经皮内窥镜下腰椎间盘摘除术治疗腰椎间盘突出症

贾 涛

·临床论著·

经皮内窥镜下腰椎间盘摘除术治疗腰椎间盘突出症

贾 涛

目的 分析经皮内窥镜下腰椎间盘摘除术(PELD)治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法 采用PELD治疗389例腰椎间盘突出症患者。记录手术时间、住院天数,评价临床疗效(改良MacNab标准),分析PELD失败原因。结果 手术时间45～120 min,住院时间3～7 d。389例均获得随访,时间24～65个月。临床疗效优良率89.5%(348/389);失败率4.6%(18/389)。18例失败病例中,椎间盘摘除不完全者10例,复发者4例,术后顽固性疼痛者3例,神经根损伤者1例。10例椎间盘摘除不完全者中,工作通道位置不适宜者3例,游离型者2例,中央型椎间盘突出者2例,腋下型者2例,肩型者1例。3例顽固性疼痛者经MRI及CT检查显示腰椎间盘摘除完全,但是有侧隐窝狭窄。结论 采用PELD治疗腰椎间盘突出症,可获得满意的临床疗效,但需根据椎间盘突出类型个体化对待。

腰椎间盘突出症;经皮内窥镜; 椎间盘摘除

相比传统开放腰椎间盘摘除术,经皮内窥镜下腰椎间盘摘除术(PELD)具有减轻椎旁肌组织损伤、保护骨结构及快速康复等优点[1]。但医师在应用PELD时仍然存在椎间盘摘除不完整、学习曲线陡峭、复发及射线辐射等缺点,其中手术失败、复发风险是阻止医师实施这一技术的主要原因[1-4]。笔者对2009年2月～2013年2月我科采用PELD治疗并随访≥2年的389例腰椎间盘突出症患者资料进行分析,评价PELD的疗效,重点分析手术失败的原因,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组389例,男279例,女110例,年龄19～49岁。腰椎间盘突出节段：L3～412例，L4～5291例，L5～S186例。患者均有腰痛伴下肢放射痛,均行MRI检查证实腰椎间盘突出症,均经保守治疗无效。

1.2 评价指标 ① 记录手术时间、住院天数、术后并发症。② 临床疗效评估采用改良MacNab标准,优：症状完全消失、恢复原来的工作和活动度;良：有稍微症状,活动轻度受限,对工作生活无影响;可：症状减轻,活动受限,影响正常工作和生活;差：治疗前后无差别,甚至加重。③ PELD失败：术后6周内手术部位和节段需要再次手术处理。④ 复发：原来手术部位和节段再次出现椎间盘突出,尽管术后2周内暂时性症状消失及术后即刻MRI显示椎间盘组织完全摘除。

2 结果

2.1 疗效评价 手术时间45～120 min,住院时间3～7 d,随访时间24～65个月。根据改良MacNab标准评定疗效：优191例(49.1%,典型病例见图1),良157例(40.4%),可22例(5.6%),差19例(4.9%),优良率为89.5%。19例差评中, 1例因腰部疼痛与术前疼痛相似,但患者选择保守治疗;18例患者(4.6%)因症状不改善、症状加重、进行性神经功能障碍(即PELD失效)在术后6周内再次手术。再次手术采用开放手术者15例、椎间融合者3例。翻修节段位于L3～4者1例、L4～5者12例、L5～S1者5例。初次手术至翻修时间为0～45 d。

2.2 失败原因 18例PELD失败者中,椎间盘摘除不完全者10例,复发者4例,术后顽固性疼痛者3例,神经根损伤者1例。10例椎间盘摘除不完全者中,工作通道位置不适宜者3例,游离型者2例(典型病例见图2),中央型椎间盘突出者2例,腋下型者2例,肩型者1例。3例顽固性疼痛者经MRI及CT检查显示腰椎间盘摘除完全,但是有侧隐窝狭窄。

