草绿色链球菌所致脑室管膜炎1例报告并文献复习

李桂波， 张海霞， 刘晶瑶

草绿色链球菌所致脑室管膜炎1例报告并文献复习

李桂波1， 张海霞2， 刘晶瑶2

脑室管膜炎是一种严重的颅内感染，发病率为0.2%～4%[1]。该病以脑室内脑脊液化脓性改变为特征，伴脑积水，多由化脓性脑膜炎不规则治疗或延误治疗所致[2]，可导致严重的神经功能损害，甚至死亡[3]。草绿色链球菌性脑膜炎在儿童和成人中鲜有报道，通常其临床经过非常不典型。感染途径可通过呼吸道感染后引起菌血症从而导致中枢神经系统病变，因此，草绿色链球菌中枢神经系统感染发病率低[4]。现将我科2016年收治的1例由草绿色链球菌所致脑室管膜炎病例报道如下。

1 临床资料

青年男性，26岁，急性起病。因头痛、发热2 d，精神异常1 d入院。该患者于入院前2 d出现发热，最高体温38.0 ℃，伴有头痛，为全颅胀痛，无恶心呕吐，未予治疗。此后病情迅速加重，入院前1 d患者出现精神异常，问话不答，到当地医院行腰穿检查后来我院急诊，并以“脑膜脑炎”收入院。病程中无抽搐及尿便障碍。既往患者2 y前有脑外伤及腹部外伤史。入院查体：体温：38.0 ℃，血压110/80 mmHg，意识朦胧，查体不合作。双眼球可见自主活动，双瞳孔等大同圆，直径约3.0 mm，对光反射灵敏，四肢肌力及肌张力正常，双侧腱反射对称引出，病理反射未引出。项强四横指，克氏征阳性。辅助检查：头部核磁平扫(MRI)及增强扫描提示脑积水伴室旁水肿；脑室系统、脑干边缘及双侧小脑幕缘软脑膜改变，考虑炎症所致(见图1～图2)。腰椎穿刺结果：颅压：260 mmH2O，脑脊液外观呈淡黄色混浊；白细胞：4620×106/L，蛋白定量：0.468 g/L，葡萄糖：0.3 mmol/L，氯化物：111.5 mmol/L，脑脊液细胞学提示多核细胞占76%，单核细胞占6%，淋巴细胞占18%。血常规提示白细胞：22.44×109/L，中性粒细胞占93.1%。 脑脊液培养结果：草绿色链球菌。临床诊断：化脓性脑膜炎(草绿色链球菌)、脑室管膜炎 、脑积水。入院后积级抗感染(美罗培南 1.0 g 每8 h 1次静点)、系统脱水降颅压等对症治疗后患者病情无好转，遂请脑外科会诊后建议外科治疗以防止病情进行性加重。患者家属经商议后决定回当地治疗故办理出院，出院2 d后患者病情再次加重至临床死亡。

2 讨 论

脑室管膜炎以脑室内脑脊液细菌培养阳性以及脑脊液理化性质改变为特征，较一般的颅内感染病情凶险、治疗困难[5]，死亡率为40%～80%，预后不良，通常继发于脑膜炎、脑脓肿或心脏介入手术后感染等[6]。该病早期临床表现与普通颅内感染相似，早期诊断存在一定的难度[1]。严重病变则起病急促，常有高热、谵妄、意识障碍以及生命体征不平稳等症状，甚至引发脑疝；如因脑脓肿突然破溃，大量脓液进入脑室系统，引起强烈的植物神经反应，继而高热昏迷而危及生命[5]。因此早期及时的诊断和治疗是抢救的关键。本病例患者发病急，除发热、头痛以外，病程2 d即出现意识障碍，表明预后不佳。腰穿结果显示白细胞数大于1000，葡萄糖0.3 mmol/L，明显低于正常，同时外周血白细胞计数为22.44×109/L，中性粒细胞占93.1%，因此符合化脓性脑膜炎改变。

