鼻出血的诊治

霍裕婧 刘晓婷 王海燕

摘要：鼻出血是临床常见症状之一，鼻腔血液供应丰富，儿童鼻出血常见于利特尔区，中老年人鼻出血多为动脉性出血，而非传统认为的鼻-鼻咽静脉丛。鼻出血的病因复杂，凡能引起血流动力学改变、凝血功能障碍和血管壁异常的因素都能引起鼻出血，诊治中应尽量明确出血点，精确止血。

关键词：鼻出血；责任血管；精准止血

鼻出血（epistaxis）是临床常见症状之一，60%的人在一生中至少发生过1次鼻出血[1]。鼻出血分为常规鼻出血和难治性鼻出血，难治性鼻出血是经过规范的前后鼻孔填塞不能控制的鼻腔出血。鼻出血可表现为单侧出血或双侧出血、持续性出血或反复性出血，少量出血者涕中带血，长期出血者可导致贫血，大量出血可能造成窒息、休克，进而危及生命。高血压是鼻出血的可控性因素之一，控制血压、保证室内保温和加湿，可能有助于缓解难治性高血压的发生。

1.解剖特点 鼻腔血供来源丰富，动脉主要来自颈内动脉的分支眼动脉（ophthalmic artery）和颈外动脉的分支上颌动脉（internal maxillary artery）和面动脉，眼动脉分出筛前动脉（anterior ethmoid）和筛后动脉（posterior ethmoid antery），上颌动脉分出蝶腭动脉（sphenopalatine artery）、眶下动脉（infraorbital artery）和腭大动脉，其中腭大动脉是鼻腔血供的主要动脉，嗅裂区血供来源于筛前动脉。蝶腭动脉分为内侧支和外侧支，内侧支分出鼻腭动脉，面动脉分出上唇动脉鼻中隔支。鼻腭动脉、筛前动脉、筛后动脉、上唇动脉和腭大动脉在鼻中隔前下部相互吻合形成利特尔动脉丛，称为利特尔区（Little area），此区分布的静脉丛称为克氏静脉丛（Kiesselbach plexus）。利特尔动脉从和克氏静脉丛是儿童鼻出血的常见的部位，故又称为易出血区。中老年人群鼻腔后段可见表浅扩张的静脉丛，称为吴氏鼻-鼻咽静脉丛（Woodruff naso-nasopharyngeal venous plexus），传统认为此处是难治性鼻出血的责任血管，近年来发现难治性出血多为动脉样出血。进一步研究认为难治性鼻出血的责任血管最主要是蝶腭动脉和筛前动脉、筛后动脉，而鼻-鼻咽静脉丛出血临床上少见，出血部位的频率依次是下鼻道穹窿区域、中鼻甲嗅裂区域、中鼻道后端区域、鼻中隔偏曲区域、鼻腔最前上区域[2]，这些部位解剖结构大多弯曲折转，走行其中的血管受血流的冲击和空气的刺激明显，因而易于破裂出血。

2.病因及诱因 鼻出血分为自发性鼻出血和外伤性鼻出血。自发性鼻出血是环境因素与自身因素综合作用的结果，寒冷干燥的环境中，鼻腔黏膜纤毛功能减退，易诱发鼻出血，因此鼻出血的发生具有一定的季节倾向[3]。鼻出血的病因复杂多样，鼻腔局部非特异性炎症及特异性炎症如结核、白喉、梅毒和肿瘤均可累及血管，鼻咽纤维血管瘤所致的鼻出血尤为剧烈；血压控制不良会干扰血流动力学，高血压患者血管易于破裂，长期血压增高可形成粟粒样动脉瘤，此时的出血多位于鼻腔后部，止血困难，出血量较大；急性传染病发热时，鼻腔粘膜干燥、充血，此时出血多位于鼻腔前部，出血量较少；凡是能造成凝血功能障碍或血管壁异常的全身性疾病均可导致鼻出血，前者如血液病、肝功能损害、维生素K缺乏、中毒、服用阿司匹林和华法林药物等，后者如尿毒症和遗传性出血性毛细血管扩张症，此时出血多为双侧性反复出血。

3.治疗：鼻出血的治疗原则是止血和抗休克，并积极寻找病因。鼻出血时应采取坐位或半卧位，避免血液流入消化道刺激胃部而呕吐。大多数鼻出血发生在鼻中隔前下部的易出血区，经手指捏紧鼻翼10-15分钟后出血即可停止。对于无法自行止血的患者，填塞法是目前临床上首选的止血方法，最常用纱条填塞前鼻孔，出血严重者应同时填塞后鼻孔，以压迫出血区的供应动脉，前后鼻孔同时填塞使止血的效率大大提高[4]。近年来提倡鼻内镜下精准化止血，避免了填塞帶来的不适感。大多数利特尔区出血可经前鼻镜诊断，若前鼻镜无法明示则应在鼻内镜引导下仔细寻找出血点，并电凝灼烧血管断端封闭血管，对于粗大的血管可先间接电凝以减小血流量。若内镜下不能明确出血者，对可疑部位黏膜广泛电凝，以降低出血量[5]，或在局麻下电凝蝶腭动脉，阻断鼻腔大部分血供，但这会导致疼痛甚至局部坏死；若条件允许，可采用介入方法精确栓塞血管，疗效确切，最大限度降低患者的痛苦[2]。

参考文献：

[1]Monux A，Tomas M，Kaiser C，et al.Conservative management of epistaxis[J].J Laryngol Otol，1990，104（11）：868-70

[2]杨钦泰，邓慧仪，王玮豪，等.难治性鼻出血隐匿出血部位的分布和治疗[J]。中国耳鼻咽喉头颈外科，2016，23（10）：602-605

[3]王丽，王丽华，周玉英，等.难治性自发性鼻出血临床分析[J].2006，20（2）：64-66

[4]后农生.69例鼻出血鼻内镜下查找出血部位临床分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19（11）：516-517

[5]杨大章，程靖宁，韩军，等.难治性鼻出血的出血部位及治疗[J].中华耳鼻喉头颈外科杂志，2005，40（5）：360-362