V1导联P波终末电势在血液透析患者容量超负荷评估中的价值

赵劲，李岩，刘芸辉

(中国人民武装警察边防部队总医院血透中心，广东深圳518029）

V1导联P波终末电势在血液透析患者容量超负荷评估中的价值

赵劲，李岩，刘芸辉

(中国人民武装警察边防部队总医院血透中心，广东深圳518029）

目的观察维持性血液透析(MHD)患者干体质量达标前、后V1导联P波终末电势(PtfV1)的变化，探讨其在MHD患者容量超负荷评估中的临床价值。方法从2015年3月至2016年6月在中国人民武装警察边防部队总医院行维持性血液透析的患者中，选择25例干体质量未达标(A组)和25例干体质量达标(B组)的患者，将A组通过4周增加透析超滤量或透析频次使体质量逐渐下调到干体质量水平(C组)，并选择25名同期在我院进行健康体检的健康成人作为对照组(D组)。测算各组心电图PtfV1、检测血浆脑钠肽(BNP)并检查心胸比(CRT)等指标。结果A组患者的PtfV1明显低于B组、C组和D组，BNP明显高于B组、C组和D组，CRT明显高于B组、C组和D组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；而B组、C组和D组患者的PtfV1、BNP和CRT比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；A组、C组患者的PtfV1变化与BNP、CRT均呈负相关(r=-0.753、-0.638，P＜0.05)。结论PtfV1对MHD患者容量超负荷的评估有一定临床价值。

V1导联P波终末电势；维持性血液透析；脑钠肽；干体质量

维持性血液透析(MHD)患者进行透析的主要目的是清除体内的毒素、纠正酸中毒及平衡电解质，并排出过剩的液体以减轻钠水潴留，使患者体质量尽可能接近干体质量水平。MHD患者保持在理想的干体质量状态下，能减少患者因容量超负荷引发的顽固性高血压、心脏扩大、胸腔积液及心力衰竭等并发症，对改善透析患者的生活质量、提高长期生存率有着重要意义。目前临床上对MHD患者干体质量的评估主要依靠血压变化、主观症状、周围组织水肿状态并结合临床经验判断，少数有条件的血透室应用生物电阻抗、床旁BNP测定，结合放射、彩超等检查来综合判断。我们就MHD患者在干体质量达标前、后的V1导联P波终末电势(PtfV1)的变化，对应用PtfV1作为评估MHD患者容量超负荷的一项客观指标进行初步探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料从2015年3月至2016年6月在中国人民武装警察边防部队总医院行维持性血液透析治疗(时间＞3个月)的患者中，选择干体质量超标(A组)和干体质量达标(B组)的患者各25例。A组：男性14例，女性11例，年龄(35±9.7)岁，透析时间(17.5± 13.6)个月；B组：男性13例，女性12例，年龄(32±11.3)岁，透析时间(29.9±11.8)个月；C组：A组患者经过4周加强超滤、序贯透析或增加透析频次，使患者透析后体质量逐渐达到干体质量水平；D组(正常对照组)：选择同期在我院门诊进行健康体检的健康成人25例，其中男性12例，女性13例，年龄(34±11.8)岁，与透析患者的性别、年龄均有可比性。患者组均排除慢性心肺疾病、中度以上高血压、肝硬化、心脏起搏器术后及心律失常等。所有患者采用碳酸氢盐透析，旭化成聚枫膜透析器或川澄合成膜透析器，透析液流量500 mL/min，每周透析3～4次，每次透析4 h。

1.2 方法①PtfV1测算：患者组在透析下机后均行12导联同步心电图，采用日本光电工业株式会社ECG-1350P心电图仪，选择20 mm/mV振幅及50 mm/s走纸速度。取V1导联5个连续基线稳定的窦性P波，用分规及直尺测量数值。直立P波PtfV1均记为0，正负双向的P波则沿P波起点作水平线，从水平线与P波下降支的交点处开始，到水平线与P波终点的距离为时间值，而水平线与P波负向部分峰值点的垂直距离为振幅值，计算5个振幅和时间的平均值，振幅与时间均值的乘积为PtfV1值；②患者组透析后均用EDTA-K试管采集静脉血标本，用美国博适Triage干式快速定量BNP测定仪测定BNP浓度；③患者组透析后均行胸部X线片检查其心胸比(CRT)；④D组随机行心电图测算PtfV1，并测定BNP及胸片检查CRT。

1.3 统计学方法应用SPSS18.0统计软件建立数据文件，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，多组间比较采用单因素方差分析，多重比较采用SNK法(q检验)，两变量之间的关系采用Pearson积差相关分析；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组患者PtfV1明显低于B组(q=10.74，P＜0.05)、C组(q=9.63，P＜0.05)和D组(q=11.58，P＜0.05)；BNP明显高于B组(q=81.741，P＜0.05)、C组(q=81.609，P＜0.05)和D组(q=82.174，P＜0.05)；CRT明显高于B组(q= 4.347，P＜0.05)、C组(q=4.319，P＜0.05)和D组(q=4.358，P＜0.05)。B组、C组和D组各指标间差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。A组、C组PtfV1变化与BNP、CRT均呈负相关关系(r=-0.753、-0.638，P＜0.05)。

