复方当归注射液穴位注射联合“筋肉骨”辨证论治膝骨关节炎31例

林松标 陈培鹏 杨垚辉 陈旭驹 李境昊 邹晓彬 黄少宏

广东省揭阳市榕城区仙桥社区卫生服务中心，广东 揭阳 522000



复方当归注射液穴位注射联合“筋肉骨”辨证论治膝骨关节炎31例

林松标 陈培鹏 杨垚辉 陈旭驹 李境昊 邹晓彬 黄少宏

广东省揭阳市榕城区仙桥社区卫生服务中心，广东 揭阳 522000

目的: 观察复方当归注射液穴位注射联合“筋肉骨”辨证论治膝骨关节炎的临床疗效，探讨其在基层医院应用的可行性。方法：将62例膝骨关节炎患者随机分为对照组和观察组，每组31例。对照组采用膝关节腔注射玻璃酸钠联合口服布洛芬缓释胶囊治疗，观察组采用复方当归注射液穴位注射联合“筋肉骨”辨证论治，共治疗5周。分别在治疗前和治疗后5周采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)及膝关节功能评分法(JOA)对患膝的疼痛缓解及关节功能改善的积分进行比较。结果：治疗5周后，两组患者的膝关节疼痛VAS评分均低于治疗前(P<0.05)，JOA评分均高于治疗前(P<0.05)；观察组膝关节疼痛VAS评分低于对照组(P<0.05)，JOA评分高于对照组(P<0.05)。结论：复方当归注射液穴位注射联合“筋肉骨”辨证论治膝骨关节炎，能够改善膝关节功能，提高股四头肌肌力，疗效优于对照组，具有简、便、廉、验等独特优势，在基层医院有推广价值。

膝骨关节炎；复方当归注射液；穴位注射；筋肉骨；辨证论治

膝骨关节炎(Knee Osteoarthritis,KOA)又称膝关节骨性关节病、增生性关节炎、退化性关节炎，多见于中老年人。其主要症状为膝关节疼痛、晨僵，甚至膝关节肿胀，活动时有骨擦音，它所引起的慢性关节疼痛和功能障碍，严重影响患者的生活质量[1]。该病发病机制目前尚不清楚[2]。是骨伤科临床治疗的难题之一[3]。寻找一种有效、廉价、方便、无创的KOA治疗方法，成为医学界的共识[4]。许学猛教授创立了“骨筋肉并重”专科学术思想，对膝骨关节炎的治疗有独到之处。2016年1月至2017年2月，笔者分别采用膝关节腔注射玻璃酸钠联合口服布洛芬缓释胶囊(以下简称“对照组”)和复方当归注射液穴位注射联合“筋肉骨”辨证论治(以下简称“观察组”)治疗KOA患者62例，并对2种方法的疗效进行比较。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2017年2月榕城区仙桥社区卫生服务中心就诊的患者共62例。其中男23例，女39例，年龄48～71岁，平均年龄(59.8±6.35)岁。病程1～73个月，平均(27.35±21.45)个月。单侧病变者56例，其中左侧23例，右侧33例，双侧病变者6例。按Kellgren-Lawrence分级标准[5]分型Ⅰ级22例，Ⅱ级26例，Ⅲ级14例。采用随机数字表将符合要求的62例患者随机分为对照组和观察组，每组31例，两组上述基线资料比较，组间差上述异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准[5]①近1个月来反复膝关节疼痛；②X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节边缘骨赘形成；③关节液(至少2次)清亮、黏稠，白细胞计数<2000个/ml；④年龄≥40岁；⑤晨僵≤30min；⑥活动时有骨摩擦音(感)。同时符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥即诊断为KOA。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②年龄45～75岁；③Kellgren-Lawrence分级Ⅰ～Ⅲ级；④同意本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①合并膝关节感染、肿瘤、结核、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风等疾病者；②合并严重内科疾病者。③合并膝关节外伤者；④有药物过敏史者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 患膝关节腔注射玻璃酸钠注射液2.5mL(上海景峰制药股份有限公司，国药准字H20000643)，每周注射1次，连续注射5周，5周为1个疗程。疼痛甚者加口服布洛芬缓释胶囊(中美天津史克制药有限公司，国药准字H10900089)，每次1片，每天2次。

