医养结合模式下社区卫生服务中心服务内容探讨——基于上海市嘉定区医养结合服务内容供需方调研

陈洪珠，仇燕青*，陈 瑛，顾丽亚，刘 冰，王小燕



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医养结合模式下社区卫生服务中心服务内容探讨
——基于上海市嘉定区医养结合服务内容供需方调研

陈洪珠1，仇燕青1*，陈 瑛1，顾丽亚2，刘 冰3，王小燕4

目的 了解区域内养老机构的住养老人医疗服务需求、医养结合团队的服务提供能力，为进一步厘定服务内容、开展医养结合服务工作奠定基础，也为医养结合服务内容的厘定路径提供参考。方法 2016年11—12月，以上海市嘉定区3家养老机构的住养老人作为需方研究对象、10家嘉定区社区卫生服务中心及上海市嘉定区迎园医院的医养结合团队医护人员作为供方研究对象，开展医养结合服务内容供需方调研工作。问卷主要包括供需方基本情况、7类医养结合服务项目的需方需求/供方服务提供能力，分析需方需求程度(非常高、较高、一般)、供方服务提供能力(较高、一般、较低)。结果 需方调查表的Cronbach′s α系数为0.980；供方调查表的Cronbach′s α系数为0.966。养老机构中住养老人对7类医养结合服务项目的总体需求程度为73.23%～96.80%，其中总体需求程度最高的是健康体检(96.80%)，其次是健康促进管理(94.98%)，最低的是慢病管理(73.23%)。单项服务项目需求程度为54.20%～98.70%，其中后3位是慢病管理中的肿瘤患者的建卡(54.20%)、随访(55.10%)及访视与康复指导(55.10%)。医养结合服务团队的总体服务提供能力为50.00%～89.24%，其中总体服务提供能力最高的是护理服务(89.24%)，其次是其他服务(88.09%)，后2位则是康复服务(50.00%)和临床诊疗(70.85%)。单项服务项目服务提供能力为42.62%～100.00%，其中后3位是临床诊疗的突发状况临时查房(严重程度-重度)(42.62%)、护理服务的创伤清创包扎(大)(44.44%)及健康体检的B超(47.54%)。7类服务项目中，单项服务项目需求非常高且服务提供能力较高的主要为健康促进管理(4/6,66.67%)、健康体检(7/13,53.84%)、其他服务(5/8,62.50%)；单项服务项目需求较高或非常高且服务提供能力较高的是护理服务(11/16,68.75%)；单项服务项目需求非常高但服务提供能力一般或较低的主要是临床诊疗(6/12,50.00%)；单项服务项目需求较高或一般，但服务提供能力一般或较高的主要是慢病管理(13/14,92.86%)；单项服务项目需求较高，但服务提供能力较低的则是康复服务(21/21,100.00%)。结论 受服务提供能力限制，社区卫生服务中心可为老年人优先提供健康促进管理、护理服务、慢病管理和健康体检服务，社区卫生服务中心应重点加强康复服务和临床诊疗的服务提供能力，最终逐步开展围绕老年人的全生命周期的健康管理。

社区卫生服务；医养结合；养老机构；医疗服务内容

陈洪珠，仇燕青，陈瑛，等.医养结合模式下社区卫生服务中心服务内容探讨 ——基于上海市嘉定区医养结合服务内容供需方调研[J].中国全科医学，2017，20(24)：2948-2954.[www.chinagp.net]

CHEN H Z,QIU Y Q,CHEN Y,et al.Discussion on the service contents of community health service center under the mode of medical and nursing integration——based on the investigation of supply and demand of medical and nursing integration in Jiading District of Shanghai[J].Chinese General Practice，2017，20(24)：2948-2954.

