单侧小关节交锁的下颈椎骨折脱位的手术疗效

王刚祥,周海东,徐宏宇,喻 烨,李建波,宋南炎

·临床论著·

单侧小关节交锁的下颈椎骨折脱位的手术疗效

王刚祥,周海东,徐宏宇,喻 烨,李建波,宋南炎

目的 探讨单侧小关节交锁的下颈椎骨折脱位的手术适应证和疗效。方法 对23例伴单侧小关节交锁的下颈椎骨折脱位患者分别采用前方入路(8例)、后方入路(10例)和后-前联合入路(5例)进行复位减压植骨融合内固定手术治疗,比较手术前后疼痛VAS评分、Cobb角及脊髓损伤ASIA评分。结果 23例均获得随访，时间12～24个月。Cobb角:术前为15.3°±1.4°,末次随访为3.5°±0.4°，差异有统计学意义(P<0.05)。 VAS评分：术前为(8.8±1.2)分，末次随访为(3.8±1.5)分，差异有统计学意义(P<0．05)。脊髓损伤ASIA运动评分：术前(45.5±6.5)分，末次随访为(65.2±5.5)分，差异有统计学意义(P<0．05)。结论 前路手术可以直接处理椎间盘损伤并即刻消除颈椎不稳(术前小关节已复位);后路手术能解除小关节突交锁(椎间盘无突出)的患者,避免气管切开创口所导致的感染，同时可进行侧块或椎弓钉内固定；后-前联合入路能一期处理无法闭合复位的小关节交锁和椎间盘严重受损的患者,手术能达到坚强内固定。

颈椎骨折脱位;小关节;骨折固定术，内

单侧小关节交锁的下颈椎骨折脱位是指屈曲旋转暴力引起的C3～7节段骨折脱位，患者病情危重，闭合复位困难，围手术期并发症多，治疗较为复杂，需要早期开放复位内固定和解除脊髓压迫。笔者对我科2002年10月～2014年12月手术治疗的23例下颈椎骨折脱位患者资料进行分析，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组23例，男13例，女10例，年龄32～65岁。致伤原因：高处坠落伤10例，车祸伤10例，砸伤3例。患者均在受伤当天入院，常规行X线、CT和MRI检查。X线及CT检查显示：下颈椎滑移伴小关节突交锁(骨折)。损伤部位：C4～5损伤13例，C5～6损伤10例。按Allen-Ferguson分型：牵张-屈曲型Ⅰ型Ⅱ度。根据ASIA脊髓损伤分级：A级2例,B级9例,C级5例,D级4例,E级3例。合并伤：颈椎压缩性骨折8例，关节突骨折5例，脑挫伤2例，胸腰椎骨折5例，腰椎骨折3例，多肋骨折16例，肺挫伤9例。4例呼吸功能障碍。伤后至手术时间2～21 d。

1.2 术前准备 患者颅骨牵引前行颈椎MRI检查明确是否有椎间盘脱位，如果无椎间盘脱出的患者可进行颅骨牵引复位。本组颅骨牵引6例，枕额带牵引10例，颈围制动7例。入院后给予激素、脱水、神经营养、化痰、保护胃黏膜、纠正电解质紊乱等治疗。对于4例呼吸功能障碍的患者行切开气管采用呼吸机辅助呼吸。

1.3 手术方法 患者均在全身麻醉下手术。① 8例椎间盘突出不严重、无椎管内脱出、术前闭合复位成功者行前路手术：先C臂机监视下闭合手法复位解除小关节突交锁；右侧胸锁乳突肌前缘切口，在内脏鞘与血管鞘之间分离，暴露受伤椎间盘及上下椎体前缘，切除病变椎间盘和后纵韧带，刮除相邻椎体软骨终板，取相应大小的cage，将前路钢板置于椎体上固定。② 10例椎间盘突出不严重、无破坏、无椎管内脱出者行后路手术：颈后正中纵向切口，项韧带内剥离椎旁肌肉，暴露关节突交锁节段及上下节段，助手用布巾钳钳夹交锁节段的上、下棘突纵向牵引，术者用骨膜剥离器插入绞锁关节突，向后撬拨上关节突，使交锁关节突复位，复位后进行椎弓根固定。③ 5例小关节突交锁无法闭合复位、椎间盘严重受损者行后-前路联合手术：先后路手术解除小关节交锁，短节段侧块或椎弓根钉内固定；然后前路切除突出的椎间盘，cage植骨钢板内固定。