1.5.2 观察组 选穴为内外膝眼、血海、梁丘、阴陵泉、阳陵泉、足三里、阿是穴等。每次选穴4个，偏于脾虚湿盛者选用外膝眼、血海、阴陵泉、阿是穴；偏于肝肾不足者选用外膝眼、梁丘、足三里、阿是穴；疼痛甚者选用内膝眼、阴陵泉、阳陵泉、阿是穴。每个穴位注射0.5mL复方当归注射液(四川升和药业股份有限公司，国药准字Z51021177)，每天1次，连续5周，5周为1个疗程。

“筋肉骨”辨证论治：①全身用药。采用自拟活血通脉汤：当归15g,川芎10g,丹参15g、鸡血藤30g,怀牛膝12g,熟地黄20g,五加皮10g,威灵仙15g,甘草6g,泽兰15g。每天1剂，水煎服。5周为1个疗程。辨证加减：脾虚湿盛者加白术30g,茯苓15g;痛甚者加白芍15g，木瓜15g；肾虚者加杜仲15g,骨碎补15g,菟丝子15g。②筋肉组织的防治：就诊时全面分析每位患者的致病因素：是否存在缺乏运动，是否存在过度肥胖或消瘦，是否存在“过度”站、跑、踩、踢等导致膝关节筋肉组织不发达、关节不稳等情况，针对病因进行辨证，教育患者认识疾病，纠正不良习惯。运动疗法：以股四头肌耐力训练为主。嘱患者行悬空抬腿训练，抬高悬空8s为1次，放松3s后再行下次抬高悬空。每组30次，每天3组，连续5周，5周为1个疗程。强度以肌肉酸胀，疲乏感为度。临床辨证采取个体化原则，从不负重运动——不负重锻炼——器械抗阻训练——负重运动。尽早开展“三步走”(平步走，空手走，慢步走)及游泳、太极拳、八段锦等练功疗法。注意膝关节保暖、减少负重、消除诱因。

1.6 疗效评价方法 采用疼痛视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)及日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association Scores, JOA)膝关节功能评分[6]对患膝的疼痛和功能情况进行评价。并在治疗前和治疗后5周对VAS及JOA评分的积分进行比较。

1.7 统计学方法 采用SPSS 24.0软件进行数据统计分析，计数资料组间比较采用X2检验，病变部位及Kellgren-Lawrence分级的组间比较采用Mann-Whitney U检验，计量资料组间比较采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后膝关节疼痛VAS评分比较 两组治疗前的膝关节疼痛VAS评分比较，组间差异无统计学意义(P>0.05)。治疗5周后，两组膝关节疼痛VAS评分均低于治疗前，观察组膝关节疼痛VAS评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后膝关节疼痛VAS评分比较 (分

注：与对照组治疗后比较，*P<0.05。

2.2 两组治疗前后膝关节功能JOA评分比较 两组治疗前的JOA膝关节功能评分比较，组间差异无统计学意义(P>0.05)。治疗5周后，两组JOA膝关节功能评分均高于治疗前；观察组JOA膝关节功能评分高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后膝关节功能JOA评分比较 (分

注：与对照组治疗后比较，*P<0.05。

2.3 不良反应 两组均未见明显不良反应发生。

3 讨论

随着社会和经济发展，我国人口老龄化和肥胖人口比例逐年增加,KOA的发病率逐年上升，已成为老年人群中最常见的关节疾病。国内外关于KOA治疗方法的研究有很多，但因关节软骨再生能力有限，KOA常常久治难愈，且易复发。玻璃酸钠是构成关节软骨和滑液的主要成分，注入膝关节腔能提高滑液含量，恢复关节滑液的黏稠性和润滑功能，促进关节软骨愈合与再生，增加关节活动度,但其远期疗效并不佳[7-9]。且关节腔注射本身可损害软骨，因此不宜反复使用[10]。

