科技创新推动小儿肝胆外科发展

詹江华 王 立

·述评·

科技创新推动小儿肝胆外科发展

詹江华1王 立2

小儿肝胆外科是小儿腹部外科的重要组成部分，自上个世纪八九十年代至今，虽然有些疾病的病因和机制依然不明，但在临床诊疗上已有了很大进步。特别是近十年来，科技飞速发展促使小儿肝胆外科疾病诊疗理念发生了巨大变化。从大切口到小切口，从不能切除到能切除，从不能治到能治，从治病救人为主，到不仅是治病救人，还要精准、微创和快速康复，科技创新在推动小儿肝胆外科发展上起到了重要的作用。

科学家分析了超过13.3万人的数据。结果发现，每周服用325毫克标准剂量阿司匹林2片或更多，患原发性肝细胞癌的风险降低49%；服用5年以上，风险降低59%。研究显示，服用阿司匹林越久，患肝癌风险降低得越多。但停药后，其效果会逐渐减退。停药8年后，这种益处就消失了。

一、胆道闭锁整体生存状况逐步改善

胆道闭锁是以肝内、外胆管进行性炎症和纤维化为特征，导致肝内胆汁淤积、肝脏纤维化及硬化的过程；如不及时治疗，常在1岁左右死亡。“先葛西后移植”已成为业内共识，随着对其认识的深入以及不断召开专题研讨会的推进，胆道闭锁无论是Kasai手术的比例还是自体肝生存率都有了较大提高［1］。但粪卡筛查一直没有得到广泛开展，使得目前患儿手术日龄一直徘徊在60～70 d左右，与发达国家和地区患儿手术日龄45～50 d的平均水平还有一定差距，这也是制约胆道闭锁自体肝生存率提高的关键因素［2］。粪便比色卡已由最初的图片到数字图像分析再发展到手机APP，在颜色比对方面更加接近于新生儿排出粪便的实际情况。早期筛查是提高胆道闭锁自体肝生存率非常关键的一步，呼吁各级相关部门予以重视。

大兴安岭不同林草过渡区土壤碳库活度的研究……… 田 慧，包 翔，周 梅，赵鹏武，石 亮，巴音德乐黑，郝良杰，乌艺恒（47）

上个世纪60年代，美国Pittsburgh大学Starzl教授开创肝移植治疗胆道闭锁的先河，对于胆道闭锁的治疗可谓革命性的进步［3］。近年来，我国儿童肝移植进入快速发展期，尤其是天津、上海的器官移植中心每年开展的胆道闭锁肝移植数量已经超过200多例，其肝移植术后生存状况也得到较大改观，2年生存率可达90%左右。需要说明的是肝移植只能作为Kasai手术效果不佳的最后选择；Kasai手术还是治疗胆道闭锁的根本，自体肝生存率的提高体现一个国家和地区胆道闭锁的整体诊治水平。

二、肝脏肿瘤切除走向精准化精细化

肝胆脉管系统复杂纷乱，小儿腹腔内可操作空间小，一旦出血将使手术非常被动。传统二维CT／MRI图像不能满足医生对病情的判断，计算机辅助成像系统（CAS）和3D打印技术利用术前二维CT／MRI影像，在计算机的帮助下形成3D图像，完整显示肝脏肿瘤的位置、立体空间关系和脉管系统的走行，使得有些以前认为不可切除或切除难度大的肿瘤变为可切除的肿瘤［4］。此外，肝胆外科手术使用超吸刀（CUSA）已非常普遍。超吸刀可以清晰暴露肝内部脉管结构，避免损伤血管和导致术中大出血，技术的进步使医生在手术前可以清晰评估手术的难度和可否切除；也使肿瘤切除更加精准微创，符合现代快速康复外科的理念。

三、门脉高压手术趋于完美

小儿门脉高压危及生命的并发症主要在于消化道出血，上个世纪广大同仁在防治和解决并发症方面做了很多工作，但效果不尽如人意。由于肝移植、血管吻合技术的广泛开展，门静脉重建手术（Rex手术）得以成功实施，这在一定程度上解决了肝前性门静脉梗阻的问题。Rex手术通过重建门静脉入肝血流，在解剖和生理上改善门静脉血流，是治疗小儿肝前性门脉高压症的有效手术方式。目前Rex手术已经非常广泛地应用于门静脉海绵样变性的治疗，并取得非常满意的效果。