1.4 术后处理 颈托固定， 术后48 h拔除引流管。应用抗生素24 h，激素、脱水剂7 d。术后常规进行四肢运动康复训练和气泵治疗预防关节挛缩和深静脉血栓。

2 结果

术中无神经、血管损伤；12例发生低钠血症，通过持续补钠纠正水电解质紊乱；15例有呼吸功能障碍，需要机械通气恢复氧饱和度。术后无切口感染。术后并发症：肺部感染16例，尿路感染15例，电解质紊乱6例，深静脉血栓发生3例。患者均获得随访，时间12～24个月。随访期间无内固定物松动、脱出、断裂，无植骨不融合、椎体滑脱、神经损害加重情况。脊髓损伤ASIA运动评分：术前为45.5分±6.5分，末次随访为65.2分±5.5分，差异有统计学意义(P<0.05)。Cobb角：术前为15.3°±1.4°,末次随访为3.5° ±0.4°，差异有统计学意义(P<0．05)。 疼痛VAS评分：术前为8.8分±1.2分，末次随访为3.8分±1.5分，差异有统计学意义(P<0.05)。

典型病例见图1、2。

3 讨论

3.1 手术时间 单侧小关节交锁的下颈椎骨折脱位患者病情危急，治疗时机的选择十分关键。有学者认为患者在度过应激期和脊髓水肿期后进行手术相对安全且疗效肯定 ，也有学者认为对于血流动力学稳定的患者72 h内进行手术是相对安全有效的[1-2]。我们认为，患者在血流动力学稳定、合并伤不严重以及无糖尿病、肝硬化、凝血功能异常等情况下，与患者及家属充分沟通后，争取在伤后72 h内手术，尽早解除颈髓压迫，重建脊柱稳定性，实现早期坚强内固定，为神经功能恢复创造良好条件，同时便于伤后护理，早期进行功能康复。本组23例中，有6例在72 h内手术，术后神经功能ASIA评分改善与72 h后手术相比基本无异常，但病例数较少。

图1 患者，女，56岁，C5～6骨折脱位伴单侧小关节交锁 A.术前MRI，提示C5～6骨折滑移，椎间盘损伤严重，压迫硬膜囊；B.颈椎后-前路手术后1周X线侧位片，提示C5～6脱位伴单侧小关节交锁已纠正，颈椎生理曲度良好，前路钢板及后路侧块钢板和螺钉位置正确；C.术后1年X线侧位片，提示颈椎生理曲度良好，前路钢板及后路侧块钢板和螺钉无松动，植骨已融合 图2 患者，男，60岁，C5～6骨折脱位伴单侧小关节交锁(气管切开) A.术前MRI，提示C5～6骨折脱位伴单侧小关节交锁，椎间盘损伤，脊髓高信号；B、C.颈椎后路手术后1年矢状位CT，提示颈椎生理曲度良好，颈椎无滑移，后路侧块钢板和螺钉无松动，小关节交锁已纠正

3.2 围手术期处理 单侧小关节交锁的下颈椎骨折脱位患者常合并颈髓损伤，常发生肺不张、肺部感染、通气功能障碍，需要面罩吸氧(氧气浓度40%)，当血气分析提示PO2/PCO2<0.75,需要即刻气管切开，机械通气，恢复氧饱和度，同时便于吸痰[3]。另外一个严重的并发症是顽固的低钠血症，发生率16%～62%，持续(30.4±6.0)d会危及患者生命，需要微泵持续补钠纠正[4]。颈髓损伤后低血压需要较长时间使用多巴胺使平均动脉压在10.6 kPa之上。本组23例中， 12例发生低钠血症，通过持续补钠纠正水电解质紊乱；15例有呼吸功能障碍，需要机械通气恢复氧饱和度。围手术期处理不当，会加重患者病情，影响手术时机和疗效。

