1例非典型结核性脑膜炎误诊分析及文献回顾

颜雪琴，陈 勇

1例非典型结核性脑膜炎误诊分析及文献回顾

颜雪琴，陈 勇

非典型结核性脑膜炎；误诊分析；文献回顾

近年来，由于环境污染、人口老龄化、多重耐药菌株的出现、获得性免疫缺陷综合征(HIV)病人及接受器官移植病人的增多，移民速度的增加等因素使结核病人有所增多，结核性脑膜炎的发病率亦有上升趋势。该病临床表现常缺乏特异性，脑脊液抗酸染色等常规手段结核检出率低，常引起误诊，错过最佳治疗时机，导致病情恶化，甚至危及生命。现将我院近期收治的1例非典型结核性脑膜炎病例报道如下。

1 资 料

病人，男，20岁，工人，因“发热、咳嗽、头痛、呕吐3 d，神志不清10 h余”于3月7日入院。3 d前病人受凉后出现畏寒发热，最高体温39.1 ℃，伴轻微咳嗽、咳少量黄白痰，且持续性全头胀痛，头痛与发热无明显相关性，头痛严重时恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，不愿进食，无意识障碍及四肢无力麻木抽搐等症状，发病当日病人至当地医院就诊，门诊查血常规提示白细胞(WBC)11.2×109/L，中性粒细胞N 79%，以“上呼吸道感染”收住院，予抗感染及对症支持治疗，上述症状无缓解。入院前10 h余，病人出现神志模糊、反应迟钝，颈项强直，颈部及足部可见数个瘀点，立即行腰穿送检脑脊液：无色透明，压力200mmH2O(1mmH2O=0.098 kPa)，白细胞50×106/L，蛋白710 mg/L，糖2.12 mmol/L，氯化物113 mmol/L，抗酸染色阴性，考虑存在颅内感染，为求进一步诊治，转至我科。入院时查体：体温38.8℃，脉搏110次/min，呼吸21次/min，血压130/78 mmHg，神志模糊，查体欠合作，精神萎靡，反应迟钝，对答部分切题，颈部及足部可见数个瘀点，颅神经检查未见异常，颈强三横指，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，四肢肌力检查不合作，可见自主活动，双侧病理征阴性。入院初步诊断为流行性脑膜炎，予完善相关检查(头颅MRI、胸片正常、PPD弱阳性、瘀点斑片未见G-球菌、乙脑IgM抗体阴性)，行呼吸道隔离，抗感染，脱水降颅压及营养支持治疗3 d，病人症状无改善，体温波动在38.1 ℃～39 ℃，并剧烈头痛及频繁呕吐，进一步完善相关检查(支原体、衣原体、军团菌、结核杆菌等抗体均阴性；艾滋病、流感、巨细胞、麻疹等病毒抗体阴性；类风湿因子、抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体阴性)，复查脑脊液：无色清亮，压力230mmH2O，白细胞120×106/L，蛋白1 050 mg/L，糖1.8 mmol/L，氯化物102 mmol/L，涂片未见G-球菌，墨汁染色及抗酸染色均阴性，诊断为颅内感染(病毒性脑膜炎可能性大，结核性脑膜炎待排)，加用更昔洛韦250 mg，12 h静脉输注1次，地塞米松10 mg，每日1次静脉输注，治疗3 d后病人症状缓解(头痛减轻，低热，食欲改善，无呕吐)，遂将激素减量，次日病人症状有所加重，考虑激素减量后“反跳”现象可能，将激素恢复至原有剂量，但病人病情缓解不明显。再次复查脑脊液：淡黄色，压力250 mmH2O，白细胞360×106/L，蛋白1 900 mg/L，糖1.64 mmol/L，氯化物93 mmol/L，涂片未见G-球菌，墨汁染色及抗酸染色均阴性。病人治疗效果不佳，动态分析脑脊液结果：压力及蛋白逐步升高，糖及氯化物较低等，高度怀疑结核性脑膜炎。请感染科会诊考虑结核性脑膜炎可能性大，建议完善胸部高分辨CT，结核PCR检测(送检外院)及诊断性抗结核治疗。行急诊胸部高分辨率CT显示两肺均匀分布大小一致的粟粒结节影，诊断为急性粟粒性肺结核(AMPT)。立即停用更昔洛韦，加用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗结核治疗，4 d后病人头痛明显减轻，间断低热，无呕吐，外院送检结核PCR检测阳性，继续抗结核等对症支持治疗25 d后病人病情明显好转(神志清楚，反应稍迟钝，无发热、头痛、呕吐等症状)，复查脑脊液基本正常，胸部CT较前好转，遂携带抗结核药物出院。1个月后电话随访，病人诉反应迟钝改善，未诉其他不适，嘱继续服用抗结核药，每月至我科随诊并复查血常规，肝肾功能等。

2 讨 论

结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症，病死率及致残率均高[1]。肺外结核中有5%～15%病人累及神经系统，其中结核性脑膜炎最常见[2]，约占神经系统结核的70%。结核性脑膜炎诊断多根据结核病病史或接触史，出现头痛、呕吐等颅高压症状，脑膜刺激征、脑实质损害、颅神经受损等表现，结合脑脊液淋巴细胞增多为主的混合细胞反应及蛋白升高、糖降低、氯化物降低，腺苷脱氨酶活力增高等特征性改变[3-4]。