近年来，提倡“有效缓解疼痛，尽可能减少药物不良反应，最大程度改善患者躯体功能，提高患者满意度，全面提高患者生活质量，尽可能地降低治疗成本”的规范化镇痛理念被大力倡导。KOA患者骨内压增高的关键病理变化是骨内静脉瘀滞[3]；何栩等[11]研究提出KOA患者中血瘀质患者的比例较高。中医认为“治风先治血，血行风自灭”。清代医家王清任在《医林改错·卷下》中明确提出了“痹有瘀血”的学术观点。运用穴位注射复方当归注射液(当归、川芎、红花)治疗KOA，取其活血化瘀定痛之功。虽疗程长，但并发症少，避免了皮质类激素造成的继发性骨关节损伤[12]。内膝眼为经外奇穴，外膝眼为足阳明胃经穴，阳明经多气多血，故针刺此穴可调和气血、通利关节、通络止痛。阳陵泉为八脉交会之穴，散寒止痛、通络的效果尤佳。梁丘和足三里具有主润宗筋、补气血、滋肾精、强壮筋骨的功效。血海为血会，为脾经之穴，脾主四肢，主运化水湿，合阴陵泉健脾利湿、活血止痛[13]。针刺治疗骨痹的机理在于，针刺作用可以镇痛、抗炎，减少血液高粘状态，抑制血小板聚集，从而通过改善局部血液循环、促进软骨修复来达到治疗作用[14]。穴位注射复方当归注射液治疗KOA具有针刺加药物的双重功效，药效直达病所。《素问·脉要精微论篇》曰：“膝者，筋之府也”，“夫脉者，血之府也。”《素问·痹论》曰：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸”。自拟活血通脉汤方中当归、川芎、丹参、泽兰活血祛瘀、通脉止痛；鸡血藤、熟地黄养血补血通络；五加皮、威灵仙祛风湿强筋骨；怀牛膝补肝肾引血下行；甘草调和诸药。脾虚湿盛者加白术、茯苓以补气健脾祛湿；痛甚者加白芍、木瓜柔肝止痛舒筋；肾虚者加杜仲、骨碎补、菟丝子补肾强筋壮骨。诸药合用，共奏活血祛瘀、通脉、柔肝、健脾、补肾之功。《灵枢·经脉》曰：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙……”。《易筋经》云：“筋乃人身之经络，骨节之外，肌肉之内，四肢百骸，无处非筋，无处非络，联络全身，通行血脉而为精神之外辅”。功能锻炼在防治膝骨关节炎中至关重要。许学猛等[15]认为长期肥胖或消瘦，缺乏运动，不正确保养；或长期站、跑、踩、踢等劳损加速关节软骨老化，关节失稳致退行性骨关节病，日久见肌肉萎缩或脂肪组织填充，肌力下降，肢体功能活动减退，关节稳定性降低。

随着“生物——心理——社会医学模式”的提出和心身医学的发展，医学界越来越重视心理因素对疾病的影响。《灵枢·本神》说：“心藏脉，脉舍神。”“所以任物者谓之心。”故须针对病因，教育患者认识疾病，树立信心，纠正不良习惯，合理加强锻炼。股四头肌肌力减弱可能是导致KOA患者关节疼痛，功能障碍，进行性关节损害的一个基本危险因素[16]，故提高股四头肌的肌力显得非常重要[17]。以股四头肌耐力训练为主和开展“三步走”及游泳、太极拳、八段锦等练功疗法，可以促进静脉和淋巴回流，改善关节软骨代谢，消除关节肿胀，提高受损关节周围软组织的修复强度，增强肌力，有助于改善关节活动范围，能够促进患膝功能恢复[18-20]。而注意膝关节保暖，减少膝关节负重，提高膝关节稳定性，消除诱因，对延缓关节退化、促进关节功能恢复有重要意义。

综上所述，笔者认为本研究重在运用中医学整体观念和辨证论治，即在“筋肉骨”的辨证基础上须加“脉”以辨证；在柔肝、健脾、补肾治疗上应加以“通脉”；从“心主神志”中论述人的精神意识思维活动在日常生活中对膝关节保护和锻炼的作用。研究结果显示，复方当归注射液穴位注射联合“筋肉骨”辨证论治膝骨关节炎，能够改善膝关节功能，降低患者疼痛，具有简、便、廉、验等独特优势，在基层医院有推广价值。

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广东省揭阳市科学技术局卫生医疗项目(2016B01010)

林松标(1978- )，男，汉族，主治医师，研究方向为中医治疗骨伤科疾病。E-mail:LSB033@163.com

R684.3

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1007-8517(2017)13-0126-04

2017-05-17 编辑：程鹏飞)