3 讨论

3.1 PELD疗效 研究报道PELD后再手术率为2.3%～15%[1,5],开放手术与PELD术后再手术率比较差异无统计学意义[6]。本研究回顾分析389例行PELD治疗患者的资料,结果显示临床疗效优良率为89.5%(348例),失败率为4.6%(18例),常见原因为椎间盘摘除不完全(10例)和复发(4例),而工作通道位置不适宜(3例)及椎间盘类型(7例)对椎间盘摘除不完全和复发构成影响。

3.2 PELD放置工作通道要点 PELD的关键步骤是将工作通道尽量放置在椎间盘突出处。否则完全摘除椎间盘组织将变得很困难。工作通道位置放置不适宜常发生在刚开展此手术的早期,随着经验的积累,发生率将逐渐降低。对于那些因关节突增生导致的神经根管狭窄及L5～S1根管内椎间盘突出者,更易出现工作通道位置放置不适宜。这主要是由于神经根管狭窄,椎间隙被髂嵴阻挡,导致工作通道远离椎间盘组织,因此导致椎间盘摘除困难。对于根管内椎间盘突出,穿刺针的目标点在前后位X线片上应位于椎弓根线内侧,侧位片位于椎体后缘。如果前后位X线片上穿刺针位置正常,而侧位上穿刺针位于椎间隙内,且被髂嵴或小关节突增生阻挡,则可能需要行根管扩大术。Choi et al[7]报道经椎间孔入路内窥镜下行L5～S1椎间盘切除术中,40%的患者需要行根管扩大术,以获得有效工作通道。

3.3 PELD手术操作要点 中央型及腋下型椎间盘突出也是导致摘除不完整的常见原因。对于中央型椎间盘突出者,穿刺针的目标点在正位片上应位于中线,侧位片上位于硬膜外腔及纤维环内,这一方法可以提供直接通道观察、发现病变和突出的椎间盘组织。尽管腋下型椎间盘突出相对容易摘除,但是临床上仍有一些椎间盘遗留在硬膜外腔压迫神经根,引起症状。处理此类椎间盘突出需注意：① 在抓取突出髓核之前,必须充分松解其与纤维环的粘连,只有这样才能完全摘除髓核,否则易导致硬膜外的髓核碎片残留;② 要从工作通道斜面开口处摘除髓核。因腋下型椎间盘突出向下移位的碎片常被工作通道斜面覆盖,当套管斜面旋向尾部时,就可在硬膜外间隙内找到椎间盘碎片;③ 腋下型椎间盘突出者,髓核可裂成多块碎片,这种情况下极有可能摘除不彻底,术中要仔细观察寻找。

图1 患者,男,41岁,腰椎间盘突出症 A、B.术前MRI,显示L4～5椎间盘后外侧突出,L5～S1椎间孔型椎间盘突出;C.术中透视确定椎间隙;D.术中显示神经根(箭头所示);E.术后MRI,显示椎间盘髓核已经摘除,L5神经根已经减压

图2 患者,男,39岁,腰椎间盘突出症 A、B、C. 术前腰椎MRI,显示L4～5椎间盘突出游离;D.摘除的髓核组织;E.术后MRI,显示椎间盘仍然残留;F.再次行开放手术后MRI,显示髓核完整摘除

游离型椎间盘突出症是导致髓核摘除不完整的另一个常见原因。由于内窥镜是一个刚性仪器,视野较差,采用PELD很难接近及抓住游离碎片,因此建议开始置入套管时应将其放置在游离椎间盘下部,逐渐向上移位,则有助于完全摘除游离型椎间盘。Yeung et al (2002年)建议采用70°广角内窥镜行PELD,可以发现隐藏在硬膜外腔内的椎间盘碎片。

3.4 PELD术后疼痛与复发的原因 有报道[8]术后顽固性疼痛常见原因是术中没有发现椎间盘突出组织、合并侧隐窝狭窄、神经根损伤、硬膜外血肿及神经根水肿,而合并侧隐窝狭窄是导致PELD预后差的一个原因,常需行开放手术减压。本组结果也证实了既往学者的研究,如本组患者术后顽固性疼痛者均合并有侧隐窝狭窄,因此术前合并有侧隐窝狭窄者应放弃行PELD,而改为开放手术。

