普外科老年患者全过程循证护理模式应用效果评价及对预后的影响

高丽琴

(福州市晋安区医院，福建 福州 350007)



普外科老年患者全过程循证护理模式应用效果评价及对预后的影响

高丽琴

(福州市晋安区医院，福建 福州 350007)

目的：探讨循证护理对普外科老年手术患者症状以及自我效能的影响。方法：选取2014年9月—2015年9月收治的64 例普外科老年手术患者，按住院单双号分为对照组和观察组各32 例，对照组采用常规护理模式，观察组采用循证护理模式。对两组患者护理后的汉密尔顿抑郁量表(HAMD)与汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分以及自我效能感评分进行比较。结果：观察组患者护理后的自我效能感评分明显优于对照组(P<0.05)。观察组护理后的HAMD与HAMA评分低于对照组(P<0.05)。结论：循证护理能够缓解老年患者焦虑抑郁情绪，进而提高普外科老年手术患者的自我效能感与满意度，有利于患者的康复。

循证护理；老年患者；自我效能；普外科手术

循证护理模式是指在以可信、有价值的科学研究结果作为证据的基础上，提出问题、找寻实证，并用实证对患者实施最佳的护理模式，是医护人员在护理活动中，将患者需求、临床经验和科研结果相结合，并获取实证来作为临床护理依据的过程。普外科的老年患者因脏器功能下降，对外界环境的适应、防御能力以及反应减退，在陌生的医院环境中容易产生烦躁、失眠等现象，加之机体对感染的防御能力降低，使得老年患者术后的自我修复能力较差，后期病情恢复较慢，患者若未得到及时、有效的护理，影响其病情恢复。受各种因素的影响，老年患者在普外科手术中的比例越来越高。由于老年患者的特有生理以及心理状态，给手术带来了一定的不确定性[1]。随着护理水平的提高，对普外科手术患者的护理有一定的特殊要求。患者的自我效能、康复过程以及疾病治疗相互影响、相互制约是评价患者生活质量、满意度、情绪调节的重要指标[2-3]。因此普外科老年患者全过程使用循证护理模式，可以提高他们的自我效能水平，缓解他们的抑郁及焦虑症状。本文选取我院64 例普外科老年手术患者，按住院单双号分为对照组和观察组各32 例，对观察组行全程循证护理，探讨循证护理对普外科老年手术患者症状以及自我效能的影响。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2014年9月—2015年9月接受普外手术治疗的老年患者64 例。按住院单双号平均分为对照组和观察组各32 例。对照组男21 例，女11 例，年龄(70.12±0.51) 岁；观察组男19 例，女13 例，年龄(70.61±0.41) 岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：年龄61～80 岁；患者符合普外科手术的标准。

排除标准：第一，对疼痛无耐受者；第二，有凝血功能障碍患者；第三，心血管疾病以及严重肝肾功能不全以至处于急危重症患者；第四，有糖尿病、高血压患者；第五，有并发精神障碍疾病的患者。

本研究经过我院医学伦理会批准，所有患者均自愿参加，并签署知情同意书。

1.3 方法

对照组：使用普外科传统的临床护理模式对患者进行护理。观察组：采用积极的循证护理模式对患者进行护理，其具体方法如下：第一，及时发现问题。了解患者术前和术后存在的心理问题，并告知家属多陪伴观察，每天定时查房，严密观察患者自身合并症、疼痛、感染等情况，并及时给予处理。根据患者的病情、文化程度的不同，采取适合患者的交流方式，讲解该病的临床表现、危险因素、手术方法以及预后等；查阅文献，针对患者不同的情况，查阅相关病例，与组长探讨；审查证据，将相关文献交组长审查，组长组织相关人员进行讨论，共同探讨审核；将通过审查的文献结合不同患者的情况，给予针对性的护理措施；方案实施后进行效果评估，对不足、欠妥的地方进行纠正、改善，不断提升护理质量。第二，为患者提供心理支持：患者在患病后容易产生焦虑、自卑、悲观、抑郁以及术后因疼痛出现烦躁不安等情绪，护士要与患者保持良好的沟通，与患者一起分析不良心理产生的原因，使患者能够正确面对自己的病情，积极配合医护人员的治疗。第三，及时给予患者提供手术后康复治疗的相关知识：如疼痛的护理、康复锻炼计划以及疾病预后等。第四，营养支持：根据医嘱，给予术后患者高热量、高蛋白等易消化的流质食物。第五，合理的药物治疗：根据医嘱以及患者的疼痛程度，给予术后患者合理的止痛药物治疗，以缓解患者因疼痛而产生的烦躁情绪。第六，实施措施后进行效果评价：将结果记录下来，每周开展一次效果讨论会，将护理过程中取得的成就及发现的问题进行探讨，及时纠正欠缺的措施。