脑室管膜炎约80%～90%常好发于新生儿和婴儿[7]。细菌性脑室管膜炎常发生于外伤或颅脑术后免疫功能正常的患者，颅脑术后感染发生率为2%～9%[8]。在外伤或颅脑术后的患者中，致病的微生物能够进入脑室系统，它们通过脑室分流术以及破溃的脑脓肿，或者通过室管膜下或脉络丛血行感染等方式侵入[9]。有学者指出颅脑术后并发脑室管膜炎的患者大多都有脑室外引流术或分流术史，并认为该病的发生与脑室内侵入性操作直接相关。其次脑部原发损伤的严重程度也是脑室管膜炎高发的原因[1]。而真菌性或病毒性脑室管膜炎常见于免疫功能低下的患者[6]。葡萄球菌属和肠杆菌属是最常见的致病微生物[10]，近年来有报道鲍曼不动杆菌引起的脑室管膜炎病情较危重，其生物学特性使得感染难以控制[11]。

图1-1 头部MRI T1像

图1-2 头部MRI FLAIR像图1 患者头MRI可见双侧脑室明显扩张，侧脑室周围白质、脑室系统及脑干边缘见片状长T1长T2信号影，FLAIR呈高信号影，呈对称性

图2-1 头部MRI增强扫描(轴位)

图2-2 头部MRI增强扫描(矢状位)

图2 患者头部MRI增强可见脑室系统、脑干边缘及双侧小脑幕缘软脑膜明显强化

徐明等报道了颅脑术后脑脊液培养的致病菌970株中，鲍曼不动杆菌占其中3.3%[12]。本病例患者通过脑脊液培养确诊为草绿色链球菌引起的脑室管膜炎。草绿色链球菌为甲型溶血性链球菌，是人类口腔和上呼吸道的正常菌群。该菌是感染性心内膜炎的主要病原菌，也可致败血症、脑膜炎、肺炎、牙源性感染、中耳炎等[13]，但化脓性脑膜炎所致脑室管膜炎很少见[14]。本病例患者发病前无明确脑外伤史及颅脑手术史，无心脏病及免疫功能低下等相关疾病史。但患者既往2 y前曾有脑部外伤史，分析发病原因可能存在脑脊液鼻漏而致病原菌逆行感染发病。

头部核磁共振成像是诊断脑室管膜炎最基本的检查之一，它可以敏感地发现该病致命的影像学表现[15]。在T2像上可见围绕脑室的室管膜增厚和强化；在FLAIR像上可见脑积水以及脑室内片状高信号。增强后可见脑室不规则强化是脑室管膜炎的特征性改变；T1像上脉络丛肿胀以及增强后有强化效应也是该病的影像学特点。病毒感染在疾病的慢性阶段与化脓性脑膜炎不同，它会导致脑室周围钙化[7]。本病例患者头部MRI及增强扫描提示脑积水伴室旁水肿；脑室系统、脑干边缘及双侧小脑幕缘软脑膜改变，考虑炎症所致，符合文献中所述脑室管膜炎影像学特点。

脑室管膜炎的治疗较为困难，除依据药敏结果全身应用有效抗生素以外，有文献报道建议联合用药[8]。草绿色链球菌对万古霉素、环丙沙星、头抱唑琳、头抱哌酮最敏感；敏感性差的为阿米卡星、头抱拉定、头抱三嗪、青霉素、氨苄西林、新青Ⅱ，可见草绿色链球菌对青霉素类药物高度耐药[16]。治疗上应选用透过血脑屏障较好的抗生素，国内外文献报道可选万古霉素联合三代头孢治疗[1，14]。除了早期静脉滴注足量广谱敏感的抗生素外，应尽早对患者采取外科干预：包括脑脊液的引流、鞘内或脑室内给药。脑室外引流管内给药常可获得满意效果，应用抗生素盐水持续冲洗侧脑室治疗脑室管膜炎效果好[17]。本病例患者因家属放弃治疗而未能观察到治疗效果。

综上所述，脑室管膜炎是化脓性脑膜炎常见的并发症之一，也可独立发病。常见于新生儿及婴儿，成人亦可发病，其病情进展迅速、预后不良。脑脊液培养和药敏试验是诊断和治疗的金标准。因其早期诊断困难，故临床医生应高度警惕快速进展的化脓性脑膜炎，联合神经外科及时有效的进行诊治以挽救患者生命。

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1003-2754(2017)07-0652-02

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2017-03-12；

2017-06-25

(1.长春医学高等专科学校，吉林 长春 130031；2.吉林大学白求恩第一医院二部神经内科，长春 130031) 通讯作者：刘晶瑶，E-mail：xiaohua208@sina.com