儿童慢性鼻－鼻窦炎个体化治疗探讨

王胜国 毕竞韬 周本忠 李龙巧 史先萍 陈志太 孟任远

儿童慢性鼻－鼻窦炎个体化治疗探讨

王胜国 毕竞韬 周本忠 李龙巧 史先萍 陈志太 孟任远

目的探讨儿童慢性鼻－鼻窦炎（chronic rhinosinusitis，CRS）的个体化治疗方法。方法回顾性分析本院近10年来收治的189例儿童CRS病例资料，其中93例儿童单纯性CRS，予采取药物保守治疗；57例伴腺样体肥大的CRS中，31例合并腺样体扁桃体肥大，予手术切除双侧扁桃体和腺样体，26例合并腺样体肥大，其中14例手术切除腺样体，12例予药物保守治疗；39例伴鼻息肉的CRS患儿均行鼻内镜鼻窦微创手术。结果93例单纯性CRS经保守治疗后3个月和6个月检查视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）、Lund-Mackay评分均较治疗前明显下降（P＜0．05）。57例伴腺样体肥大的CRS中，药物治疗和手术治疗后3个月、6个月检查VAS，Lund-Mackay评分和治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0．01）；治疗相同时间的手术治疗组和药物治疗组症状平均分相比，差异也具有统计学意义（P＜0．05）。39例伴鼻息肉手术治疗后3个月和6个月VAS检查，Lund-Mackay评分均较治疗前明显下降（P＜0．05）。结论儿童慢性鼻－鼻窦炎的治疗在遵循阶梯性治疗的基础上，要制定个性化治疗方案，单纯性慢性鼻－鼻窦炎主要选择药物保守治疗，合并腺样体和（或）扁桃体肥大的患儿，建议行腺样体和（或）扁桃体切除术，可提高治疗效果。

鼻窦炎；治疗；儿童

慢性鼻－鼻窦炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是儿童常见病和多发病，严重影响儿童的健康状况和学习效率，从病因、病理、症状、诊断及治疗各方面来说，儿童慢性鼻－鼻窦炎与成人慢性鼻－鼻窦炎既有共性，又具个性，治疗方式主要是药物保守治疗和手术治疗。现将本院近10年来诊治的儿童慢性鼻－鼻窦炎病例进行回顾性分析，探讨儿童慢性鼻－鼻窦炎科学有效的个性化治疗方案。

材料与方法

一、临床资料

回顾性分析慢性鼻－鼻窦炎患儿189例病例资料，男104例，女85例；年龄3～15岁，中位年龄7岁9个月；病程0．5～6年不等。从病史、鼻内镜检查和鼻窦CT检查等方面来确定慢性鼻－鼻窦炎的诊断和疗效判定；鼻咽侧位片确定腺样体的大小。根据鼻内镜和鼻咽侧位片检查结果腺样体堵塞后鼻孔达2／3者为腺样体重度肥大，扁桃体超过咽腭弓达中线者为Ⅲ度肥大。临床症状主要是鼻塞、流黏液性或黏脓性鼻涕、头晕、睡眠时打鼾、听力下降、慢性咳嗽等。根据鼻内镜检查和鼻咽侧位片等检查结果，将患儿分为单纯性慢性鼻－鼻窦炎（A组）93例，伴腺样体肥大的慢性鼻－鼻窦炎（B组）57例（其中腺样体肥大合并扁桃体Ⅲ度肥大31例），伴鼻息肉的慢性鼻－鼻窦炎（C组）39例，其中上颌窦后鼻孔息肉17例。

二、治疗方法

93例单纯性慢性鼻－鼻窦炎（A组）主要采取药物保守治疗，口服克拉霉素125 mg，1次／日；3%的高渗盐水冲洗鼻腔，2次／日；鼻用皮质类固醇类激素糠酸莫米松，100μg，每日清晨喷鼻1次。疗程至少12周。B组31例合并腺样体扁桃体肥大的CRS患儿均选择手术切除双侧扁桃体和腺样体；B组中26例合并腺样体肥大的慢性鼻－鼻窦炎患儿中，根据患儿家长的选择，14例选择手术切除腺样体，12例选择药物保守治疗，药物治疗方法同A组。39例伴鼻息肉的慢性鼻－鼻窦炎（C组）则采取鼻内镜手术，手术主要是切除钩突和开放前组筛窦，同时切除息肉，如有上颌窦后鼻孔息肉则行泪前隐窝经路上颌窦息肉摘除。