当前，基于我国人口老龄化快速发展的国情背景，住养老人的养老服务和基本医疗服务问题日渐凸显。近年来，我国养老服务行业发展迅速，养老机构数量呈逐年快速增长趋势，然而大多数养老机构采取“医养分离”的养老模式[1]。这些养老机构主要提供基本生活用品，并不具备完善的医疗设施和专业的医护人员[2-3]。由此可知，养老机构虽然解决了老年人生活照料问题，但老年人的医疗服务需求却难以得到满足。

医养结合作为一种新型的养老模式，其核心在于将医疗服务融入到养老服务中，让老年人获得适宜养老的

本文创新点：

通过实地供需方调研获取当前区域内养老机构住养老人对医养结合服务的实际需求以及开展医养结合服务的医护人员实际服务提供能力，由此为后续医养结合服务内容的厘定与优化提供基础，并为医养结合服务内容的厘定路径提供思路。

同时，得到满意的医疗服务[4]。该模式使养老服务机构与基层医疗服务机构之间实现协同合作，以基层医疗卫生资源为依托，充分发挥基层全科医生团队卫生服务作用[5-6]。其中，实现该模式的必要条件之一是确定医养结合服务内容。

由于养老机构种类繁多，服务对象性质多样，不同老年群体的生活自理能力和患病情况不一，所以医养结合服务内容也应当根据服务对象的不同需求进行个性化制定。基于此，本研究以上海市嘉定区为例，通过开展医养结合服务内容供需方调研，了解区域内养老机构的住养老人医疗服务需求、社区卫生服务中心医养结合团队的服务提供能力，为进一步厘定服务内容、开展医养结合服务工作奠定基础，也为医养结合服务内容的厘定路径提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年11—12月，以上海市嘉定区3家养老机构的住养老人作为需方研究对象、10家嘉定区社区卫生服务中心及上海市嘉定区迎园医院的医养结合团队医护人员作为供方研究对象，开展医养结合服务内容供需方调研工作。供需方研究对象遴选标准与覆盖范围详见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 调查问卷 本研究采用调查问卷形式开展调查。编制调查问卷之前，组织召开两轮项目研讨会，包括社区卫生服务中心的管理人员、参与医养结合服务的全科医生、养老机构管理人员等共同探讨社区卫生服务中心可以为养老机构的住养老人提供哪些适宜的医养结合服务项目，共计7类90项，详见表2。

表1 供需方研究对象遴选标准与覆盖范围

Table 1 The selection criteria and coverage area of research object including provider and demander

类别需方供方对象养老机构的住养老人医养结合团队医护人员遴选标准思维意识清晰；自愿参与本次调研区域医养结合服务提供团队成员；自愿参与本次调研覆盖范围嘉定区南翔镇永乐村养老院；嘉定区第一社会福利院；嘉定区南翔镇福利院嘉定区10家社区卫生服务中心；上海市嘉定区迎园医院(一级医院)

基于表2制定调查问卷，分需方调查问卷和供方调查问卷。需方调查问卷内容：(1)个人基本情况：性别、年龄、现住养老机构、入住时长、慢性疾病患病情况、养老机构医疗服务满意情况及需求满足情况；(2)医养结合服务需求：7类医养结合服务项目的需求情况，共设置90个题项，每项均设置“需要”“无所谓”“不需要”3个选项。供方调查问卷内容：(1)个人基本情况：性别、年龄、所在机构、学历、专业技术职称、参加工作年限、从事专业领域；(2)医养结合服务提供能力：7类医养结合服务项目的能力提供情况，共设置90个题项，每项均询问“是否具备该服务提供能力”。

表2 医养结合服务项目内容(调查问卷编制依据)

1.2.2 调查方法与质量控制 为方便样本采集和数据实时录入，以电子问卷形式进行数据采集。

需方调查：由调查员对养老机构的护理人员进行统一培训，详细讲解每个服务项目的具体内涵；由护理人员通过面对面访问老年人实际情况，代为填写问卷,从而避免由于老年人对医疗服务项目内涵理解不足及电子问卷操作困难等问题造成问卷内容失真。