1.4 判定观察指标

使用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和汉密尔顿焦虑量表(HAMA)对患者术后抑郁以及焦虑状况进行评价。HAMA量表内容包括：失眠、焦虑情绪、肌肉系统、认知功能等14方面，总分56 分。>29 分为严重焦虑；>21 分为明显焦虑；>14 分为确诊焦虑；>7 分为可能焦虑；<6 分为无焦虑。HAMD量表内容包括：抑郁、入睡困难、兴趣、罪恶感、强迫、自卑感等，总分96 分。>35 分为重度抑郁；>20 分为轻度至中度抑郁；<8 分为无抑郁。得分越高焦虑、抑郁情况越严重。使用汉化的Anderson慢性疼痛的自我效能感量表(CPSS)：包括疼痛管理、躯体功能、症状应对三个维度，每项50 分。其中疼痛管理、躯体功能得分越低，效果越好；症状应对得分越高，效果越好。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组自我效能感比较

两组患者护理后，观察组的自我效能感评分优于对照组，两组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组护理后自我效能感评分比较分

2.2 两组HAMD与HAMA评分比较

所有患者均存在不同程度的抑郁和焦虑，对患者行量表检测，护理后，观察组的HAMD与HAMA评分少于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2两组护理后HAMD与HAMA评分比较分

3 讨 论

普外科手术老年患者受多种因素影响，容易出现心理问题，尤其以焦虑、抑郁为主，导致自我效能感差，也让其对护理的要求相对较高[4]。自我效能是：人们成功地完成和实施每个行为目标或者应付某种困境能力的信念，其功能主要为控制和调节行为。

循证护理是遵循最佳证据的理念以及思想，为患者实施最好的护理。在具体应用中，根据每位患者的病况、个体差异以及心理状况，对患者进行评估，再根据患者文化程度的差异，采取最适合患者的交流方式。患者在患病后容易产生焦虑、自卑、悲观以及抑郁等情绪，护士要与患者保持良好的沟通，与患者一起分析不良心理产生的原因，促使患者能够正确面对自己的病情，积极配合医护人员的治疗。指导患者自我照顾的技巧以及知识，使患者能用正确的自我照顾行为发挥自己最大的自我照顾能力。

[1]王鑫.探讨循证护理对普外科患者术前心理状态及围手术期生存质量的影响[J].中国伤残医学，2015(23)：156-157

[2]李岩，王国英，杨晓明，等.循证护理模式在改善普外科患者术前恐惧情绪及围手术期生存质量中应用的效果评价[J].中国实用护理杂志，2012，13(13)：21-23.

[3]周晓美，刘晓双，宁斐，等.循证护理实践能力测评工具的研究进展[J].护士进修杂志，2015，11(17)：1563-1567.

[4]黄素美.护理人文关怀对普外科病人术前应激状态及护理满意度的影响[J].全科护理，2014，10(16)：1482-1484.

起效慢，有些患者存在氯吡格雷抵抗。替格瑞洛为选择性P2Y12受体抑制剂，无需经肝脏代谢激活，具有独特的作用方式，包括抑制P2Y12和平衡型核苷转运蛋白1(ENT1)[4-5]。本研究针对老年急性前壁心肌梗死患者，比较替格瑞洛与氯吡格雷对急诊PCI近期的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月—2015年8月在我院接受急诊PCI的老年急性前壁心肌梗死患者，据接受P2Y12受体抑制剂的不同，分为替格瑞洛组(74 例)和氯吡格雷组(74 例)。替格瑞洛组男44 例，女30 例；年龄(70.46±4.67) 岁；吸烟15 例，高血压24 例，糖尿病26 例，高脂血症16 例，肥胖13 例；发病至球囊扩张时间(5.78±2.12) h。氯吡格雷组男47 例，女27 例；年龄(71.53±5.02) 岁；吸烟17 例，高血压26 例，糖尿病25 例，高脂血症14 例，肥胖12 例；发病至球囊扩张时间(5.91±2.09) h。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

