对老年高血压合并糖尿病患者采取社区规范性管理的效果评价

缪立串??陈碧??何远贞

[摘要]目的 研究深圳市社区健康管理对于高血压、2型糖尿病等慢性疾病的干预效果。方法 选择我中心高血压和2型糖尿病100例患者随机分为干预组和对照组，对照组进行常规管理，干预组采用社区健康管理，比较干预后两组患者的干预效果。结果 实施健康管理前，两组患者血糖、血压等指标比较不存在明显差异，实施健康管理后干预组患者血糖、血压等指标优于对照组患者（P<0.05），研究组患者干预后负性情绪、生活质量评分均显著高于对照组，两组间差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对深圳市社区中患高血压和2型糖尿病的慢性疾病患者进行健康管理，有利于降低患者的血压水平、血糖水平，提高患者生活质量。

[关键词] 社区健康管理；高血压；2型糖尿病；运动疗法；SF-36生活评分量表

[中图分类号] R589.2；R544.1 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）11-233-03

Evaluation of elderly hypertensive patients with diabetes mellitus by normative management effect in Community Health Management

MIU Lichuan1 CHEN Bi2 HE Yuanzhen2

1.Neighborhood health Service Center， Shenzhen Songgang People's Hospital，Shenzhen 518105，China；2.Shenzhen Songgang People's Hospital，Shenzhen 518105，China

[Abstract] Objective To study the intervention effects of community health management on chronic diseases such as hypertension and type 2 diabetes in Shenzhen community. Methods 100 patients who chose my center hypertension and type 2 diabetes were randomly divided into the intervention group and the control group. In the control group， the intervention group adopted the community health management and compared the intervention effects of the two groups after intervention. Results Before the implementation of health management， two groups of patients with blood glucose， blood pressure and other indicators was no obvious difference， after the implementation of the health management intervention group patients with blood glucose， blood pressure index is better than the control group patients（P<0.05）， the team after the intervention in patients with negative emotion， quality of life scores were significantly higher than the control group， the differences between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Health management for patients with chronic disease of hypertension and type 2 diabetes in the shenzhen community， can reduce the patient's blood pressure， blood sugar levels， improve patient quality of life.

[Key words] Community health management； Hypertension； Type 2 diabetes； Exercise therapy； SF-36 life rating scale

目前，隨着老龄化的进程、慢性非传染性疾病的流行，糖尿病和高血压等慢性病的患病率持续上升，健康管理在我国的社区卫生服务中显得越来越重要，基于社区的慢性病健康管理被WHO认为是控制慢性病和降低医疗费用的有效举措[1-2]。社区规范管理是以通过社区管辖范围内的服务站，为本社区内所有需要卫生健康服务的患者提供安全的、有效的、可及的、连续的医疗服务[3]。目前我国的社区健康管理尚处于起步阶段，但高血压和糖尿病的健康管理已取得了初步成效。为探索老年原发性高血压合并2 型糖尿病患者的社区管理方式，本研究以我社区居民为研究对象，了解其社区健康管理利用情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据本社区居民建立的社区健康档案对社区内50 ～ 70 岁的中老年人进行慢病管理患者进行跟踪随访调查，选取其中高血压合并糖尿病老年患者的临床相关资料100例，按随机数字表分为干预组及对照组各50例，所有患者均符合高血压、糖尿病诊断。入选患者与家属同住，家属在本组研究中发挥积极监督、准时记录病情的作用。两组患者间一般情况行数据分析，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组患者予常规模式社区疾病监控、治疗、预防、跟踪随访，定期、定点、定次的给所管辖社区老年高血压合并糖尿病患者行疾病预防控制的宣传。