供方调查：由调查员将电子问卷链接推送到调查对象的电子终端，并告知问卷填写注意事项。

需方调查共发放问卷312份，回收有效问卷312份，有效回收率为100.0%；供方调查共发放问卷113份，回收有效问卷79份，有效回收率为69.9%。

1.2.3 相关指标

1.2.3.1 需求程度 分为总体需求程度和单项服务需求程度，适用于需方调查。

总体需求程度是指7类医养结合服务项目中，住养老人对某一项目类别中的服务项目有“需要”的总人数占该类服务项目数与住养老人总人数乘积的百分比。

单项服务项目需求程度是指90项医养结合服务项目中，住养老人“需要”某一项服务项目的总人数占住养老人总人数的百分比。

将总体需求程度或单项服务项目需求程度≥90.0%视为需求非常高；80.0%～<90.0%视为需求较高；<80.0%视为需求一般。

1.2.3.2 服务提供能力 分为总体服务提供能力和单项服务项目服务提供能力，适用于供方调查。

总体服务提供能力是指7类医养结合服务项目中，医养结合团队医护人员对某一项目类别中的服务项目“能够提供”的总人数占该类服务项目中适宜各服务项目的医护人员总人数的百分比。

单项服务项目服务提供能力是指90项医养结合服务项目中，医养结合团队医护人员“能够提供”某一项服务项目的总人数占适宜从事该服务项目的医护人员总人数的百分比。

将总体服务提供能力或单项服务项目服务提供能力≥80.0%视为服务提供能力较高；60.0%～<80.0%视为服务提供能力一般；<60.0%视为服务提供能力较低。

2 结果

2.1 需方调查结果 需方调查表的Cronbach′sα系数为0.980。

2.1.1 基本情况 312名住养老人中，女性占53.21%(166/312)；年龄60～95岁，平均年龄(81.0±5.8)岁;居住在嘉定区第一社会福利院的占9.93%(31/312)，居住在嘉定区南翔镇永乐村养老院的占41.99%(131/312)，居住在嘉定区南翔镇福利院的占48.08%(150/312)；入住时间<1年的占14.75%(46/312)，入住时间1～3年的占39.10%(122/312)，入住时间>3年的占46.15%(144/312)。66.70%(208/312)患有高血压，37.80%(118/312)患有冠心病；同时患有2种慢性疾病的占31.41%(98/312)，而同时患有3种及以上慢性疾病的占44.87%(140/312)。养老机构医疗服务满意情况及需求满足情况调查显示，88.14%(275/312)的住养老人对现有服务持非常满意或满意态度，33.01%(103/312)的住养老人认为当前养老机构提供的医疗服务可以完全满足其实际需求。

2.1.2 养老机构住养老人医养结合服务需求分析 需方调查表的Cronbach′sα系数为0.980。养老机构的住养老人对7类医养结合服务项目的总体需求程度为73.23%～96.80%。其中总体需求程度最高的是健康体检(96.80%)，其次是健康促进管理(94.98%)，最低的是慢病管理(73.23%，见表3)。

对单项服务项目进行分析可知，单项服务项目需求程度为54.20%～98.70%，其中后3位是慢病管理中的肿瘤患者的建卡(54.20%)、随访(55.10%)及访视与康复指导(55.10%)。住养老人对单项服务项目需求一般的共计15项，主要是慢病管理(9项)、临床诊疗(1项)和护理服务(5项)；住养老人对康复服务需求较高，对健康体检需求非常高(见附表1，本文附表1、2见本刊官网www.chinagp.net电子期刊相应文章)。

2.2 供方调查结果 供方调查表的Cronbach′sα系数为0.966。

2.2.1 基本情况 79名医养结合团队医护人员中，女性占73.42%(58/79)；年龄25～51岁，平均年龄(36.2±5.7)岁；87.34%(69/79)学历为本科；68.35%(54/79)为中级职称；参加工作年限2～33年，平均(14.5±7.1)年；从事的专业领域中，72.15%(57/79)为临床医学，22.78%(18/79)为护理，8.86%(7/79)为中医。

2.2.2 社区卫生服务中心医养结合服务提供能力分析 在7类医养结合服务项目中，医养结合服务团队的总体服务提供能力为50.00%～89.24%，其中总体服务提供能力最高的是护理服务(89.24%)，其次是其他服务(88.09%)，后2位则是康复服务(50.00%)和临床诊疗(70.85%，见表4)。