鼻内镜手术术毕双侧术腔用可降解吸血海棉堵塞，术后定期换药，并用3%的高渗盐水冲洗鼻腔和鼻用皮质内固醇类激素喷鼻至少12周。

药物治疗组分别在治疗前和治疗后1、2、3、6个月行肝功能检查。

三、结果评定

依据儿童鼻－鼻窦炎诊断和治疗建议，临床症状调查由患儿和家长共同完成，包括流涕、鼻塞、面颊部疼痛或胀痛、头痛、嗅觉减退等5个方面，按照视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）对患儿治疗前后分别进行评分。VAS评分：使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别用“0”分端和“10”分端，“0”分表示无症状，“10”分表示症状严重。0～3分为症状轻微，4～6分为症状中等，7～10分为症状严重。鼻内镜评估：患儿治疗前后均采用鼻内镜检查，鼻内镜评分采用Lund-Mackay评分法，鼻内镜检查包括左右两侧，①息肉：0＝无，1＝息肉仅在中鼻道内，2＝息肉超过中鼻道；②水肿：0＝无，1＝轻度，2＝重度；③鼻漏：0＝无，1＝清亮、稀薄鼻漏，2＝黏稠、脓性涕。

四、统计学处理

统计分析采用SPSS 16．0软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，同一批患者不同时间点结果比较采用重复测量资料方差分析，同一批患者两时间点间结果比较采用配对t检验，不同治疗方法组间比较采用独立样本t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

一、比较治疗前后的肝功能

药物治疗组（包括12例未手术切除腺样体的B组患儿）分别在药物治疗前和治疗后1、2、3、6个月行肝功能检查未发现有转氨酶增高病例。治疗后1、2、3、6个月和治疗前比较采用重复测序方差分析（图1），较治疗前无显著差异（F＝0．886，P＝0．472）。

图1 药物治疗组治疗前后谷丙转氨酶结果Fig．1 Gutamic pyruvic transaminase value of CRS children before and after drug treatment

二、比较93例单纯性慢性鼻－鼻窦炎患儿治疗前后VAS症状评分、Lund-Mackay鼻内镜评分

治疗后3个月和治疗后6个月流涕、鼻塞、面颊部疼痛或肿胀、头痛和症状平均分均低于治疗前，经统计学分析差异有意义（P＜0．05），具体见表1。

93例慢性鼻－鼻窦炎患儿治疗前后Lund-Mackay鼻内镜评分：治疗前为（4．33±0．45）分，治疗后3个月为（2．85±0．21）分，治疗后6个月为（2．93±0．20）分，治疗后3个月、6个月与治疗前相比较差异有统计学意义（P＜0．05）。

三、57例合并腺样体和（或）扁桃体肥大的慢性鼻－鼻窦炎患儿治疗前后VAS症状评分、Lund-Mackay鼻内镜评分

由表2可知B组药物治疗和手术治疗前症状相比较，差异无统计学意义（P＞0．05）；药物治疗后、手术治疗后3个月、6个月时症状平均分和治疗前相比，差异有统计学意义（P＜0．05）；治疗相同时间的手术治疗组和药物治疗组症状平均分相比，差异也具有统计学意义（P＜0．05）。57例CRS患儿治疗前后Lund-Mackay评分如表3所示，药物治疗后、手术治疗后3个月、6个月时Lund-Mackay评分和治疗前相比，差异有统计学意义（P＜0．01），见表3。

表1 93例CRS患儿治疗前后VAS症状评分（±s）Table 1 VAS score of93 children with CRS before and after treatment（±s）

表1 93例CRS患儿治疗前后VAS症状评分（±s）Table 1 VAS score of93 children with CRS before and after treatment（±s）