四、腔镜技术替代传统手术成为发展趋势

微创技术有了极大的发展空间，与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有切口小、损伤小、创伤轻、恢复快等优点，非常符合小儿外科创伤小、出血少、快速康复的治疗理念［5］。腹腔镜辅助或全腹腔镜下手术治疗胆石症、门脉高压症、胆总管囊肿、肝脏肿瘤、供肝的切取逐渐被大家接受，但传统腹腔镜手术学习曲线长，2D图像操作缺乏层次感和距离感。Da Vinci机器人的出现解决了这一问题，Da Vinci机器人手术系统具有3D高清视野，远程控制机械臂，智能过滤术者不自主抖动，学习曲线相对较短等优势。但机械臂安装耗时较多且可能相互干扰，尤其昂贵的购买与维护费用导致手术费用高，极大地影响了Da Vinci机器人的普及使用［6］。同为3D视野、腹腔镜比Da Vinci机器人价格更便宜，费用更低，更易被临床接受。不过随着手术机器人的更新换代，经济成本下降，机器人手术会得到更广泛的应用。

五、转变观念，任重道远

尽管科技进步推动了小儿肝胆外科的发展，但同时我们也应该明白，肝移植不是胆道闭锁治疗的终极手段，肿瘤精准切除和微创手术也并不是没有损伤，腹腔镜胆总管囊肿切除尽管腹部创伤小，但需要较长学习曲线及选择合适的病人，Rex手术解决了部分肝前性门脉高压症的问题，但其术后管理和随访仍然存在问题，Da Vinci机器人再完美也需要人来配合完成手术等。因此，我们提出科技进步不能脱离人文关怀，手术是不得已而为之的治疗手段，一切为手术而手术，为使用先进仪器而不顾病人利益的诊疗都是应该禁止的。

1 陈扬，詹江华．胆道闭锁 Kasai术后自体肝生存情况研究进展［J］．天津医药，2016，44（7）：829—833．DOI：10．11958／20160237．Chen Y，Zhan JH．Research progress on the survival of autologous liver in children with biliary atresia after Kasai operation［J］．Tianjin Medical Journal，2016，44（7）：829—833．DOI：10．11958／20160237．

2 詹江华，陈扬，钟浩宇．粪便比色卡在胆道闭锁早期筛查中的应用［J］．临床小儿外科杂志，2017，16（2）：109—112．DOI：10．3969／j．issn．1671—6353．2017．02．002．Zhan JH，Chen Y，Zhong HY．Application of stool color card during early screening of biliary atresia［J］．JClin Ped Sur，2017，16（2）：109—112．DOI：10．3969／j．issn．1671—6353．2017．02．002．

3 詹江华，陈亚军．肝移植时代如何看待胆道闭锁的诊治［J］．中华小儿外科杂志，2014，35（4）：245—247．DOI：10．3760／cma．j．issn．0253—3006．2014．04．003．Zhan JH，Chen YJ．How are the diagnosis and treatmentof biliary atresia in liver transplantation era［J］．Chin JPediatr Surg，2014，35（4）：245—247．DOI：10．3760／cma．j．issn．0253—3006．2014．04．003．

4 董蒨，周显军．计算机辅助手术系统在小儿精准肝胆胰外科手术中的意义［J］．中华小儿外科杂志，2016，37（11）：801—803．DOI：10．3760／cma．j．issn．0253—3006．2016．11．001．Dong Q，Zhou XJ．The signiticance of computer-assisted surgery system in pediatric hepatopancreatobiliarty surgery［J］．Chin JPediatr Surg，2016，37（11）：801—803．DOI：10．3760／cma．j．issn．0253—3006．2016．11．001．

5 刁美，叶茂，李龙，等．经脐单一切口和传统腹腔镜治疗小儿胆总管囊肿的对比研究［J］．中华小儿外科杂志，2014，35（12）：929—932．DOI：10．3760／cma．j．issn．0253—3006．2014．12．11．Diao M，Ye M，Li L，et al．Single-incision versus conventional laparoscopic cyst excision and Roux-en-Y hepaticojejunostomy for children with choledochal cysts：a case-control study［J］．Chin JPediatr Surg，2014，35（12）：929—932．DOI：10．3760／cma．j．issn．0253—3006．2014．12．11．

6 杨振，黄格元．机器人在小儿外科手术中的应用及争议［J］．临床小儿外科杂志，2016，15（4）：317—321．DOI：10．3969／j．issn．1671—6353．2016．04．002．Yang Z，Huang GR．Applications and controversies of Robots in pediatric surgery［J］．Clin Ped Sur，2016，15（4）：317—321．DOI：10．3969／j．issn．1671—6353．2016．04．002．

10．3969／j．issn．1671—6353．2017．06．001

1．天津市儿童医院；天津市儿科研究所（天津市，300134）；2．天津市儿童医院（天津市，300134）

詹江华，Email：zhangjianghuatj＠163．com

2017—10—20）

本文引用格式：詹江华，王立．科技创新推动小儿肝胆外科发展［J］．临床小儿外科杂志，2017，16（6）：521—522．

10．3969／j．issn．1671—6353．2017．06．001．

Citing this article as：Zhan JH，Wang L．Innovation of science and technology accelerates the developmentof pediatric hepatic surgery［J］．JClin Ped Sur，2017，16（6）：521—522．DOI：10．3969／j．issn．1671—6353．2017．06．001．