对单项服务项目进行分析可知，单项服务项目服务提供能力为42.62%～100.00%，其中后3位是临床诊疗的突发状况临时查房(严重程度——重度)(42.62%)、护理服务的创伤清创包扎(大)(44.44%)及健康体检的B超(47.54%)。单项服务项目服务提供能力较低的共计27项，主要是临床诊疗(2项)、护理服务(1项)、康复服务(21项)及健康体检(3项)；单项服务项目服务提供能力一般的共计19项，主要是临床诊疗(6项)；而单项服务项目服务提供能力较高的则有44项，主要是慢病管理(10项)和护理服务(13项，见附表2)。

2.3 医养结合服务项目服务需求程度与服务提供能力 将7类服务项目根据总体需求程度与总体服务提供能力进行交叉，住养老人对慢病管理、健康促进管理、护理服务、其他服务的总体需求程度不同，但医养结合团队的总体服务提供能力均较高；对于临床诊疗和健康体检，住养老人的总体需求程度非常高，但医养结合团队的总体服务提供能力一般；此外，住养老人对康复服务的总体需求程度较高，但医养结合团队的总体服务提供能力较低(见表5)。

表5 医养结合服务项目总体需求程度与总体服务提供能力交叉表

Table5Thecrosstaboftheoveralldemandandserviceabilityofthemedicalandnursingintegrationserviceitems

总体需求程度总体服务提供能力较低 一般 较高 一般--慢病管理较高康复服务-护理服务非常高-临床诊疗、健康体检健康促进管理、其他服务

注：-为无此项数据

7类服务项目中，单项服务项目需求非常高且服务提供能力较高的主要为健康促进管理(4/6,66.67%)、健康体检(7/13,53.84%)、其他服务(5/8,62.50%)；单项服务项目需求较高或非常高且服务提供能力较高的是护理服务(11/16,68.75%)；单项服务项目需求非常高但服务提供能力一般或较低的主要是临床诊疗(6/12,50.00%)；单项服务项目需求较高或一般但服务提供能力一般或较高的主要是慢病管理(13/14,92.86%)；单项服务项目需求较高但服务提供能力较低的则是康复服务(21/21,100.00%，见图1)。

表3 不同类别的医养结合服务项目需方需求程度分布

表4 不同类别的医养结合服务项目供方服务提供能力分布

注：a为其他服务中的从事护理人员培训的人员为18名

图1 单项服务项目需求程度与单项服务项目服务提供能力的复合散点图

Figure 1 The composite scatter plot of the demand and serviceability of single service item

3 讨论

医养结合服务是在原有养老服务的基础上，如日常生活照料、文化健身娱乐，为养老机构内住养老人提供连续性的医疗与健康管理服务，如基层医疗机构中涉及的预防保健、临床诊疗、健康管理服务等，通过服务多样化的形式，满足老年人的养老服务需求[7-8]。根据养老机构住养老人的实际医养结合服务需求与区域社区卫生服务中心的实际服务提供能力，制定个性化医养结合服务内容，进一步开展医养结合服务工作，具有重要的实际意义。

调研结果显示，养老机构的住养老人中女性占多数，绝大多数已入住1年以上。大部分住养老人患有高血压、冠心病等慢性疾病，且将近一半的住养老人同时患有3种及以上的慢性疾病。满意度调查显示绝大多数住养老人对现有的服务满意，但绝大多数住养老人认为当前的医疗服务不能满足其需求。社区卫生服务中心医养结合团队医护人员中，女性医护人员占多数，大多数医护人员学历较高且为中级职称。由此说明，当前区域养老机构的住养老人亟需相关卫生机构提供医疗服务，而社区卫生服务中心医养结合团队医护人员的队伍组成相对均衡，整体素质较高。