该病例在诊断过程多次误诊，下级医院误诊为上呼吸道感染，入我科后先后被诊断为流行性脑膜炎、颅内感染(病毒性脑膜炎可能性大，结核性脑膜炎待排)。

我科首先误诊的流行性脑膜炎，在临床中有很大的迷惑性。流行性脑膜炎是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性呼吸道传染性疾病，爆发起病，发病迅速，病死率高，常冬春季发病，可于发病24 h～48 h出现脑疝、器官衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)、休克等严重并发症，迅速死亡。笔者通过万方数据及维普数据检索出结核性脑膜炎误诊为流行性脑膜炎13例[5-8]，在被误诊的54例结核性脑膜炎病例中，占24.07%；结核性脑膜炎合并流行性脑膜炎[9-11]18例，男5例，女13例。可见结核性脑膜炎被误诊为流行性脑膜炎的概率较大，尤其在小儿，这个结果可能较某些报道结果要高，究其原因可能与病例数不同有关。

该病例误诊原因分析：①年轻病人，春季，有受凉史，病人自身或某些医生易简单化误诊为“感冒”“上呼吸道感染”，从而延误疾病的早期诊断和治疗。②该病早期症状不典型，多为非特异性症状，初期常有不规则低热、头痛、呕吐、食欲不振等类似呼吸和消化系统症状，易为与其他系统疾病相混淆。该病例误诊的重要因素颈部及足部可见瘀点，加之脑脊液的蛋白升高，糖及氯化物的降低，易考虑流行性脑膜炎。流行性脑膜炎60%～70%可出现皮肤瘀点、瘀斑，由脑膜炎球菌内毒素所致。一般病毒性脑膜炎、真菌性脑膜炎、结核性脑膜炎不引起皮肤瘀点、瘀斑。③该病例结核性脑膜炎症状极不典型，诊断过程复杂，临床中除注重临床症状，还应重视辅助检查。有脑外急性粟粒性肺结核病人，胸片可能为阴性(急性粟粒性肺结核胸部X线表现在症状发生3周～4周后才能显示，因此早期胸片“正常”不能否定AMPT的可能)。对于长期发热、正规抗感染治疗无效，需要动态观察胸片变化或行胸部CT(尤HRCT)检查，减少误诊和漏诊；另外该病人PPD弱阳性，虽提示意义不大，但应尽早行胸部CT排除肺结核可能。

典型的结核性脑膜炎病人结合临床表现、脑脊液检查(虽脑脊液结核菌及抗酸染色检查，检出率低，仅10%[12]，但仍然不能忽视)及头颅影像学检查 (头颅MRI可作为诊断结核性脑膜炎的首选影像学检查，其敏感性及特异性均高于头颅CT[13])可确诊，但对不典型病例需有一套完整的诊断方案，进行逐个排除，以便及早确诊。有条件医院可将斑TB-DNA，血TB-DNA、T-SPOT作为常规检查，结合Thwaites等[14]提出的结核性脑膜炎的诊断标准，并注意筛查各种脑外结核存在的可能。聚合酶链反应(PCR)法检测脑脊液中结核杆菌，特异性强且灵敏度高，但目前P C R多用于实验室研究，价格昂贵，尚未作为临床常规诊断手段使用[15]。④临床医师对于各型脑炎认识不足。流行性脑膜炎，尤其是暴发休克型流脑，瘀点、瘀斑多少及增多速度常，与病情的轻重密切相关，经瘀点革兰氏染色涂片找到脑膜炎双球菌可确诊为流脑。结核性脑膜炎多见于儿童及成年人，特别青年人，尤其可能有肺、骨、肾结核病人，需重点排查。临床报道[10-11]中可能出现流行性脑膜炎合并结核性脑膜炎病例，发病机制可能为初次结核杆菌侵入体内后通过血行播散，少量结核杆菌潜伏在体内并不出现临床症状，当感染脑膜炎双球菌后机体抵抗力下降或使用激素后使结核杆菌活跃发展成为活动的结核性脑膜炎。临床中遇到急性起病，诊断流脑，在常规抗感染治疗中病情反复或脑脊液在正规治疗一定疗程后不能恢复正常，应高度怀疑同时合并结脑可能，需常规多次抗酸染色找结核杆菌，寻找结脑证据。

临床工作复杂多变，当出现以下情况要考虑到结核性脑膜炎的可能[16-17]：①持续发热伴头痛，按上呼吸道感染治疗后病情无好转者；②只有头痛而不伴发热者予止痛、扩血管等治疗后头痛缓解不明显，甚至出现精神行为异常等；③排除血管神经性头痛及其他原因头痛者。工作中还需高度重视结核性脑膜炎某些少见合并症：如合并流行性脑膜炎；合并低钠血症[18]等情况，从而有效治疗该病及降低该病死亡率。

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2016-12-18)

(本文编辑 郭怀印)

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B

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信息：颜雪琴，陈勇.1例非典型结核性脑膜炎误诊分析及文献回顾[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(20)：2655-2656.