敌敌畏中毒致大面积皮肤损伤1例的护理

李小宝，张娟，冯波，付玉芳，邱晓珏

敌敌畏中毒致大面积皮肤损伤1例的护理

李小宝，张娟，冯波，付玉芳，邱晓珏

皮肤损伤；敌敌畏中毒；护理

1 病例简介

患者女，28岁。主因敌敌畏中毒2天余，胸背部疼痛1天余入院。患者家属代诉：患者在某医院门诊楼被保安发现躺倒在地，神志不清，呼之不应，胸背部及头面部有大量农药残留药液，周围有呕吐物，其旁边有敌敌畏药瓶残留，具体服药时间及剂量不详。现为进一步治疗收住我院。入院时意识模糊，体温38.6℃，血压120/78mmHg，心率106/min，胆碱酯酶251U/L。毒物检测示：血液和尿液的敌敌畏含量分别为332 ng/ml和490 ng/ml。全身皮肤烧伤面积约30%，主要分布在颜面部、双上肢、前胸部以及肩背部，烧伤区域内散在大小不等的水疱，局部破溃，创面呈粉红色，渗出物较多，双上肢及双手各关节活动明显受限。初步诊断：急性重度敌敌畏中毒（经口、经皮肤接触）、接触性大疱性皮炎、30%浅Ⅱ度烧伤（面部、双上肢、腋窝、前胸部、肩背部）等。入院后予以维持阿托品化，促进毒物排出，定期皮肤换药，预防感染，保护重要脏器等综合支持治疗。患者15天后治愈出院，胆碱酯酶恢复至3926U/L，损伤皮肤达到痊愈程度，且未留瘢痕。

2 临床护理

2.1毒物的清除与一般护理

2.1.1 毒物的清除患者初期出现神志不清，呼吸机辅助呼吸，应用长托宁肌肉注射（1mg/8 h）维持阿托品化，氯解磷定肌肉注射（1mg/6 h）促进胆碱酯酶复活，区分阿托品化及阿托品中毒预防药物过量[1]。患者出现谵妄、狂躁、体温升高等阿托品中毒症状时，应及时报告医师，病床加床档，以防撞伤、坠床。

2.1.2 一般护理持续心电监护，定时气道护理，记出入量，定期检测胆碱酯酶、血常规、肝功能等指标。对症处理：（1）疼痛护理。患者入院时诉胸背部剧烈疼痛，难以忍受，初期换药过程中也主诉疼痛明显，予肌注盐酸哌替啶50mg后疼痛明显减轻。同时分散患者注意力，予以交谈、听轻音乐、放松疗法。（2）发热护理。严密观察体温变化、热型及伴随症状，观察降温效果，及时擦干汗液。

2.2皮肤护理

2.2.1 观察皮损变化患者的皮肤长时间接触毒物而造成接触性大疱性皮炎、30%浅Ⅱ度烧伤，见图1。因此，在积极抢救中毒患者的过程中，对患者皮肤损伤变化的密切观察显得尤为重要。临床护理中需要关注皮肤损伤的部位、面积及渗出是否扩大或增多，皮肤颜色的改变，判断是否发生了感染，为临床治疗和护理提供确切依据。

图1患者浅Ⅱ度烧伤创面换药过程中的表现

2.2.2 创面护理患者双上肢、腋窝、前胸部及肩背部皮肤损伤后恢复过程呈现出烧伤样演变，渗出期皮肤创面红润，表面有较多清亮渗液，量约50ml。要注意保持创面的清洁干燥，配合医师换药时，必须无菌操作，剪除坏死的皮肤，大水泡从低位开始穿刺引流，再用生理盐水来清洗创面；使用稀释10倍的碘伏消毒创面后，对其周围皮肤进行消毒护理；在创面上均匀覆盖磺胺嘧啶银脂质水胶敷料（优拓SSD）[2]，见图2；之后采用浸有碘伏的纱布、纱布垫逐层覆盖创面，最后用绷带固定。每1～2天换药1次，如果纱布湿透，需随时换药。患者颜面部创面始终保持干燥，为防止消毒液色素残留，每日仅用氯己定（洗必泰）消毒。经上述处理，患者的接触性大疱性皮炎逐渐好转，后期创面皮肤瘙痒，但可以忍受，未作特殊处理。

图2烧伤创面使用优拓SSD全覆盖后的表现

2.2.3 预防皮肤感染皮肤作为机体最大的防御屏障，一旦被破坏就会增加机体感染的风险，而该患者全身皮肤30%浅Ⅱ度烧伤，针对此种情况，护理过程中特采取以下措施预防感染：（1）安排患者入住独立病间，减少探视人员数量及探视频次，进入病房人员一律戴口罩等措施。（2）保持病室内空气新鲜，禁止摆放鲜花以防霉菌感染。（3）加强患者的生活护理，及时更换衣裤，保持床单位清洁、干燥、无碎屑，直接接触皮肤的床单被罩进行高压灭菌后再使用。该患者住院期间，未发生皮肤感染的不良事件。

2.3饮食护理急性期暂禁食，之后随着病情好转，按全流质-半流质-软食-普食的过渡顺序给予饮食[3]。因患者皮肤创面大，渗液多，容易出现脱水、电解质紊乱，加之皮损恢复也需要一定的营养及能量支持，除静脉补充营养外，还应给予低蛋白饮食。此外，因患者皮肤创伤面积比较大，禁辛辣刺激性食物，以免加重疼痛。