8±1．61 4．22±1．52治疗后3个月 2．21±1．22 2．42±1．13 1．62±1．08 1．66±1．23 2．71±1．47 2．12±1．23治疗后6个月 2．35±1．23 2．52±1．12 1．72±1．09 1．69±1．23 2．72±1．48 2．20±1．23 F值 47．23 35．12 31．17 30．34 17．12 33．78 P值 0．004 0．007 0．006 0．006 0．783 0．037治疗后3个月 VS治疗前 0．004 0．006 0．006 0．006 0．772 0．033治疗后6个月VS治疗前项目 流涕 鼻塞 面颊部疼痛或肿胀 头痛 嗅觉减退 症状平均分治疗前 6．25±1．51 4．82±1．65 3．60±1．36 3．56±1．48 2．8 0．005 0．008 0．006 0．007 0．791 0．042

表2 57例CRS患儿治疗前后VAS症状评分（±s）Table 2 VAS score of57 children with CRS before and after treatment（±s）

表2 57例CRS患儿治疗前后VAS症状评分（±s）Table 2 VAS score of57 children with CRS before and after treatment（±s）

流涕鼻塞项目 药物治疗 手术治疗 t值 P值 药物治疗 手术治疗 t值 P值56±1．71 0．124 0．673治疗后 3个月 2．94±1．36 2．20±1．23 2．718 0．028 2．85±1．63 2．46±1．33 2．044 0．046治疗后 6个月 3．25±1．73 2．78±1．53 2．303 0．037 2．97±1．52 2．66±1．43 1．967 0．058 F值 57．23 64．31 28．14 32．31 P值 0．0072 0．0061 0．0375 0．0316治疗后3个月 VS治疗前 0．008 0．003 0．005 0．007治疗后6个月 VS治疗前 0．007 0．003 0．004 0．005项目 面颊部疼痛或肿胀治疗前 6．75±2．11 6．46±2．51 1．927 0．664 4．61±1．48 4．药物治疗 手术治疗 t值 P值 头痛药物治疗 手术治疗 t值 P值53±1．39 0．124 0．673治疗后 3个月 2．21±1．65 1．78±1．28 2．194 0．023 1．96±1．32 1．53±1．13 3．248 0．006治疗后 6个月 1．96±1．09 1．88±1．35 0．129 0．264 1．83±1．13 1．67±1．21 1．965 0．059 F值 32．12 31．57 28．11 44．47 P值 0．031 0．031 0．038 0．009治疗后3个月 VS治疗前 0．006 0．005 0．008 0．006治疗后6个月 VS治疗前 0．006 0．004 0．007 0．006项目 嗅觉减退治疗前 3．98±1．56 3．67±1．32 1．966 0．558 3．22±1．23 3．t值 P值 症状平均分t值 P值药物治疗 手术治疗 药物治疗 手术治疗17±1．71 0．125 0．672治疗后 3个月 2．78±1．56 2．43±1．37 2．021 0．042 2．55±1．50 2．08±1．27 2．302 0．037治疗后 6个月 2．72±1．48 2．75±1．45 0．117 0．480 2．55±1．39 2．35±1．39 1．992 0．048 F值 11．23 11．77 26．98 41．13 P值 0．013 0．022 0．039 0．009治疗后3个月 VS治疗前 0．007 0．006 0．005 0．005治疗后6个月VS治疗前治疗前 2．54±1．19 2．63±1．64 0．131 0．662 4．22±1．51 4．0．007 0．006 0．005 0．005

表3 57例CRS患儿治疗前后Lund-Mackay评分（±s）Table 3 Lund-Mackay score of 57 children with CRS before and after treatment（±s）

表3 57例CRS患儿治疗前后Lund-Mackay评分（±s）Table 3 Lund-Mackay score of 57 children with CRS before and after treatment（±s）

4．33±0．45 4．35±0．41治疗后3个月 2．85±0．21 2．08±0．18治疗后6个月 2．3±0．20 1．92±0．18 F值 33．65 39．78 P值 0．037 0．029治疗后3个月VS治疗前 0．004 0．004治疗后6个月VS治疗前项目 药物治疗 手术治疗治疗前0．003 0．003