1.2.2 实验组在社区中的全科医生为主体、采取团队合作方式在所管辖的社区范围内通过家庭为单位，实施社区健康管理，建立社区服务制度，对患者行规范性疾病管理服务，制定“医院、社康、家庭三体联动”服务模式[4-5]。主要内容为上门访视健康教育、膳食运动指导、发放健康预防、心理疏导及合理用药指导资料，提高患者的疾病防治知识知晓率，具体如下。（1）建立社区疾病管理档案：为患者发放知识问卷，根据问卷调查结果明确患者对自身所患疾病的认知程度。在档案中详细记录患者的一般情况，明确患者的疾病控制情况；（2）健康教育[6]：制定疾病健康教育手册为患者发放，开辟 “知识专栏”，定期在社区内组织专题讲座，定期微信、短信及电话随访，提高患者的疾病自我管理能力。（3）合理饮食[7]：根据患者病情，为患者制定个性化的饮食方案并根据患者病情变化及时调整。（4）适当运动： 保证合理的休息和睡眠，鼓励患者多参加体育活动，根据患者日常喜好制定相应的运动治疗计划，运动强度以感觉到心率加快为宜，既可以增强患者对胰岛素的敏感性，又可改善患者脂肪代谢，提高心肺功能。（5）评估患者的心理状态，对患者的遵医行为进行干预。通过语言鼓励患者积极探讨控制病情的有效方法。加强患者和家属了解疾病知知识，予患者更多社会支持，提高患者的治疗信心，纠正患者不按照医嘱定时定量服药的错误[8]。

1.3 观察指标

（1）两组患者治疗前后血糖（空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血红蛋白）、血压水平。（2）两组干预前后生活质量評定。利用SF-36生活评分量表对患者治疗后生活质量进行评估，该量表共有6个条目，躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能、社会功能及整体功能，最高分100分，分值越高，生活质量越高。（3）两组患者干预前后负性情绪评定采用SAS、SDS评分评定。

1.4 统计学处理

采用SPSS18.0软件处理，计数资料采用[n （%）]表示，行χ2检验，计量资料采用（）表示，行t检验，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后血糖、血压等指标水平比较

实施健康管理前，两组患者血糖、血压等指标比较不存在明显差异，实施健康管理后干预组患者血糖、血压等指标优于对照组患者（P<0.05），见表2。

2.2 两组患者干预前后负性情绪、生活质量水平比较

干预组患者干预后负性情绪、生活质量评分均显著高于对照组（P<0.05）。详见表3，4。

3 讨论

高血压、糖尿病属于是一种终身慢性疾病，患病率正日益增高，多发生在老年人群中，发病后若不及时有效治疗，并发症很多，严重影响患者生活质量[9-10]。我国高血压患者人数也已突破3.3亿，18岁及以上居民的高血压知晓率仅为35.7%[11]。很多患者控制率极差，造成并发症多且重，给家庭、社会带来沉重的负担。而且，慢性病患者大都分散在社区医院当中，社区卫生服务成为慢性病防控体系的网底。据调查显示健康保健首要需求群体为老年群体，接近60%受访者期盼家庭病床等社区医生服务，且在老年群体中，健康状况为患者及家属最为关心的日常内容之一，报道亦提示约70%受访者存在常见病、体检、慢性病防治服务、健康保健知识等需要专业人员解答的相关服务需求[12-13]。

目前深圳市经济发展水平相对较高，近年来其社区防治工作开展的较为顺利，本研究对高血压合并糖尿病的社区健康管理中作用进行了分析，通过对患者进行疾病预防、康复指导，加强患者对疾病的认知，对患者病情变化规律进行监测，提高患者的自我保健意识和自我管理能力，及时发现患者在日常生活中存在的不遵医嘱行为，给患者的疾病管理增加了新的防线，在社区医护人员的共同参与下，使得患者的疾病管理更加规范。

有研究表明，在医护人员专业支持下的慢性病自我管理模式优于传统的分级管理模式[14-15]，本研究表明，干预组患者干预后血压、血糖等水平、负性情绪和生活质量评分均显著高于对照组，两组间差异有统计学意义（P<0.05）。因此，我们认为对深圳市社区中患高血压和2型糖尿病的慢性疾病患者进行健康管理，多数患者能够从健康干预活动中获得知识，可显著改善居民生活方式，有利于降低患者的血压水平、血糖水平，控制患者病情，提高患者生活质量。

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（收稿日期：2017-03-05）