Solitaire支架在急性缺血性脑卒中的应用及展望

魏恩跃，江宝柱

(1.山西医科大学，山西 太原 030001，2.山西医科大学第二医院，山西 太原 030001)



综 述

Solitaire支架在急性缺血性脑卒中的应用及展望

魏恩跃1，江宝柱2*

(1.山西医科大学，山西 太原 030001，2.山西医科大学第二医院，山西 太原 030001)

目前我国缺血性脑卒中发病率逐年增高，且有年轻化趋势，已经成为危害人类身体健康和生命安全的主要疾病之一[1]。目前数据显示约80%脑卒中患者为急性缺血性卒中(AIS)，其发病率、病死率及致残率高，在有效时间窗内恢复血流、挽救缺血半暗带区域细胞功能是治疗成功的关键。目前治疗AIS方法主要有：静脉药物溶栓、动脉溶栓、非支架机械取栓及支架机械取栓。过去，AIS早期治疗主要是静脉溶栓，但其不仅有严格的治疗时间窗(3～4.5 h)，而且对大动脉闭塞的血管再通率较低，治疗效果也较差[2]。近年来出现的Solitaire支架在治疗急性缺血性脑卒中中广为应用，使人们看到了新曙光。

1 Solitaire支架的发展及基本特点

随着介入技术的不断提高及介入设备的改进，机械取栓在治疗缺血性脑卒中中受到越来越多关注。据报道Solitaire支架在缺血性脑卒中中作为取栓装置运用越来越广泛，其不仅操作简单、可准确到达责任血管，而且能快速使闭塞血管再通，是即刻复流与快速取栓的结合，临床上应用效果也令人满意[3]。

Solitaire支架最早使用在出血性卒中(颅内动脉瘤破裂出血)辅助动脉瘤栓塞的治疗中，2008年被首次在缺血性脑卒中作为取栓器械使用，2012年被美国FDA批准用于AIS血管闭塞再通[4]。Solitaire支架见图1。

图1 Solitaire支架

Solitaire支架在输送和释放操作上可单人操作，一侧开放式闭合网孔及自膨式镍钛合金支架的设计，使得释放后相当于实行一次支架成形术，能迅速恢复血流能力。目前Solitaire支架在治疗AIS中常用规格为4 mm和6 mm，主要运用于血管较宽的闭塞；另外Solitaire支架具有可以完全回收、重新调整位置以及再次释放的特点，术中根据血管再通情况，可行多次取栓[5]。

2 Solitaire支架取栓在治疗AIS中的优势

2.1 血管再通率较高

目前国内外研究显示静脉溶栓再通率为50%，动脉溶栓率可达66%，而近年来新型Solitaire支架运用于急性缺血性脑卒中，使血管再通率明显提高。目前大量国内外临床实验已经证实Solitaire支架取栓的血管再通率可达81%～88%[6]。Hua等[7]对110 例8 h内急性颅内大血管闭塞患者采用Solitaire支架行机械取栓，术后血管再通率达87.3%；Pereira等[8]对202 例急性缺血性脑卒中患者行支架取栓治疗，血管重建率达79.2%，基本符合目前国际公布的再通率数据。笔者认为，在未来几年，随着介入设备及人员技术的提高，支架取栓在血管再通率方面可能会取得更大进展。

2.2 时间窗较宽

治疗急性缺血性脑卒中，主要就是尽快使闭塞血管再通，尽快使缺血半月带恢复神经功能。目前早期使血管再通主要是动、静脉溶栓，其时间窗有限(静脉溶栓4.5 h内，动脉溶栓6 h内)。据报道在发达国家，患者从发病到入院平均时间为5.4～7.9 h，只有小于30%患者能在3 h内，小于53%的患者能够6 h到达医院；而新型机械取栓装置(Solitaire支架)在时间窗上明显比溶栓宽(前循环时间窗6～8 h，后循环时间窗12～24 h)[6]。也有报道对超时间窗患者使用机械取栓也取得了较好效果。周志国等[9]报道3 例超时间窗患者行Solitaire支架取栓，术后患者血管再通情况及意识状态均取得满意效果。刘迪等[10]报道11 例超时间窗患者(前循环闭塞7 例，后循环闭塞4 例)均行Solitaire支架取栓，术后血管再通率高达90.9%。术后90 d神经功能缺损评分(NIHSS)为4分，与术前(11 分)相比明显好转。术后90 d随访，患者预后良好率达63.6%[改良RANKIN量表(MRS)0～2 分为预后好]。但目前相关报道较少，安全性及疗效仍需进一步研究。