文献报道[8]PELD术后复发率为0～7.4%,本组患者早期复发者4例(1.0%),与之相似。一些学者研究[2,8]显示开放手术与PELD术后复发率比较差异无统计学意义。我们认为,术中没有及时发现椎间盘碎片残留、减压不彻底及零碎地摘除椎间盘,常导致较高的早期复发率。因此,术中应完整摘除包括椎间盘基底及突出部分,则可有效降低术后复发率。

综上所述,PELD能够获得满意的临床疗效,但要想成功地实施PELD,仍需要根据椎间盘突出类型而个体化对待,以及精确的工作通道置入和手术经验的积累。

[1] 赵 杉,张海龙,顾 昕,等.经皮内窥镜下腰椎间盘摘除术的常见并发症及其防治[J]. 国际外科学杂志,2014,41(11):780-783.

[2] Cheng J, Wang H, Zheng W, et al. Reoperation after lumbar disc surgery in two hundred and seven patients[J]. Int Orthop, 2013,37(8):1511-1517.

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[5] Hoogland T, van den Brekel-Dijkstra K, Schubert M, et al. Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation: a prospective, cohort evaluation of 262 consecutive cases[J]. Spine,2008,33(9):973-978.

[6] Kim C H, Chung C K, Park C S, et al. Reoperation rate after surgery for lumbar herniated intervertebral disc disease: nationwide cohort study[J]. Spine, 2013,38(7):581-590.

[7] Choi K C, Kim J S, Ryu K S, et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for L5～S1disc herniation: transforaminal versus interlaminar approach[J]. Pain Physician, 2013,16(6):547-556.

[8] Choi K C, Lee J H, Kim J S, et al. Unsuccessful percutaneous endoscopic lumbar discectomy a single-center experience of 10 228 cases[J]. Neurosurgery, 2015,76(4):372-380.

(接收日期：2017-04-05)

Outcomes of percutaneous endoscopic lumbar discectomy for treatment of lumbar disc herniation

JIATao

(DeptofOrthopaedicSurgery,GuangyuanCenterHospital,Guangyuan,Sichuan628000,China)

Objective To analyze the clinical outcomes of percutaneous endoscopic lumbar discectomy (PELD) for treatment of lumbar disc herniation. Methods The 389 patients with lumbar disc herniation had undergone PELD. The operation time and hospital stay were recorded, clinical outcomes (using modified MacNab criteria) was evaluated, and the reason of failure was analyzed. Results Operative time was 45～120 min; hospitalization time was 3～7 d. All of 389 patients were followed up for 24～65 months. The rate of excellent-good was 89.5% (348/389); the failure rate of PELD was 4.6% (18/389). The reasons of failure as following: incomplete removal of herniated disc material in 10 patients, recurrence in 4 patients, postoperative persistent pain in 3 patients, nerve root injury in 1 patient. The reasons of incomplete removal of herniated disc material as following: technically inappropriate positioning of the working channel in 3 patients, migrated discs herniation in 2 patients, central disc in 2 patients, axillary type in 2 patients, and shoulder type in 1 patient. Three patients with persistent pain, the MRI and CT examination showed that they were completely removed the intervertebral disc and associated with lateral recess stenosis. Conclusions For disc herniation, using PELD can obtain satisfactory clinical efficacy, however, successful PELD requires techniques tailor-made to remove the herniated disc fragments in various types of disc herniations.

lumbar disc herniation; percutaneous endoscopy;lumbar discectomy

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.010

广元市中心医院骨外科,四川 广元 628000

贾 涛,男,副主任医师,主要从事脊柱外科研究, E-mail:1753246064@qq.com

R 681.5;R 687.3

A

1008-0287(2017)03-0293-04