入选标准：所有患者均符合WHO有关AMI诊断标准。发病时间<12 h。两组患者均签署知情同意书。

1.2 方法

氯吡格雷组：给予负荷剂量300～600 mg(术后每次75 mg、每日1 次，维持12 个月)。替格瑞洛组：给予负荷剂量180 mg(术后每次90 mg，每日2 次，维持12 个月)。术前均给予阿司匹林300 mg及他汀类药物，冠状动脉造影前给予普通肝素3 000 U，PCI术中按1 00 U/kg追加，术中每延长1 h鞘管内追加肝素1 000 U。梗死相关血管血栓负荷重时，给予Export抽吸导管抽吸血栓，PCI术后造影并评定TIMI血流及TMPG血流。术中血压偏低时给予多巴胺升压治疗，术后给予转化酶抑制剂、β受体阻滞剂等常规药物治疗，并针对性给予降压、降脂、控制血糖等治疗。

1.3 观察指标

第一，临床基本资料，包括年龄、性别、血压、血糖、血脂、肥胖、吸烟、发病至球囊扩张时间等。第二，观察PCI术结束前冠状动脉造影图像，经2名经验丰富的介入医师评估TIMI血流分级和TIMI心肌组织灌注分级(TMPG)血流。TIMI血流按经典标准分为0～3 级。TMPG分级系统根据造影剂进入心肌组织微循环显像的强度及其被清除的速度分为0～3级。第三，观察术后1周超声心动图测定的左室射血分数(LVEF)和左室舒张末内径(LVEDD)及术后6个月的LVEF及 LVEDD。第四，随访6个月主要不良心血管事件(MACE)，包括再发心绞痛、再发心肌梗死、再次血运重建、心源性猝死。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者临床基本资料比较(见表1)

表1 两组患者临床基本资料比较

2.2 两组患者术后TIMI及TMPG血流比较

术后TIMI血流分级中，替格瑞洛组达到3 级以上的比例明显高于氯吡格雷组；在TMPG分级中，替格瑞洛组术后TMPG 3级比例高于氯吡格雷组(见表2)。2.3 两组患者术后1周及术后6个月LVEF、LVEDD比较(见表3)

2.4 两组患者术后6个月随访期间主要心脏不良事件发生率比较(见表4)

表2 两组患者术后TIMI及TMPG血流比较 例(%)

表3 两组患者术后1周及术后6月LVEDD及LVEF的比较

表4 两组患者术后6个月随访期间主要心脏事件发生率比较 例(%)

2.5 两组患者术后6个月随访期间出血并发症比较(见表5)

表5 两组患者术后6个月随访期间出血并发症比较 例(%)

3 讨 论

急性心肌梗死是冠心病患者最主要的死亡原因之一，近年来呈明显上升趋势，我国每年新发患者至少50 万，现有患者至少200 万。老年患者发病率明显高于中青年，且随年龄增长，死亡率进一步升高。急诊PCI可有效开通阻塞血管，恢复前向血流，挽救坏死心肌，是目前国内外公认的治疗AMI的最佳方法。然而，急诊PCI中无复流的发生并不少见，目前尚无一种药物可以完全逆转无复流，故预防及早期识别无复流现象并予以处理显得尤为重要。急性心肌梗死急诊PCI中无复流与微血栓栓塞相关，既往临床应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板聚集治疗，但氯吡格雷是一种前体型药物，需经过细胞色素P450同工酶的生物转化后才具备抗血小板活性。即使增加术前负荷剂量至600 mg，氯吡格雷也要在2 h才能发挥最大抗血小板作用。而替格瑞洛是一种新型的P2Y12受体拮抗剂，其本身已是活性形态，无需经过肝脏生物转化作用，因此起效快，疗效稳定。替格瑞洛在治疗开始时(30 min)即显示出更强的血小板抑制作用[6]，结果显示服用替格瑞洛后30 min，血小板聚集抑制率显著高于氯吡格雷(41%VS8%)，与600 mg氯吡格雷服药后2 h的血小板聚集抑制率相当。因此，对于需行急诊PCI的急性心肌梗死患者，替格瑞洛是一种更好的选择。

