手术治疗足内侧皮肤软组织撕脱伤合并跟骨开放骨折

李文生,刘亚磊,武 欣,马 健,路永全

LI Wen-sheng,LIU Ya-lei,WU Xin,MA Jian,LU Yong-quan

·方法与应用·

手术治疗足内侧皮肤软组织撕脱伤合并跟骨开放骨折

李文生,刘亚磊,武 欣,马 健,路永全

LIWen-sheng,LIUYa-lei,WUXin,MAJian,LUYong-quan

足损伤;软组织撕脱伤;跟骨骨折;骨折固定术,内

2010年1月～2016年6月,我科收治7例足内侧皮肤软组织撕脱伤合并跟骨开放骨折患者,疗效满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组7例,男6例,女1例,年龄21～55岁。均为跟骨开放新鲜骨折,按Gustilo分型:Ⅱ型4例,ⅢA型3例;按Sanders分型:Ⅱ型5例,Ⅲ型2例。皮肤撕脱伤口在足内后6例、内前1例,伤口长8～14 cm,均为逆行不规则撕脱。合并伤:跟腱断裂2例,胫后肌腱不全断裂1例,胫后血管神经束挫伤1例。伤后至手术时间3～8 h。

1.2 手术方法 腰麻或腰硬联合麻醉。彻底清创,修整皮缘,用多枚骨圆针固定跟骨骨折。充分利用足内侧伤口,显露跟骨内侧壁骨折端,直视下将骨折精确复位,于跟骨结节旁0.5 cm处用1枚ø 3.5 mm骨圆针经皮穿入,与跟骨纵轴平行,将骨折固定;再用1枚骨圆针经皮与骨折线垂直方向穿入加强固定,勿穿过关节面。C臂机轴、侧位透视,确认恢复跟骨高度、宽度及恢复Böhler角,然后用改良打包法闭合创面。足踝部皮肤撕脱伤多为逆行性,可按“逆行皮瓣”处理:对其尖端部和基底部分别采用不同方法治疗。足内侧撕脱皮肤软组织血运充足良好的基底部分,尽量维护好细小的皮下穿支血管(如同手指掌部),适当修剪多余的脂肪;供血不能到达的皮瓣尖部,修剪成全厚皮片(保留真皮下血管网)。清除坏死组织,反复冲洗创面,将外露的骨质尽量用软组织覆盖。修整后的撕脱皮瓣用尖刀刺成筛孔状,间断缝合,关闭伤口。缝线打结后保留足够长尾端(15～20 cm)。为便于包堆加压固定,再于皮瓣基底部正常组织中每间隔2 cm缝1针,带出慕丝线打结备用。创面凡士林覆盖,用成团碎纱填压,两侧预留缝线两两相对打结,形如“花包”。负压引流管应在撕脱皮瓣足部低位引流。

1.3 术后处理 术后24～48 h拔除引流管。术后第1天开始应用低分子右旋糖酐,连用5 d;术后连用抗生素5 d。麻醉作用消失后,即行足趾屈伸功能锻炼。“花包”一般在术后10～14 d打开,换药后适当加压包扎。伴有肌腱损伤者,石膏托跖屈位30°固定患足3～4周,术后12周扶拐逐渐负重。

2 结果

7例均获得随访,时间6～18个月。患足跟骨均骨愈合。6例撕脱皮肤均成活;1例撕脱皮肤尖部坏死,约1 cm×1.2 cm,经换药后愈合。2例撕脱皮肤表面出现多个张力性水疱,抽净后自愈。无一例发生伤口感染、骨髓炎等严重并发症。术后6～12个月拔出骨圆针。按AOFAS评分评定疗效:优5足,良1足,可1足。

典型病例见图1。

3 体会

本组7例伤足撕脱皮肤均成活，临床效果满意。笔者体会:① 发挥“逆行皮瓣”部分血供作用:撕脱的“逆行皮瓣”蒂部存留部分血供,血供范围大小与蒂部宽度有关;一般蒂部越宽,皮瓣供血范围越大(正常皮瓣蒂宽:蒂长为1 ∶1.5～2)。② “逆行皮瓣”尖端部相当于游离植皮:皮肤软组织撕脱游离后尖端部血供不能到达,修剪成全厚皮片保存了真皮下血管网,改良打包加压使其与深部组织贴合紧密,使其从组织液中汲取营养而成活。③ 预防“逆行皮瓣”存留血管血栓形成:撕脱伤严重破坏了皮肤赖以生存的血管,有时虽然有较宽的蒂部与正常组织相连,甚至暂时尚有血运,但随着时间的推移,亦常继发血栓形成而坏死。故术后第1天即应用低分子右旋糖酐,连用5 d,预防蒂部血管血栓形成,维护“逆行皮瓣”的血运。④ 改良打包的优、缺点:改良打包压力均匀适中,使撕脱皮肤与深部组织贴合紧密,皮下积液通过皮肤上的筛孔达到引流。该方法一期闭合了创面,降低了伤口感染率,缩短了病程,提高了保足成功率,值得推广应用。不足之处:改良打包加压包扎后,皮下积液通过皮肤上筛孔渗至纱包,而纱包积液不能及时清除,有细菌污染、繁殖并扩散至创面之虞。其改进措施是保持病室内清洁,紫外线每天消毒1次,及时更换外层敷料。笔者也曾尝试应用负压封闭引流之半透膜封闭打包后通过负压吸引清理积液,但考虑到负压吸引可能减轻打包对皮肤的压力,从而影响皮肤与深部组织的贴合,甚至影响皮肤存活质量,且限于应用病例少,效果难以界定。

图1 患者,男,39岁,车祸致右足皮肤软组织撕脱伤合并跟骨开放骨折 A.术前足部皮肤软组织逆行撕脱外观;B.清创缝合、打包加压后;C.术后10 d拆包,伤口一期愈合,皮瓣成活;D.术前X线片,显示跟骨骨折;E.术后X线片,显示跟骨骨折对位、对线良好,高度及Böhler角恢复

(接收日期:2017-03-11)

Surgery treatment of the foot inside medial avulsion of soft tissues with open calcaneal fractures

foot injuries;soft tissues avulsion;calcaneal fractures;fracture fixation,internal

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.045

邱县中心医院创伤外科,河北 邱县 057450

李文生,男,副主任医师,科主任,主要从事骨与关节创伤研究,E-mail:13315071616@163.com

R 683.42;R 622.1;R 687.32

B

1008-0287(2017)03-0378-02