健脾益气法在肝硬化腹水治疗中的应用

程丹丹，解新科

（1.陕西中医药大学 2016 级硕士研究生，陕西 咸阳 712000；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000）

健脾益气法在肝硬化腹水治疗中的应用

程丹丹1，解新科2

（1.陕西中医药大学 2016 级硕士研究生，陕西 咸阳 712000；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000）

肝硬化腹水属中医“鼓胀”范畴，本病病因病机错综复杂，虚实相兼，以气滞、 血瘀、 水停为标，但病机之本乃脾虚湿滞，本文将从益气健脾法论述临床中肝硬化腹水的治疗应用。

肝硬化；腹水；健脾益气

肝硬化为常见的慢性肝病，若不及时治疗，在肝硬化失代偿期常常并发肝硬化腹水；现代临床治疗上，临床医学采用利尿、腹腔引流等方式改善症状，但往往会导致复发，疗效不甚乐观；肝硬化腹水在中医中归属“鼓胀”的范畴，是中医古籍所载 “风、痨、臌、膈”四大顽证之一，以腹部胀大如鼓、皮色苍黄甚则腹皮青筋暴露为主要特征，其病机以“气滞、血瘀、 水停”为标，脾虚湿滞为本，故益气健脾法乃治本之法，补充了临床医学的不足，对肝硬化腹水的远期治疗有着重要的意义。

1 健脾益气法的理论依据

《灵枢．经脉》言：“足太阴…虚则鼓胀。”《素问·至真要大论》中提到：“诸湿肿满，皆属于脾”，可见脾虚湿滞为鼓胀的重要病因。《中藏经》中脾胃虚弱、失于健运的认识都来源于《内经》，如“脾病则…鼓胀”等；孙思邈在《备急千金要方·脾脏》中指出，脾虚则胃寒，寒则生鼓胀；《扁鹊心书》认为鼓胀乃脾胃虚衰无力运化水湿，水湿停聚，导致腹胀大如鼓；李东垣认为脾为阴中之太阴，主湿主运化，脾失运化，湿浊内生，则易发为鼓胀等。因此对于鼓胀的产生，李东垣将其归结为由饮食不节及劳倦失宜等致使脾胃受损，脾气亏虚，不能运化水湿精微，进而导致水谷停聚不散，而成鼓胀。《丹溪心法》中直接提到，“鼓胀…此乃脾虚之甚”；李極在鼓胀病机的论述中，提到其皆为脾湿少运，导致阴阳升降逆乱，其实此论来源于朱丹溪；除此之外，他还首次提出本病为脾气虚极之真脏病，若单腹肿大，而肢极瘦者…皆脾气虚极，本经自病，更无相生相制，乃真脏病也，不治”；《寓意草》中提到：“而单单腹肿…因脾气之衰微所致”，可以看出其对鼓胀的病因也是脾气虚衰，而腹胀治法首当理脾，其曰：“惟理脾一法，虽五脏见不治之证而能治者尚多”；又曰“故理脾则百病不生，不理脾则诸疾续起[1]。”综上所述，本病病机关键还是在于脾虚，因此，我们认为，健脾益气法对于治疗肝硬化腹水有着重要意义。

2 病因病机

鼓胀的病因主要是湿邪，感受六淫邪气为外湿，饮食不节，脾失运化生内湿；湿邪的致病特点主要为重浊粘腻，且病程较长，易与其他邪气相兼为患；鼓胀初期多见身体困重，大便塘泻，食后腹胀，尿少浮肿，苔腻等症状，皆为湿邪内困之征象；临床上常常见到酒精性肝硬化的患者并发腹水，古人云，嗜酒之人易滋生脾胃湿热，湿胜困脾不能健运，则生鼓胀，故湿邪为鼓胀的主要病因。据此，鼓胀的病位主要在脾；首先，脾脏喜燥恶湿，湿邪最易困脾，脾虚生湿，脾为气血生化之源，脾失健运则气血津液化生不足、不能运化水湿，不断恶性循环，水湿内停，湿阻气机而致血行不畅，“血不利则为水”，水邪内停日久而成鼓胀；其次，鼓胀患者临床表现多为脾虚症状，如面色萎黄、纳差、乏力、食后腹胀、苔腻等；黄色为脾脏之主色，脾病则面黄，脾主四肢肌肉，故乏力，脾虚失于健运，则纳差、食后腹胀；因此，鼓胀从脾论治，以益气健脾法贯穿始终，乃治本大法。当然在临床应用时，亦不能忘其气滞、血瘀、水停之标，治疗时需兼夹行气疏肝、活血化瘀、利水渗湿之法，方能达效。