表1MHD患者干体重达标前后PtfV1、BNP和CRT水平比较

表1MHD患者干体重达标前后PtfV1、BNP和CRT水平比较

注：与A组比较，aP＜0.05。

组别A组B组C组D组74.75±6.01 51.32±5.67a51.47±5.42a51.26±6.12a25 25 25 25 -0.078 6±0.031 -0.020 7±0.037a-0.026 7±0.055a-0.016 2±0.014a484.20±135.43 43.58±7.17a44.29±6.93a41.39±5.56aF值P值CRT(%) 101.3＜0.01例数PtfV1(mm·s) 15.17＜0.01 BNP(pg/mL) 263.4＜0.01

3 讨论

MHD患者的干体质量为患者可以耐受的最低透析后体质量，且透析结束后无不适感及低血压。目前对干体质量的确定临床上尚无金指标，通常依据心衰症状，肺水肿体征及周围组织水肿状态等，结合透析前的体质量增量来综合判断，主观性因素影响较大。CRT及心脏超声等检查可以客观判断患者体内液体潴留情况，一般认为在透析后CRT小于50%则表明患者已基本达到干体质量[1]，CRT需要患者到放射科进行检查，且灵敏性欠佳并有一定的滞后性；BNP是一种主要由心室分泌的多肽，是体液容量平衡调节的重要激素，心室容积增加时其分泌增多，可以用来反映透析患者干体质量状况[2-3]，BNP具有床旁快速测定、灵敏性高等优点，但由于目前其检查费用昂贵，限制了血透室的普及应用。

PtfV1被认为与左房负荷过重以及心功能不全有关[4]。MHD患者如果水负荷得不到良好的清除，心血管系统将持续处于高容量负荷状态下，导致肺水肿、浆膜腔积液、顽固性高血压及心力衰竭等并发症。心脏容量负荷过重引起的左室舒张压及左房充盈压升高，在心电图上会表现出左心房横面向量轻度右向旋转，并伴有左房传导的延迟[5]。心功能不全时P波终末除极向量向左下移动，形成V1导联的负向P波，随着容量负荷的加重，左心房负荷增大，P波负向振幅和时限均增加，PtfV1绝对值也随之增大，因此PtfV1可间接反映左心室容量负荷的变化，且与心功能不全的严重程度密切相关[6]。在慢性透析患者中的P波终末电势研究也同样显示其与左心房负荷密切相关[7]。本研究发现容量超负荷即干体质量超标的透析患者PtfV1，与干体质量达标患者或加强超滤治疗后达标患者的PtfV1均有明显差异，与非透析心衰患者的报道相符，且与BNP、CRT负相关，提示PtfV1可以反映透析患者的容量超负荷状况，从而有助于判断MHD患者的体质量是否达到干体质量水平。

心电图仪在很多血透室常规配备，检查快速简便，且检查费用低，患者易于接受。用PtfV1评估MHD患者的干体质量，虽然与CRT有着类似的滞后性及灵敏性欠佳的缺点，且容易受心率失常、慢性心肺部疾病等因素影响，但作为一项经济便捷的客观检查指标来协助对患者干体质量状况的综合评估，仍有一定的临床价值。

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Value of P-wave terminal force in lead V1for the assessment of fluid overload in hemodialysis patients.

ZHAO Jin, LI Yan,LIU Yun-hui.Hemodialysis Center,Corps Hospital of Chinese People's Armed Police Border Security Forces, Shenzhen 518029,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo observe the change of P-wave terminal force in lead V1(PtfV1)in maintenance hemodialysis(MHD)patients before and after adjustment of dry weight to standard,and to explore its clinical value in evaluating the fluid overload in MHD patients.MethodsA total of 50 MHD patients treated in our hospital from March 2015 to June 2016 were divided into four group：group A(dry weight not reach standard,25 cases),group B(dry weight up to standard,25 cases),group C(people in group A whose dry weight was gradually reduced to standard by increasing dialysis ultrafiltration volume or dialysis frequency for 4 weeks),group D(25 healthy people who were underwent health examination in our hospital at the same time).Measurements of each group were admitted on ECG PtfV1,plasma brain natriuretic peptide(BNP)and cardiothoracic ratio(CRT).ResultsThe PtfV1of group A was significantly lower than that of group B,C and D(P＜0.05),while BNP and CRT of group A were significantly higher than those of group B,C and D (P＜0.05).There was no significant difference in PtfV1,BNP and CRT among group B,C and D(P＞0.05).The changes of PtfV1in group A and C were negatively correlated with BNP and CRT(r=-0.753,-0.638,P＜0.05).ConclusionPtfV1has a certain clinical value in the assessment of fluid overload in MHD patients.

P-wave terminal force in lead V1;Maintenance hemodialysis;Brain natriuretic peptide(BNP);Dry weight

R459.5

A

1003—6350(2017）14—2359—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.14.039

2016-11-11)

赵劲。E-mail：zhaojin.chn@foxmail.com