2.4心理护理患者属误服农药中毒，未意识到后果，加之起病急骤，疼痛剧烈，对患者的身心造成了很大程度的影响。因此，要采取多关心、多问候、多观察的护理疗法，为患者提供了良好的心理支持；同时，鼓励其配合临床各项检查治疗，使医护人员能够及时掌握病情变化，协助诊断治疗。后期患者皮肤损伤处出现大片结痂和瘙痒异常的症状，患者惧怕自身形象受到影响而产生了消极情绪，科室护理团队及时与患者进行沟通，通过对其治疗的预期效果、治愈的可能性等内容进行充分交流，增强了患者战胜疾病恢复健康的信心。在临床护理中，我们也注重患者家属的思想工作，对患者的个人隐私予以充分的保护，以达到维护患者自尊，促进其消除心理障碍的目的。

2.5康复指导避免再次接触毒物，保持良好心情，继续药物治疗。观察病情变化，若出现四肢麻木无力及时就诊。指导患者进行合理的双上肢及双手功能锻炼，如主动活动包括手部伸、屈、握拳、夹物等提高手的抓握力，肩部外展、内收、旋前、旋后、上举及环转，仰卧双手交叉于脑后，双手沿墙作爬行动作等；被动活动主要是按摩。功能锻炼既要避免愈合初期过度摩擦和过度活动，又要避免关节制动和肌肉不运动引起关节强直，肌肉萎缩。

3 讨论

3.1敌敌畏中毒患者应防止毒物造成的皮肤损害敌敌畏是一种油状的液体，易溶于乙醇、乙醛等有机溶剂而微溶于水，皮肤接触后容易导致化学性灼伤[4]。受到敌敌畏损害后，应立即脱去污染的衣物，用大量流动清水或肥皂水冲洗污染皮肤，减少吸收。在本报道中，患者误服敌敌畏后，躺倒在地，使得残余敌敌畏与呕吐物接触到其面部、双上肢、腋窝、前胸部、肩背部等多部位，亦未得到及时清洗，导致患者皮肤长时间接触吸收有害物质，出现化学性灼伤。同时，该病例也提示我们，临床在给患者进行洗胃催吐等常规解毒治疗的同时，必须注意保护好患者皮肤，避免呕吐物等含毒物质对患者造成二次污染损害。

3.2皮肤护理的重点是减轻疼痛避免再损伤如何减少换药时揭除敷料所带来的创面渗血及二次损伤，减轻患者的疼痛，是护理中面临的关键问题。本患者的临床护理特点在于采用优拓SSD进行创口的全覆盖。首先，与常规烧伤敷料相比，优拓SSD有很强的液体吸收能力，吸收后膨胀形成一个垫子，能够以无损伤方式移出。而传统纱布吸收渗出液后，短时间内变得干涸硬结，使纱布敷料与伤口的上皮或新生肉芽组织粘连，在撕揭时导致患者出现疼痛和创口渗血，不仅造成再次损伤，遗留瘢痕，也使患者惧怕伤口换药、形成心理抗拒[5]。同时，与传统敷料相比，优拓SSD可形成有益于创面愈合的最佳湿性愈合环境，能够加速创面愈合，降低感染和瘢痕的发生率，提高换药的依从性，有效地提高患者的生活质量，取得较常规敷料更好的护理及治疗效果[6-7]。据报道，优拓SSD已经广泛应用于烧伤患者、外科换药、皮肤挫伤等[5，8-9]，但用于敌敌畏中毒致皮肤损伤的病例鲜见，所以临床是否存在其他不良反应尚待进一步明确。将优拓SSD应用于该患者取得了良好的效果，不仅使皮肤损伤得到有效治疗和护理，也极大地提高了生活质量，保持了良好的治疗态度，使得其能够配合临床治疗，促进其治愈，值得推广。

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[3]杨丰榕，李转南，叶国香，等.1例大剂量多虑平中毒患者的抢救与护理[J].中华护理杂志，2003，38（8）：655-656.

[4]向子均.常用新农药实用手册[M].武汉：武汉大学出版社，2006：83-84.

[5]来玉民，刘岱，杨荣.磺胺嘧啶银脂质水胶敷料用于皮肤软组织损伤创面换药的效果[J].中华现代护理杂志，2012，18（2）：145-146.

[6]邱泽武，彭晓波，沈伟，等.不同治疗方案救治神经性毒剂皮肤烧伤的疗效观察[J].军事医学，2012，36（6）：480.

[7]欧卉.磺胺嘧啶银脂质水胶敷料治疗小面积皮肤缺损并伤口感染：生物相容性评价[J].中国组织工程研究，2015，19（21）：3366-3370.

[8]杨伯明.湿润烧伤膏与磺胺嘧啶银霜在烧伤创面修复中的疗效比较[J].中国医药导报，2011，26（8）：83-85.

[9]杨冬梅，秦淑君.磺胺嘧啶银脂质水胶敷料用于炎性伤口的效果观察[J].交通医学，2013，27（5）：566-568.

（收稿：2017-02-05修回：2017-04-26编校：吴弈彤）

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A[文章编号]2095-3496（2017）02-0116-03

10.19372/j.cnki.issn.2095-3496.2017.02.014

100071北京，解放军第307医院消化内科（李小宝），肾内科（张娟），血液内科（冯波），乳腺肿瘤科（付玉芳）；北京，解放军总医院消化科（邱晓珏）

邱晓珏，E-mai l：654471254@qq.com