TIA与TIA形式的脑梗死的相关因素分析

许 靖， 陈秋惠

TIA与TIA形式的脑梗死的相关因素分析

许 靖1， 陈秋惠2

目的 分析TIA及TIA形式的脑梗死的临床特点，探索其临床相关因素。方法 回顾性分析83例初步诊断为TIA并在症状首发后24 h内行常规MRI及DWI检查的患者，发病1周内行颈部动脉血管彩超、TCD。记录发病后7 d内的临床转归。根据DWI结果分为DWI+组及DWI-组，确定DWI阳性率。比较DWI+组及DWI-组临床特征差别。分析两组患者动脉粥样硬化斑块的部位、性质、数量及颅内外血管狭窄的部位、程度。结果 DWI阳性率为36.1%。DWI阳性与动脉粥样硬化相关(P=0.03)，与颈部动脉动脉粥样硬化斑块数目相关(P=0.04)，TIA症状首发后7 d内，30.0%DWI+组患者TIA症状反复发作或表现为临床症状持续存在，高于DWI-组(22.6%)。结论 临床表现为TIA的病例大于1/3急性期已经形成了脑梗死，动脉粥样硬化斑块数量越多，DWI阳性的可能性越大，DWI+的患者7 d内更易进展。

短暂性脑缺血发作； 脑梗死； 弥散加权成像

短暂性脑缺血发作(TIA)是临床常见的缺血性脑血管病，是预示也是防治缺血性脑血管病病情恶化、发展为脑梗死的关键时期。DWI(弥散加权成像)技术能够区分急性和慢性缺血，被推荐为TIA首选的脑成像诊断方式[1～3]。本研究根据DWI结果将患者分为TIA与TIA形式的脑梗死组，分析其相关因素。

1 对象与方法

1.1 对象 本研究回顾性分析了吉林大学白求恩第二临床医院2010年1月～2012年2月期间神经内科收治的83例符合传统定义的TIA患者，男58例，女25例，年龄36～87岁，平均年龄为(61.61±11.41)岁。记录危险因素、临床表现。DWI+组为DWI显示与TIA症状和体征相关的高信号责任病灶组，即为TIA形式的脑梗死组；DWI-组为DWI扫描未见高信号病灶组。病例入选标准：所有病例均按第四届全国脑血管病学术会议修订的TIA诊断标准确诊；发病时间明确且为首次发病；DWI均在发病后24 h内进行，颈部动脉血管彩超、经颅多普勒(TCD)和(或)头颈CTA检查在发病7 d内进行。

1.2 方法

1.2.1 颈部血管超声检查 应用Philips iE33彩色超声诊断仪，颈部动脉血管超声采用L11-3探头，TCD采用S5-1探头，分别进行颈部大动脉及颅内血管进行检查。检查内容包括颈动脉内膜中膜厚度、斑块位置、斑块性质及形态、颈动脉狭窄情况。TCD包括血流速度、脑动脉硬化及血管狭窄情况。颈动脉狭窄严重程度的评定：根据美国超声放射学会推荐的狭窄判断标准[4]：正常；狭窄<50%；狭窄为50%～69%；狭窄≥70%到接近闭塞；完全闭塞。

1.2.2 头颈部CT血管造影检查(CTA) 采用Philips iCT，扫描范围从主动脉弓层面至颅顶，使用CT高压注射器经肘静脉团注非离子型对比剂碘比醇(三代显)，含碘量为350 mgl/ml，剂量60～100 ml，注射速度5 ml/s，在对比剂开始注射的同时进行感兴趣层面同步动态CT横轴位扫描，具体扫描参数为：电压120 kV，电流采取自动调节技术。血管狭窄程度分5个等级：无狭窄；轻度狭窄(<50%)；中度狭窄(50%～69%)；重度狭窄(70%～99%)；完全闭塞。

1.2.3 头部MRI及DWI检查 采用西门子MAGNETOM Espress A Tim system磁共振扫描仪。分别由经验丰富的影像科医师及神经内科医师在提供病史的前提下阅片。

1.2.4 临床转归 记录所有患者在首发症状后7 d内的临床转归。转归情况分为：(1)无再发卒中；(2)再发TIA；(3)表现为临床症状持续存在。

1.3 统计学方法 利用SPSS 13.0软件进行数据处理，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床表现 83例患者中DWI+30例，DWI阳性率为36.1%。两组比较，在性别、年龄、高血压病、缺血性心脏病、糖尿病、心房纤颤、缺血性脑血管病、大动脉中重度狭窄、吸烟等方面差异无统计学意义。两组在运动障碍、构音障碍、感觉障碍、中枢性面瘫、偏盲、单眼或双眼一过性视物不清、晕厥、复视、眩晕、共济失调、发作性跌倒、耳鸣、症状持续时间≥30 min、DWI检查前TIA发作次数等方面均无统计学差异。