本研究回顾性分析了148 例老年急性前壁心肌梗死并接受PCI的患者，术前分别给予替格瑞洛或氯吡格雷，结果显示，替格瑞洛组和氯吡格雷组患者在年龄、性别、危险因素、发病至球囊扩张时间方面，差异无统计学意义。服用替格瑞洛组与氯吡格雷组相比，术后靶血管TIMI及TMPG血流较好，术后1 周及术后6个月替格瑞洛组较氯吡格雷组LVEF增高，LVEDD下降，提示替格瑞洛较氯吡格雷能够更好地改善老年急性前壁心肌梗死患者PCI术后的冠脉血流及心脏功能。同时减少主要不良心血管事件，这与樊琴等[7]和夏经钢等[8]的报道一致。本研究氯吡格雷组1 例消化道出血属于次要出血，3 例牙龈出血，1 例鼻出血属于轻微出血。替格瑞洛组2 例消化道出血属于次要出血，3 例牙龈出血，2 例鼻出血属于轻微出血。两组共3 例消化道出血给予抑酸、补液等对症治疗后好转，这与夏经钢等[8]的报道一致。

综上所述，替格瑞洛起效快、出血风险低，改善冠状动脉血流及心肌组织水平再灌注，改善患者近期心功能，减少临床事件，在老年急性前壁心肌梗死急诊PCI治疗中安全有效。

参考文献：

[1]BOLOGNESE L，CARRABBA N，PARODI G，et al.Impact ofmicrovascular dysfunction on left ventricular remodeling and long-term clinical outcome after primary coronary angioplasty for acutemyocardial infarction[J].Circulation，2004，109(9)：1121-1126.

[2]HOMBACH V，GREBE O，MERKLE N，et al.Sequelae of acute myocardial infarction regarding cardiac structure and function and their prognostic significance as assessed by magnetic resonance imaging[J].Eur Heart J，2005，26(6)：549-557.

[3]GIBSON C M，CANNON C P，MURPHY S A，et al.Relationship of the TIMI myocardial perfusion grades，flow grades，frame count，and percutaneous coronary intervention to long-term outcomes after thrombolytic administration in acute myocardial infarction[J].Circulation，2002，105(16)：1909-1913.

[4]BONELLO L，LAINE M，KIPSON N，et al.Ticagrelor increases adeno-sine plasma concentration in patients with an acute coronary syn-drome[J].J Am Coll Cardiol，2014，63(9)：872-877.

[5]ARMSTRONG D，SUMMERS C，EWART L，et al.Characterization of the adenosine pharmacology of ticagrelor reveals therapeutically rele-vant inhibition of equilibrative nucleoside transporter 1[J].J Car-diovasc Pharmacol Ther，2014，19(2)：209-219.

[6]CHEN Y，DONG W，WAN Z，et al.Ticagrelor versus clopidogrel in Chinese patients with acute coronary syn-drome：a pharmacodynamic analysis[J].Int J Cardiol，2015，201：545-546.

[7]樊琴，王岳松，王学忠，等，替格瑞洛在急性前壁心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗中的应用[J].山东医药，2016，56(22)：43-45.

[8]夏经钢，曲杨，胡少东，等，替格瑞洛对急性 ST 段抬高型心肌梗死患者行急诊介入治疗的中期随访[J].北京大学学报，2015，47(3)：494-498.

收稿日期：2017-03-29

(本文编辑：张荣梅)

作者简介：田彩霞(1976— )，女，山西省五台县人，硕士学位，主治医师，主要从事冠心病的诊治及冠脉介入治疗工作。

1671-8631(2017)07-0545-03

R47

：B

2017-02-16

(本文编辑：张荣梅)

高丽琴(1982— )，女，福建省宁德市人，护师，主要从事普外科护理工作。