首剂加倍与首剂减量

王树平

“用药如用兵”，临床用药不仅需要正确选择药物，更需要合理的用药方法。比如，有些药物初次服药时需要首剂加倍，有些药物则需要首剂减量。那么，在临床实践中，到底如何选择首剂加倍或首剂减量呢？

首剂调整是为了

安全又有效

从专业角度讲，药物治疗原则是保证用药安全有效。但是，有时，安全和有效之间会存在着矛盾，如果只考虑药物疗效，不关注用药剂量，会增加药物不良反应；为减轻用药不良反应，减小用药剂量，则会降低药效或迟滞药物起效时间。

因此，临床上经常会根据患者病理生理状况和药效，进行首次用药剂量调整，为的是在用药安全和疗效之间寻找平衡点，以期最大限度地达到用药安全有效。

首剂加倍的药物

首剂加倍是指首次服用某种药时，在常规剂量的基础上加倍，也称负荷剂量。目的是迅速使血药浓度达到有效的稳态浓度，使药物迅速发挥作用。

许多药物需要首剂加倍。第一次服药时药量加倍，可在一个半衰期内迅速达到稳态浓度，可缩短药物达到有效浓度的时间，立即发挥治疗作用。临床上常见需要首剂加倍的药物有：

抗菌药 这类药物首剂加倍的目的，是使药物在血液中的浓度迅速达到有效值，起到杀菌、抑菌的作用。如果首剂没有加倍，药物就不能迅速达到有效浓度，会给病菌的快速繁殖留下时间，从而使病菌产生耐药性，延误疾病治疗。

止泻药 地衣芽孢杆菌（整肠生）、嗜酸性乳杆菌（乐托尔）、思密达散剂（治疗急性腹泻时）、盐酸洛哌丁胺（易蒙停）；碳酸锂在治疗急性菌痢时需要首剂加倍。

抗疟疾药 口服氯喹治疗疟疾，为迅速控制症状，必须加快血液药物浓度上升速度，以便及时抑制红细胞内的疟原虫。

解毒药 含巯基的解毒药可治疗毒伞、白毒伞等毒蕈中毒。常用的有：二巯丁二钠，0.5～1克稀释后静脉注射，每6小时1次，首剂加倍，症状缓解后改为每日注射2次，5～7天为一疗程。

首剂加倍药物的特点

一般多为口服药物。血浆蛋白结合率较高或存在肝脏首过效应，使药物首次常规剂量不能迅速达到治疗浓度。大多为浓度依赖性治疗的药物，如浓度依赖型抗菌药、止泻药、解毒药等。“治疗窗”较宽的药物（药物浓度太低不产生治疗效应，浓度太高则产生毒性。这两个浓度之间的用药剂量区域常称为“治疗窗”，或称为治疗范围）首剂加倍，其目的是使药物在血液中迅速达到有效浓度，尽快起效。

当然，首剂加倍不可盲目滥用，否则就会造成不良反应。首剂加倍需要辨证用药，尤其是与患者病理生理状况结合。如替硝唑用于治疗败血症、腹腔感染、盆腔感染、肺炎、皮肤蜂窝组织感染、牙周感染等各种厌氧菌感染性疾病时，通常需要首剂加倍，但用于治疗阴道滴虫病等感染性疾病时，则无需遵循这样的规则。又如老年人、儿童及肝肾功能不全的患者，因其自身代谢功能较弱，在使用首剂加倍的药物时需特别注意，应评估后用药。

首次减量的药物

因为有些药物作用较强烈，首剂药物如按常规剂量给予可能出现强烈的效应，致使患者不能耐受，临床上称之为“首剂效应”或“首剂综合征”。临床上常见需要首剂减量的药物有：

α受体阻滞剂降压药 如哌唑嗪、特拉唑嗪等。这一类药物也用于治疗前列腺肥大。而当α受体阻滞剂与β受体阻滞剂（如心得安、倍他乐克等）或利尿剂（如氢氯噻嗪等）合用时，易发生首剂反应，患者会相继出现眩晕、心悸、出汗、虚弱、恶心、视力模糊等症状。反应严重的病人可出现血压迅速下降、意识丧失、心动过缓、心力衰竭等症状。另外，首次服用α受体阻滞剂的剂量越大，首剂反应的发生率就越高。因此，为减少这种首剂反应的发生率，患者在服用α受体阻滞剂时，首次用药应该减量，一般为常规剂量的1/4～1/2。然后根据病情的需要，再逐渐增加用药剂量。病人在服用α受体阻滞剂时必须联合使用β受体阻滞剂或利尿剂，且应在医生和药师的监护下应用。

治疗心力衰竭药 如洋地黄类正性肌力药物。其口服制剂主要是地高辛，静脉制剂主要是西地兰。

降压药 如心痛定（硝苯地平片）。这种药也可发生首剂反应，其主要表现为头昏、头痛、恶心、心悸、面色潮红等。血管紧张素转化酶抑制剂（如卡托普利、依那普利、苯那普利、培垛普利、雷米普利等）和血管紧张素II受体阻滞剂（氯沙坦、缬沙坦等）与利尿药、其他抗高血压药，或包括可降低血压的乙醇等试剂合用时，可能出现血压过低。因此，有些患者服用这类药物时须首剂减量。

甲状腺激素 如优甲乐等。对心脏功能不好或高龄患者，如果一开始就服用较大剂量的甲状腺激素，有可能会引起心绞痛，用药初期需要从小剂量开始。

他汀类降血脂药物 对患有冠心病、急性冠脉综合征、糖尿病及伴有多个心血管高危因素的患者来说，首剂效应其反应的发生率与用药的剂量有关，开始用药的剂量越大，首剂反应发生率越高。因此，对于具有这种性质的药物，其用量应从小剂量开始，根据病情和耐受情况逐渐加大到一般治疗剂量，才会较为安全。

治疗类风湿性关节炎药 如柳氮磺吡啶，其药品说明书要求初始剂量为1日2～3克，分3～4次口服，无明显不适，再渐增至1日4～6克。

需要首劑减量药物的

共同特点

“治疗窗”比较窄的药物；药物不良反应发生率高且剧烈，致使患者不能耐受的药物；需要长期使用的药物，需要从小剂量开始服用的药物。另外，用药对象是老年人、儿童、孕妇及肝肾功能不全的患者时，因为老人、儿童、孕妇等特殊人群及肝肾功能不全者的肝肾功能更易受到药物影响，对药物的代谢和排泄等功能减退，药物不良反应的发生率较正常人高，为慎重起见，服药最好从小剂量开始。

综上，为了患者用药安全有效，首剂“加”“减”法的应用必须根据患者具体的生理病理状况、药物性质、疾病的程度以及药品说明书指导而定，不能自行盲目地加减药量。