2.3 临床预后效果较好

在2014年以前机械取栓经历卒中血管内治疗Ⅲ期(IMS Ⅲ)试验[11]、急性缺血性卒中血管内治疗(SYNTHESIS Expansion)[12]及卒中机械取栓及再通试验(MRRESCUE)[13]三大国际性、多中心、随机和开放的临床试验，在新西兰杂志发表均未证实机械取栓的优越性，这并不意味研究的结束，2014年—2015年新西兰杂志发布了5 项国际大样本多中心随机对照实验MRCLEAN、ESCAPE、SWIFTPRIME、REVASCAT、EXTEND-IA，均证实机械取栓的优势，与药物溶栓比较，机械取栓能显著改善急性缺血性脑卒中患者预后，降低病死率[14]，但这些实验主要是针对大脑前循环的研究，对于大脑后循环目前还缺少大样本随机实验的研究。Solitaire支架机械取栓在其大脑后循环中也取得较好疗效。2015年高峰等[15]报道30 例急性基底动脉闭塞患者均使用Solitaire支架取栓，9 例患者预后较好(MRS 0～2分)，预后良好率为30%；2016年He等[16]报道了17 例后循环缺血性脑卒中患者行Solitaire支架取栓，结果17 例患者均未出现颅内出血，术后NIHSS评分较术前明显降低，术后90 d随访也较满意，初步得出Solitaire支架在治疗后循环急性闭塞脑梗死中相对安全，预后乐观。Du等[17]报道21 例基底动脉闭塞患者行Solitaire支架取栓，3个月后随访，8 例患者取得良好预后(38.1%)。通常急性基底动脉闭塞是缺血性脑卒中最严重的亚型，如果没有实现早期再通，其预后极差，以往报道的后循环基底动脉急性闭塞预后良好率只有5%～21%[18]。从这些文献报道数据来看，Solitaire支架在治疗后循环急性闭塞中具有良好的临床结果，但目前仍是些小样本研究，还需进一步前瞻性研究证实。

3 目前存在的局限性

Solitaire支架取栓的效果已得到众多学者的肯定，但仍存在局限性。首先，Solitaire支架取栓对专业人员以及介入设备要求高，一些地方小医院无法开展，使部分患者在转院过程中错过最佳取栓时间。其次，虽然Solitaire支架取栓治疗AIS的有效率及安全性比较高，但仍存在发生各种并发症的风险，比如颅内出血、脑过度灌注损失、血管再闭塞以及和操作相关的并发症(如血管穿孔、穿刺部位出血以及引导装置的折断)，并且随着时间窗的延长，颅内出血概率也有增加趋势[19-20]。尽管近两年发布了国际大样本实验证实了Solitaire支架的优势，但还需不断完善设备，提高人员技术水平，降低并发症，使患者最大限度获益。

4 展 望

Solitaire支架作为一种新型取栓装置，在治疗AIS中不仅有较高的血管再通率，而且疗效及安全性也得到肯定，已成为神经介入研究的重点和热点，为急性缺血性大动脉闭塞的治疗提供了新思路、新策略，使人们对急性缺血性脑卒中治疗有了新的认识。Solitaire支架在急性缺血性脑卒中的运用，不是终点，而是开始，相信随着研制技术的不断成熟、改造及创新，会有更好的设备运用在急性缺血性脑卒中患者中。

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*本文通讯作者：江宝柱

2016-09-12

(本文编辑：张红)

魏恩跃(1989— )，男，陕西省安康市人，在读硕士。研究方向：神经外科。