四、39例伴鼻息肉的慢性鼻－鼻窦炎的患儿治疗前后VAS症状评分、Lund-Mackay鼻内镜评分

39例伴鼻息肉的CRS患儿治疗前后VAS症状评分如表4所示，治疗前症状平均分为4．24±1．56，治疗后3个月为1．80±1．46，治疗后6个月为1．03±1．11，治疗后3个月、6个月与治疗前相比较均有显著差异（P＜0．05），具体见表4。39例伴鼻息肉的CRS患儿治疗前后Lund-Mackay鼻内镜评分分别为：治疗前4．36±0．50，治疗后 3个月 2．22±0．27，治疗后6个月1．92±0．22，治疗后3个月、6个月与治疗前相比较均存在显著差异（P＜0．01）。

表4 39例伴鼻息肉CRS患儿治疗前后VAS症状评分（±s）Table 4 VAS score of39 children with CRS before and after treatment（±s）

表4 39例伴鼻息肉CRS患儿治疗前后VAS症状评分（±s）Table 4 VAS score of39 children with CRS before and after treatment（±s）

5±1．60 4．24±1．56治疗后3个月 2．03±1．43 2．01±1．41 1．25±1．38 1．12±1．25 2．581±1．43 1．80±1．46治疗后6个月 1．55±1．60 1．61±1．36 1．12±1．31 0．86±1．34 1．91±1．46 1．03±1．11 F值 67．21 52．35 37．28 41．11 20．16 44．37 P值 0．001 0．002 0．036 0．018 0．623 0．009治疗后3个月 VS治疗前 0．003 0．004 0．042 0．027 0．84 0．023治疗后6个月VS治疗前项目 流涕 鼻塞 面颊部疼痛或肿胀 头痛 嗅觉减退 症状平均分治疗前 6．27±1．65 4．88±1．69 3．62±1．46 3．58±1．55 2．8 0．001 0．001 0．021 0．013 0．41 0．004

讨 论

儿童慢性鼻－鼻窦炎和成人慢性鼻－鼻窦炎的病因及发病机制不完全相同，具有特殊性，针对病因的治疗是最理想的治疗模式，目前主要是抗感染、鼻用皮质类固醇类激素治疗和外科手术，手术有儿童腺样体切除及鼻内镜鼻窦开放术［1］。如何进行系统的药物治疗和正确掌握手术适应证是临床医师应思考的问题。

儿童CRS发病的主要原因是感染与变态反应造成黏膜水肿。抗炎、抗水肿是治疗的关键环节。国内专家一直推荐阿莫西林加克拉维酸为主的青霉素类药物和第二、三代头孢类抗生素。大环内脂类由于致病菌耐药性很强，较少采用。但随着学者对大环内酯类抗生素治疗CRS有效性的研究，现已经被EPOS-2012作为一线药物推荐，我国儿童CRS诊断和治疗指南也作为推荐药物。国外报道应用小剂量大环内酯类药物治疗成人CRS并已经证实有效，Ragab SM等［2］通过小剂量红霉素等药物治疗成人CRS，发现与手术治疗的疗效无显著差异。我国儿童CRS细菌培养以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌为主［3］。研究表明大环内酯类抗生素的治疗靶标是抗炎而不是抗感染，其抗炎机制包括双重抗炎作用，一是直接作用于重要的炎性细胞因子和炎性物质；二是通过对细菌生物膜的破坏和抑制生成，因为细菌生物膜已经成为CRS病因学和影响疗效的重要因素之一［4，5］。近年来国外报道长期低剂量应用大环内酯类药物治疗儿童肺纤维囊性变等呼吸道疾病及鼻窦炎，发现其通过抗炎作用途径发挥治疗作用，并证明其应用的安全性［4，5］。本组患儿也未见明显不良反应。

变态反应因素在儿童鼻窦炎发病中的作用远远超过成人，占22%～80%［6］。变态反应造成的黏膜水肿是鼻窦炎发生的主要原因。黏膜水肿可以导致狭窄的窦口和引流通道受阻、局部组织缺氧、纤毛活动减弱，为病原菌定植提供了基础环境，促进了黏膜炎症的恶性循环。因此，抗感染、抗水肿成为治疗儿童鼻窦炎的关键环节，局部糖皮质激素对此发挥着重要作用［7］。