3.3 手术方式 选择何种手术方式取决于椎间盘损伤情况和术前小关节交锁解除情况。目前临床上采用3种手术方式：① 前路减压、支撑植骨、钢板内固定：主要适用于颈椎损伤后有碎骨片、椎间盘组织突入椎管压迫颈髓导致的神经损伤，经前方切除椎体、椎间盘，直接进行减压植骨融合，不破坏后方韧带复合体，即可恢复颈椎正常生理弧度，重建颈椎稳定性[3,5]；前路手术约有25%无法取得小关节交锁复位，其前提必须是术前已解除小关节交锁或术中通过牵引能复位。② 后路关节复位螺钉内固定：适用于颈部有气管切口，后方韧带复合体损伤，关节突交锁复位困难，而前方椎间盘轻度破裂但无明显突出的患者；通过后方入路能够直接对脱位的关节突进行复位，用侧块钢板螺钉或椎弓根螺钉固定，即刻恢复颈椎曲度，可获得坚强的脊柱稳定性[6-8]；但后方入路对肌肉组织需要较广泛剥离，术后切口感染、愈合不良、颈部活动受限的发生率较前路要高。③ 后-前联合手术：对于存在椎体脱位、椎间盘脱出、关节突交锁等的复杂损伤，先行后路手术可直接撬拨、切除交锁的关节突进行复位固定，必要时进行单节段椎板切除预先减压，再改仰卧位进行前路减压植骨融合，减压效果彻底，颈椎固定确切，最大限度给神经功能恢复创造机会。其后路手术减压时为受压的颈髓创造一个向后缓冲的空间，为颈前路手术降低脊髓损伤的风险[9]。王新伟 等[10]提出前路减压后，利用全麻下肌肉松弛通过颅骨牵引使交锁的小关节复位，避免后路手术，减少了创伤，取得良好的疗效。朱 烨 等[11]根据下颈椎损伤分类评分系统指导治疗下颈椎骨折脱位的患者，也获得较满意的疗效。按照以上标准我们对5例患者采用后-前路联合手术，术后随访获得满意临床疗效，手术疗效确切。

综上所述，根据患者的椎间盘损伤程度和小关节突复位的难易程度，采用合适的手术方式。前路手术可以直接处理突出的椎间盘和减压植骨内固定；后路手术能直接解除无法闭合复位的小关节突交锁,避免前路气管切开创口所导致的感染，同时可进行侧块或椎弓钉内固定; 后前联合入路能一期处理无法闭合复位的小关节交锁和椎间盘突出的患者,手术能达到坚强内固定。

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(接收日期：2017-05-04)

Surgical effect of lower cervical fracture dislocation with unilateral process interlocking

WANGGang-xiang，ZHOUHai-dong,XUHong-yu,YUYe,LIJian-bo,SONGNan-yan

(DeptofOrthopaedics，thePeople′sHospitalofShengzhou，Shengzhou，Zhejiang312400，China)

Objective To investigate surgical indication and efficacy of lower cervical fracture dislocation with unilateral process interlocking via anterior or posterior,anterior-posterior approach. Methods The 23 patients of lower cervical fracture dislocation with unilateral process interlocking had undergone the operation of reduction and intern fixation via anterior approach(8 cases) or posterior approach(10 cases) or anterior-posterior approach(5 cases). VAS and Cobb angles, ASIA scores of spinal cord injuries were compared before and after operation. Results All 23 cases were followed up for 12～24 months. Cobb angles were 15.3°±1.4° before operation, 3.5° ±0.4° lastly followed after operation; VAS before operation was 8.8±1.2， 3.8±1.5 at last follow-up．There were significant differences in Cobb angles and VAS before and after operation(P<0.05)． Motor scores of ASIA before operation were 45.5±6.5， 65.2±5.5 at last follow-up.The difference was statistically significant(P<0.05). Conclusions The patients with reduced unilateral process interlocking of lower cervical before operation can restore the instability of cervical handling injured disc through anterior approach instantly. The patients without protruding disc with irreducible unilateral process interlocking of lower cervical before operation can restore process interlocking of cervical avoiding the infection from tracheotomy through posterior approach on treatment of lateral mass screw or pedicle screw. The patients with seriously injured disc and irreducible unilateral process interlocking of lower cervical before operation can be treated on one-stage operation through posterior-anterior approach to attain the firm internal fixation.

cervical vertebra fracture dislocation;articular process; fracture fixation，internal

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.006

嵊州市人民医院骨科,浙江 嵊州 312400

王刚祥,男,副主任医师,主要从事脊柱外科研究,E-mail：wolfgangjohn@163.com

R 683.2；R 684.7；R 687.3

A

1008-0287(2017)03-0279-03