供需方调研结果显示，住养老人对慢病管理的需求程度相对较低，但对康复服务和健康体检的需求程度整体较高。而医养结合团队的慢病管理服务提供能力整体较高，但其康复服务提供能力整体较低。进一步交叉分析显示，在健康促进管理、护理服务、健康体检、其他服务方面，医养结合服务团队服务提供能力和住养老人需求程度均在较高水平；医养结合团队服务提供能力较高但住养老年人需求程度一般的是慢病管理；而临床诊疗及康复服务，其需求程度较高但服务提供能力却相对较低。由此可知，当前社区卫生服务中心医养结合服务团队的服务提供能力与养老机构的住养老人的实际服务需求无法等价匹配，即大多数的医养结合服务项目，供方的服务提供能力不能满足需方的需求。分析原因可能在于：(1)医养结合团队前期工作多数是对社区居民进行慢性疾病的防治与管理，因此对该项目的服务提供能力相对较高，而住养老人大多患有慢性疾病，但多数并没有肿瘤，因此对肿瘤相关服务需求并不高。(2)当前社区的康复医生稀少，参与本次调查的人数仅2名，其中只有1名具备相应的服务提供能力，因此对康复服务需求极高的老年人明显无法满足其需求。

因此，在不同社区卫生服务中心与养老机构双方协作进行医养结合服务工作时，应根据养老机构住养老人的实际医疗服务需求，有针对性地提供相应的医疗服务；对需求程度相对不高的服务项目，可适当优化该方面的服务提供；因医养结合团队服务提供能力不足而无法提供的某些服务项目，可根据社区卫生服务中心自身情况进行团队能力培养和服务完善。由此，最终厘定区域医养结合服务内容和优化方向。

同时，为了更好地开展医养结合服务，社区卫生服务中心应当结合自身条件，采取有效的措施改善团队的服务提供能力，提高医养结合团队对各类服务的提供意愿，尤其是需求高的服务。只有充分调动医养结合团队的工作积极性，才能促进医养结合服务顺利开展。在改善服务提供能力上，可以探索多种形式的培养方式，加强医养结合团队医务人员的能力培养，如提供专业培训，邀请二、三级医院专家来社区卫生服务中心开展带教工作等；也可从社区卫生服务中心中引入其他相关人才，加强医养结合团队建设，以满足不同老年人的医疗卫生服务需求。

综上所述，当前社区卫生服务中心医养结合团队的服务提供能力与养老机构的住养老人实际服务需求不匹配，不能满足老年人的服务需求。因此在制定区域医养结合服务内容与服务方式的过程中，应根据老年人的实际医疗服务需求，有针对性地开展服务，并通过多种形式加强医养结合团队的服务提供能力，特别是老年人高需求的服务。当前受服务提供能力限制，可为老年人优先提供慢病管理、健康促进管理、护理服务和健康体检等，同时加强临床诊疗、康复服务服务提供能力，最终逐步开展围绕老年人的全生命周期的健康管理。

作者贡献：陈洪珠进行文章的构思与设计，文章的可行性分析，文献/资料收集、整理，撰写论文；陈洪珠、仇燕青进行论文的修订，英文的修订；陈瑛、顾丽亚、刘冰、王小燕进行资料收集、整理；仇燕青负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

本调查的10家社区卫生服务中心包括：嘉定区安亭镇社区卫生服务中心、嘉定区工业区社区卫生服务中心、嘉定区华亭镇社区卫生服务中心、嘉定区黄渡镇社区卫生服务中心、嘉定区嘉定镇社区卫生服务中心、嘉定区菊园街道社区卫生服务中心、嘉定区马陆镇社区卫生服务中心、嘉定区南翔镇社区卫生服务中心、嘉定区外岗镇社区卫生服务中心、嘉定区真新街道社区卫生服务中心。

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(本文编辑：崔莎)

本文南翔医养结合服务条目调查问卷——服务需方、南翔医养结合服务条目调查问卷——服务供方请见本刊官网www.chinagp.net电子期刊相应文章。

Discussion on the Service Contents of Community Health Service Center under the Mode of Medical and Nursing Integration——Based on the Investigation of Supply and Demand of Medical and Nursing Integration in Jiading District of Shanghai