3 健脾益气法在治疗中的应用

鼓胀病位在肝、脾、肾，以“脾虚”为本，治疗时以健脾益气为大法，其中以黄芪、党参为主药，佐以疏肝行气、活血化瘀、利水渗湿之药，如柴胡、白芍、枳实、川芎、香附、鳖甲、垂盆草、白术、桃仁、红花、车前子、猪苓、茯苓、泽泻等；少佐麻黄、杏仁、薄荷等宣肺利气。黄芪、党参、白术共起健脾益气之用，根据患者的相兼症候，选用疏肝行气、活血化瘀、利水渗湿之药，同时，“肺为水之上源”，对于鼓胀患者，选用麻黄、杏仁、薄荷等药，以达提壶揭盖，疏通水道之作用，诸药合用，达到外散内降，上开下利的效果[2]。临床医学表明，肝硬化腹水为肝硬化失代偿期严重的并发症，肝功能衰竭，合成蛋白能力下降，白蛋白降低导致血浆胶体渗透压下降，从而组织液不断渗出至腹腔引起腹腔积液；现代药理研究表明，黄芪、党参、白术等均有保肝降酶、促进蛋白质合成、升高白细胞、利尿的作用[3]，从而促进腹水的吸收及消退。

例.患者魏某，女，43岁，工人，于2017年03月因“腹胀、尿少1月余，加重1周”为主诉入院；入院症见：腹胀，乏力，纳差，口干，口苦，全身皮肤瘙痒，时有气短，无心慌、胸闷，无反酸、烧心，夜休可，小便色淡黄，量少，大便正常，舌红苔白，脉弦滑；检查：上腹部MRCP：胆肠吻合术后改变，肝内胆管及分支、肝总管扩张；胆总管轻度增宽；胆囊术后改变；肝硬化，脾大，多发侧支循环形成；腹水；脾脏异常信号，考虑血管瘤；肝功：ALT 32 U/L, AST 50 U/L,GGT 45 U/L,ALB 38.5 g/L,TBIL 48.4 umol/L,DBIL 34.1 umol/L, IBIL 14.3 umol/L；查体：腹大软，上腹部压之不适，肝脏肋下未及，脾脏肋下可及，肋下约3cm，移动性浊音（+），双下肢轻度水肿；入院后中医诊断为鼓胀，辨证属肝郁脾虚，气滞湿阻；治宜益气健脾，疏肝行气利水；处方如下：黄芪 30g，党参 20g，白术 15g，白芍 15g，山药15g，柴胡15g，枳壳12g，香附 15g，川芎 12g，茯苓 15g，猪苓 15g，车前子 12g（包煎），甘草 9g，每日1剂，水煎400 ml分早晚温服；连续15剂，复查B超提示少量腹水，深度约52 mm；治疗有效，守方继进， 继服10付后复查腹部B超示：未见腹腔积液；肝功能正常，追踪半年无复发。

4 体会

对于肝硬化腹水的治疗，在辨证论治的基础上，注重健脾益气，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾[4]”，也正说明了这一理论的科学性，对于指导现代肝硬化难治性腹水有着重要的意义。

[1] 于冰冰.鼓胀的古代文献研究与学术源流探讨[D].北京:北京中医药大学,2017:17.

[2] 王振常.从肺论治肝硬化腹水[J].辽宁中医药大学学报,2013,15(1):18.

[3] 江永苏.健脾益气法治疗水湿内阻型乙肝后肝硬化腹水96例临床观察[J].四川中医,2016,34(11):98.

[4] 张 琦,林昌松.金匮要略讲义[M].北京:人民卫生出版社,2012,6:11.

R657.3+1

B

ISSN.2095-8803.2017.27.072.02

程丹丹(1993－)，女，硕士研究生，研究方向:肝病的中医治疗研究。