大多数慢性鼻－鼻窦炎对药物保守治疗较敏感，而且有部分儿童慢性鼻－鼻窦炎在成年后可能有自然痊愈倾向，这在某些未经治疗的儿童慢性鼻－鼻窦炎成年后CT图像显示正常得到证实［6］。因此，对儿童慢性鼻－鼻窦炎最好实行个体化治疗。单纯性慢性鼻－鼻窦炎采取系统药物治疗多能取得良好疗效，治疗包括十四元环大环内酯类抗生素、局部皮质类固醇激素，剂量和时间要足够，局部皮质类固醇激素至少2个月以上［7］。对严重鼻阻塞者，可适当间断使用低浓度鼻黏膜血管收缩剂，每次连续使用不得超过7 d，以免引起药物性鼻炎。同时用3%高渗盐水冲洗鼻腔，高渗盐水可缓解鼻黏膜水肿，鼻腔冲洗也可减少变应原在鼻黏膜上的沉积，对减轻变态反应和保持鼻窦开口引流通畅是有益的［8］。

腺样体肥大在儿童慢性鼻－鼻窦炎发生发展中的作用已被广泛认同，但干预治疗的效果和时机仍然存在争议。Ungkanont K等［9］认为腺样体切除术是治疗儿童鼻窦炎的有效方法，也是儿童慢性鼻窦炎手术干预的首要选择。腺样体肥大引起儿童慢性鼻－鼻窦炎的机理可能为：①腺样体过度肥大引起机械性阻塞，使鼻腔分泌物引流不畅，炎症和感染恶性循环；②腺样体作为一个细菌寄生的病灶，为慢性感染提供了自然疫源地；③腺样体的免疫功能异常使鼻咽部黏膜易感染和水肿，这种炎症和水肿进而影响到鼻腔、鼻窦黏膜［10］。儿童鼻腔和鼻道狭窄，鼻窦发育不全，鼻窦黏膜嫩弱，淋巴管与血管丰富，一旦感染，致使黏膜肿胀加剧，分泌物较多，极易阻塞鼻道和窦口，引起鼻窦引流和通气障碍，且妨碍鼻腔及鼻窦黏膜纤毛的正常运动，使炎症迁延不愈，从而导致鼻窦炎的发生。张亚梅等［11］也主张对因腺样体和（或）扁桃体肥大引起的鼻窦炎、上呼吸道阻塞患儿采取手术切除腺样体和（或）扁桃体，且手术不必太拘于年龄。因此，对于合并腺样体、扁桃体肥大的CRS患儿选择手术切除腺样体和（或）扁桃体疗效更确切。

多数学者认为10岁以上儿童经鼻内镜微创手术不会影响面部的发育。儿童鼻窦炎的鼻内镜微创手术主要是处理窦口鼻道复合体，解除鼻腔、鼻窦的通气与引流障碍［12］。手术使用儿童专用的精细微小手术器械。切除鼻息肉时使用切割器，来源于上颌窦的后鼻孔息肉，多同时有上颌窦自然开口增大，可经自然开口切除窦内息肉。在大多数情况下只要求切除钩突和开放前筛，不过多开放鼻窦，但要注意额隐窝、蝶筛隐窝阻塞性病变的处理。术后清理可在2～3周后，多数在表面麻醉下进行，清洗术腔，去除坏死组织、血痂和干痂，分离黏连，使用可降解吸血海棉堵塞材料可明显减少术腔水泡和干痂。术后鼻腔高渗盐水冲洗和鼻用皮质类固醇类激素要使用3个月左右。

总之，儿童慢性鼻－鼻窦炎的治疗在遵循阶梯性治疗的基础上，要制定个性化治疗，合并鼻息肉者可选择鼻内镜手术，手术微创，仅处理窦口鼻道复合体；单纯性慢性鼻－鼻窦炎主要选择药物治疗；合并腺样体和（或）扁桃体肥大者选择手术切除腺样体和（或）扁桃体疗效更确切。