2.2 影像学检查 58例进行了颈部动脉血管超声及TCD检查，DWI+组22例；39例进行了头颈部CTA检查，DWI+组13例。30例DWI+组中累及颈内动脉系统24例、椎基底动脉系统6例；53例DWI-组中累及颈内动脉系统26例、椎基底动脉系统27例。分别对受累血管分布及血管狭窄程度进行统计学分析，超声组与CTA组均提示头颈部动脉病变以轻度狭窄为主，但两组比较，狭窄程度无统计学意义，血管狭窄的分布以颈内动脉为主，但DWI+与血管狭窄的分布无关(P=0.827 &P=0.827)，从CTA与血管超声的检查结果中可以发现CTA对于发现患者颅内及颈部动脉狭窄更为准确和细致，39例144条血管狭窄，而血管彩超示58例103条血管狭窄。颈部动脉血管超声检查提示两组患者颈部大血管动脉粥样硬化斑块数目具有统计学意义(P=0.04)，而在动脉粥样硬化斑块的类型之间无统计学意义(P=0.23)(见表1～表5 )。

表1 血管彩超示头颈部动脉人均狭窄段数(%)及狭窄程度

两组间狭窄程度比较，应用Mann-Whitney 检验，P=0.827，差异无统计学意义

表2 头颈部CTA示头颈部动脉狭窄段数及狭窄程度(%)

两组间狭窄程度比较，应用Mann-Whitney 检验，P=0.827，差异无统计学意义。表1、表2示两组均以头颈部动脉轻度狭窄为主

表3 头颈部CTA示DWI+组与DWI-组受累血管分布

两组受累血管分布比较Z=-0.278，P=0.781，差异无统计学意义

表4 颈部动脉血管彩超、TCD示DWI+组与DWI-组病变血管分布

两组受累血管分布比较Z=-0.122，P=0.903，差异无统计学意义

表5 血管彩超示颈部动脉斑块数目及斑块类型

DWI+组与DWI-组比较颈部动脉斑块数目之间差异有统计学意义χ2=4.0，P=0.04；在颈部动脉斑块类型方面，差异无统计学意义χ2=4.29，P=0.23从患者斑块的类型分析，稳定斑块101例，不稳定斑块29例(22.30%)

2.3 临床转归 观察两组患者TIA症状首次发作后7 d的疾病演变，DWI阳性组5例患者TIA症状反复发作，4例出现持续临床症状，DWI阴性组12例反复发作，无患者进展为脑梗死，差异具有统计学意义(P=0.006)。

3 讨 论

2011年美国心脏协会/美国卒中协会(American Heart Association /American Stroke Association，AHA/ASA)提出TIA的新定义：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未伴发急性脑梗死的短暂性神经功能障碍[5]。新定义的提出无疑对于TIA具有重要的意义，组织病理学损害成为认识和关注的焦点。DWI被推荐为TIA首选的脑成像诊断方式[1～3]。DWI在显示数分钟内严重的细胞毒性缺血性损伤具有非常重要的地位[6]，能够评估缺血性损害的核心[7]，对于小病灶的检出率高，它优于传统的MRI和CT，它可以区分急、慢性缺血，这对于既往发生过脑血管疾病和新发短暂症状的患者有意义[2]。尽管局灶性癫痫发作等疾病DWI上也可以出现异常的高信号以及ADC值降低，但“DWI的高信号+ADC图上的低信号=脑缺血”用于检验缺血性血管事件的特异度仍能达到95%～100%[8]。通过分析DWI的信号和ADC变化值再结合临床可以提高TIA的诊断的精确性。临床表现为TIA的病例大于1/3急性期DWI检查可发现阳性病灶，即已经形成了脑梗死，DWI阳性的TIA患者大约是DWI阴性TIA患者7 d内再发TIA和卒中的10倍(27%vs2.8%)[9]。也有研究发现，伴DWI阳性的TIA患者7 d发生卒中的风险为8.3%～16.2%[10]。DWI+对临床症状表现为TIA的患者预后具有提示作用，与是否形成临床症状持续的脑梗死具有相关性，DWI+的患者7 d内更易进展。本研究中DWI+组患者7 d发生脑梗死的比例为13%，与报道基本一致。DWI阳性的较DWI阴性的TIA患者有更高的再发TIA和卒中的危险，更应该受到我们的重视。传统TIA的概念不再是区分是否发生缺血性损伤的标准，更准确的标准依赖包括DWI在内的MRI检查，DWI检查对症状表现为TIA的患者必不可少。