CHENHong-zhu1,QIUYan-qing1*,CHENYing1,GULi-ya2,LIUBing3,WANGXiao-yan4

1.NanxiangCommunityHealthServiceCenterofJiadingDistrict,Shanghai201802,China2.TheFirstSocialWelfareHouseofJiadingDistrict,Shanghai201802,China3.NanxiangWelfareHouseofJiadingDistrict,Shanghai201802,China4.YongleVillageBeadHouseinNanxiangTownofJiadingDistrict,Shanghai201802,China*Correspondingauthor:QIUYan-qing,Centerdirector;E-mail:qyq79@126.com

Objective To acquaint with the medical service demands of the elderly who lived in the pension institutions in the region and the service ability of the medical and nursing integration team,in order to determine the service content,provide the basis for medical and nursing integration service development,and provide reference for the determination of "medical and nursing integration" service content. Methods From November to December in 2016,with the elderly of three pension institutions in Jiading District of Shanghai as demander research objects and the "medical and nursing integration" teams of 11 community health service institutions of Jiading District Yingyuan Hospital of Shanghai Jiading District as the supplier research objects, the supplier-demander research of the "medical and nursing integration" service content was carried out. The questionnaire mainly included the basic information of supplier and demander,the needs of the demander/service capacity of the provider of 7 kinds of items of "medical andn ursing integration" service. The demand levels of the demander(highest,higher,and general) and the service capability of supplier(higher,general and lower) were analyzed. Results The Cronbach′s α coefficient of demander questionnaire was 0.980,and the Cronbach′s α coefficient of the supplier questionnaire was 0.966. The overall demand degree for seven kinds of medical and nursing integration service of the elderly who lived in the pension institutions was 73.23%-96.80%. Among them,the highest overall demands were health examination(96.80%) and health promotion management(94.98%) secondly,and the lower three was chronic disease management(73.23%). The demand degree for single service item was 54.20%-98.70%. Among them,the lower three items were card establishment(54.20%),follow up(55.10%) and visit and rehabilitation instruction(55.10%) for tumor patients in chronic disease management. The total service capability of the medical and nursing integration service team was 50.00%-89.24%. Among them,the highest total service capabilities were nursing service(89.24%) and the other service(88.09%) secondly,and the lower two were rehabilitation service(50.00%) and clinical diagnosis-treatment service(70.85%). The service capability of single service item was 42.62%-100.00%. Among them,the lower three items were temporary round of sudden situation(severe) in clinical diagnosis-treatment service(42.62%),debridement and bandaging of trauma(large) in nursing service(44.44%) and B type ultrasonography in health examination(47.54%). In the seven kinds of the medical and nursing integration services,the single service items with highest demand and higher service capability were health promotion management(4/6,66.67%),health examination(7/13,53.84%),other service(5/8,62.50%). The single service item with higher or highest demand and higher service capability was nursing service(11/16,68.75%). The single service item with highest demand and general or lower service capability was clinical diagnosis-treatment(6/12,50.00%). The single service item with higher or general demand and general or higher service capability was chronic disease management(13/14,92.86%). The single service item with higher demand and lower service capability was rehabilitation service(21/21,100.00%). Conclusion Limited by provision of the service capability,health promotion management,nursing service,chronic disease management and health service should be given priority to the elderly. The community health service center should strengthen the service ability of rehabilitation service and clinical diagnosis-treatment service,and ultimately gradually develop health management throughout the whole life cycle of the elderly.

Community health services;Medical-nursing combined care mode;Pension institution;Medical service content

上海市卫生和计划生育委员会面上资助项目(201540338)；上海市嘉定区科学技术委员会资助项目(2015015)

R 167.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.24.003

2017-04-12；

2017-06-29)

1.201802上海市嘉定区南翔镇社区卫生服务中心

2.201802上海市嘉定区第一社会福利院

3.201802上海市嘉定区南翔镇福利院

4.201802上海市嘉定区南翔镇永乐村养老院

*通信作者：仇燕青，中心主任；E-mail：qyq79@126.com