1 许庚，史剑波，文卫平．儿童鼻窦炎规范化诊断和治疗［J］．中国耳鼻咽喉头颈外科，2005，12（7）：407—410．DOI：10．3969／j．issn．1672—7002．2005．07．001．Xu G，Shi JB，WenWP．Standardized diagnosis and treatment of sinusitis in children［J］．Chin Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2005，12（7）：407—410．DOI：10．3969／j．issn．1672—7002．2005．07．001．

2 Ragab SM，Lund VJ，Scadding G．Evaluation of the medical and surgical treatment of chronic rhinosinusitis：a prospective，randomised，controlled trial［J］．Laryngoscope，2004，114（5）：923—930．DOI：10．1097／00005537—200405000—0 0027．

3 奚玲，马志跃．慢性鼻－鼻窦炎患者筛窦黏膜的细菌学特征研究［J］．中华实验与临床感染病杂志（电子版），2013，7（4）：499—501．DOI：10．3877／j．issn．1674—1358．2013．04．005．Xi L，Ma ZY．Bacteriological characteristics of ethmoid sinus mucosa in patients with chronic rhinosinusitis［J］．Chin J Exp Clin Infect Dis（Electronic Edition），7（4）：499—501．DOI：10．3877／j．issn．1674—1358．2013．04．005

4 Pukhalsky AL，Shmarina GV，Kapranov I，et al．Anti-inflammatory and immunomodulating effects of clarithromycin in patientswith cystic fibrosis lung disease［J］．Mediators Inflamm，2004，13：11l—117．DOI：10．1080／0962935041000 1688495．

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7 Mucha SM，Baroody FM．Sinusitis update．Curr Opin Allergy Clin Immunol［J］．2003，3（1）：33—38．DOI：10．1097／01．all．0000053265．39029．6f．

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Analyses of individual treatment of chronic rhinosinusitis in children

．
Wang Shengguo，Bi Jingtao，Zhou Benzhong，Li Longqiao，Shi Xianping，Chen Zhitai，Meng Renyuan．
Department of Otorhinolaryngology Head＆Neck Surgery，No．105 Hospital of PLA，Hefei230031，China．Email：zbz6495＠126．com

ObjectiveTo explore the individual treatment of chronic rhinosinusitis（CRS）in children．M ethodsNinety-three children with simple CRSwere treated conservatively with medicine．Thirty-one CRS children with tonsil-adenoid hypertrophy underwent tonsillecto-adenoidectomy．Fourteen CRSchildren with adenoid hypertrophy underwent adenoidectomy．Twelve CRS children with adenoid hypertrophy were treated conservatively with medicine．Thirty-nine CRS children with nasal polyps had endoscopicminimally surgery．ResultsAt Months 3 and 6 post-treatment，VAS and Lund-Mackay scores significantly decreased than before treatment in 93 children with simple CRS．In 57 CRS children with tonsil and／or adenoid hypertrophy，significant difference existed between surgical and medical groups during the same period（P＜0．05）．And significant difference existed in VASand Lund-Mackay scores in 39 CRS caseswith nasal polyp after endoscopicminimally surgery（P＜0．05）．ConclusionBesides a ladder protocol，individualized treatment should be formulated for CRSchildren．Medical treatment is reserved for patientswith simple CRS．For CRSchildren with tonsil and／or adenoid hypertrophy，tonsillectomy and／or adenoidectomy should be performed for better efficacies．

Sinusitis；Therapy；Child

10．3969／j．issn．1671—6353．2017．06．016

解放军第105医院耳鼻咽喉头颈外科（安徽省合肥市，230031）

周本忠，Email：zbz6495＠126．com

2014—11—07）

本文引用格式：王胜国，毕竞韬，周本忠，等．儿童慢性鼻－鼻窦炎个体化治疗探讨 ［J］．临床小儿外科杂志，2017，16（6）：595—600．

10．3969／j．issn．1671—6353．2017．06．016．

Citing this article as：Wang SG，Bi JT，Zhou BZ，et al．Analyses of individual treatment of chronic rhinosinusitis in children［J］．JClin Ped Sur，2017，16（6）：595—600．DOI：