Ab和TPO-Ab,差异均无统计学意义(P>0.05),尚无足够证据显示RFA和MWA可导致甲状腺自身免疫疾病的发生。

本研究中,只有MWA组1例患者术后出现轻度声音嘶哑,未经治疗,10天后自行好转。RFA组1例患者因长期口服氯吡格雷抗血小板治疗,术前停用5天,术中出血达10 mL。对于长期口服抗凝剂的患者临床常规停用1～4周,具体时间有待进一步总结。术前有压迫症状的患者,术后1～2周因消融区炎性水肿仍有症状,至术后1个月症状基本消失,同时两者术后外观美容评分均较前改善,差异有统计学意义(P<0.05)。可见,两种微创手术安全性较高,并发症少。

超声造影在确诊结节体积大小、周围结构、消融范围、血流灌注等方面具有显著优势。术前根据造影判断结节大小、质地、血供、与周围结构关系等方面,对可疑恶性病灶行2次病理活检,消融时可避开周围重要结构尽可能减少并发症,术后可精准评估消融残留灶,评价消融完全性,同时可监测消融结节缩小率。观察分析本组所有病例,术前均经超声造影详细评估,1例行2次活检证实良性,术后1天超声造影显示两组结节均无血供,呈低弱回声;1次完全消融率可达97.1%,其中MWA组1例因结节紧贴喉返神经,出于安全考虑保留了边缘部分未消融。术后1个月RFA组和MWA组VRR分别为23.8%和22.6%,两者VRR差异无统计学意义(P=0.127),提示两种热消融术后1个月均可明显缩小甲状腺良性大结节体积且疗效相似。但本研究病例数较少,囊性和实性为主病灶未分组,随访时间尚短,今后将进一步分析。

本研究发现RFA和MWA治疗甲状腺良性大结节安全有效且并发症少,两者近期治疗效果无显著差异。术前超声造影评估可尽量避免周围重要组织以减少并发症。术后1个月患者发生甲状腺机能减退和甲状腺自身免疫疾病的可能性较大,我们随访对比1个月的安全性和疗效性以便尽早进行临床干预。但是我们随访的样本量偏小,随访时间偏短,还需要大样本的数据对两种方法治疗甲状腺良性大结节的远期疗效及并发症等进行深入研究。

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Short-term safety and efficacy of radiofrequency ablationvs.microwave ablation for patients with large benign thyroid nodules

HU Ke1, LU Zhi-qiang1, DONG Yi2, ZHANG Zi-han3, LIU Ling-xiao3△

(1DepartmentofEndocrinology,2DepartmentofUltrasound,3DepartmentofInterventionalRadiology,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China)

Objective To compare the short-term safety and efficacy of radiofrequency ablation (RFA) and microwave ablation (MWA) for treatment of large benign thyroid nodules. Methods A total of 34 patients with large benign thyroid nodules were studied retrospectively,including 13 patients treated with ultrasound-guided RFA and 21 patients treated with MWA between Jun.,2016 and Feb.,2017 in Zhongshan Hospital.The thyroid function parameters,serum antibodies,complications and thyroid nodules volume reduction rate(VRR) were compared between the two groups during the follow-up. Results There were no statistically significant differences(P>0.05)among those patients before and after treatment in serum free triiodothyronine (fT3),free thyroxine (fT4),thyroid stimulating hormone (TSH),anti-thyroglobulin antibodies (TG-Ab)levels,and thyroid peroxidase antibodies (TPO-Ab).One patient in the MWA group had mild hoarseness after ablation and another

patient in the RFA group had intraoperative hemorrhage for about 10 mL.There were no other complications such as neck scar,postoperative infection,skin burns,tracheal and esophageal injury.One day after the ablation,all nodules were showed hypoecho and contrast-enhanced ultrasound proved there was no blood supply.One month after treatment,no statistically significant difference was found in VRR between two groups (23.8%vs.22.6%,P=0.127). Conclusions RFA and MWA are safe and effective treatments for large benign thyroid nodules,and no significant difference was observed in short-term follow-up.

thyroid nodule; radiofrequency ablation; microwave ablation

青年项目(81201170)

R581

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.04.004

2017-04-23;编辑:王蔚)

△Corresponding author E-mail:liu.lingxiao119@aliyun.com

*This work was supported by the Youth Program of National Natural Science Foundation of China (81201170).