DWI+组及DWI-组比较，在性别、年龄、高血压病、吸烟、缺血性心脏病、糖尿病、心房纤颤、缺血性脑血管病、大动脉中重度狭窄以及TIA临床症状发作类型上无统计学差异。但本研究提示动脉粥样硬化与DWI阳性表现具有统计学意义，脉粥样硬化斑块数量越多，DWI阳性的可能性越大，这与多数研究结果一致。颈动脉粥样硬化是缺血性脑血管病的重要原因。颈内动脉狭窄甚至闭塞后，脑组织血流灌注下降引起脑局部血流动力学异常改变，即TIA，甚至导致不可逆转的脑梗死，血流动力学是否改变还在于侧支循环的建立情况，只有侧支循环建立不充分，存在微循环障碍时，才会引起脑血流动力学的损害。此外，狭窄处易损性斑块脱落形成栓子导致栓塞性的脑缺血，本组患者的血管检查结果发现以颈部动脉轻度狭窄为主，推测患者DWI阳性改变与动脉粥样硬化斑块脱落造成的栓塞性脑缺血相关性更大。两组患者比较，动脉狭窄的程度及累及血管的分布差异无统计学意义，文献报道[11]同侧颈动脉狭窄50%与DWI的阳性相关，考虑可能因为本研究病例数目较少会影响统计结果。CTA提供全部血管的轴位像排除明显的颈动脉疾病或脑血管病，可以高度精确显示颈动脉分叉。CTA在颈动脉粥样硬化所致的重度狭窄或闭塞方面的敏感性和特异性均很高[12]，(分别为95%和98%)，对于中度狭窄(>30%)的敏感性和特异性分别为95%和88%～94%。CTA对粥样硬化斑块的形态学方面的检测大多集中在钙化灶上。Mckinney等[13]发现，颈动脉粥样硬化斑块中的钙化体积与动脉狭窄程度密切相关。CTA有助于无症状颈动脉狭窄患者的分层，与钙化斑块相比，非钙化斑块更可能出现症状，因此推测其稳定性可能更差。在斑块表面形态和内部组织成分的检测方面，CTA对斑块的成分不能提供有用的信息，对斑块溃疡的预测价值也不大[14]，其无法取代超声对斑块性质的诊断。

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Relative analysis between transient ischemic attacks and cerebral infarction displaying transient ischemic attacks

XUJing，CHENQiuhui.

(DepartmentofNeurology，JilinCityCentralHospital，Jilin132011，China)

Objective The purpose of this study was to analyze clinical features between transient ischemic attacks and cerebral infarction displaying transient ischemic attacks，to explore the relative clinical factors. Methods A retrospective analysis was performed on 83 patients diagnosed as TIA entered in neurology department. All patients underwent MRI and DWI scan<24 hours after symptoms onset. TCD and neck arterial color dopplar ultrasound or(and) CTA were performed within 1 week after symptoms onset. We separate the TIA patients to two parts：with or without DWI abnormalities，to identify the positive rate of DWI abnormalities. We compared the risk factors，clinical symptoms，likely etiology，assisted examinations and prognosis(7 days) of the two part. Compare the distribution，degree of intra and extra cranial artery stenosis，analyze the distribution，type of atheromatous plaque. Results 30 out of 83 TIA patients (36.1%) revealed focal abnormalities on DWI. The large artery atherosclerosis was related to the positive rate of DWI(P=0.03). The number of atheromatous plaque in large artery atherosclerosis was related to the positive rate of DWI(P=0.04). Within 7 days after TIA outbreaks，the prognosis of DWI+ (30.0%) was higher than DWI-(22.6). Conclusion More than 1/3 patients displaying TIA had DWI abnormalities，it has already formed the cerebral infarction. The large artery atherosclerosis is relate to positive of DWI，the more atheromatous plaque，the more positive frequency of DWI. The patient of DWI+are more likely to develop into persisting clinical symptoms within 7 days.

Transient ischemic attack； Cerebral infarction； Diffusion-weighted imaging

1003-2754(2017)07-0637-04

2017-03-21；

2017-05-20

(1.吉林市中心医院神经内科，吉林 吉林 132011；2.吉林大学第二医院神经内科，吉林 长春 130041) 通讯作者：许 靖，E-mail：474021453@qq.com

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