钢板内固定加同种异体骨植骨配合切口持续高负压引流治疗跟骨关节内骨折

章 芃,吴建华,汪 畅,刘华威,蒋海燕

·临床论著·

钢板内固定加同种异体骨植骨配合切口持续高负压引流治疗跟骨关节内骨折

章 芃,吴建华,汪 畅,刘华威,蒋海燕

目的 探讨钢板内固定加同种异体骨植骨配合切口持续高负压引流治疗跟骨关节内骨折的疗效。方法 采用切开复位、跟骨钢板内固定加同种异体骨植骨配合切口内置引流管持续高负压引流治疗32例跟骨关节内骨折患者(35足)。结果 32例均获得随访，时间2～50个月。骨折全部愈合。术后腓肠神经损伤1例，无皮瓣坏死。按美国足踝骨科协会的足踝临床评分系统评分：优29足，良5足，可1足，优良率97%。结论 切开复位钢板内固定加同种异体骨植骨配合切口内置引流管持续高负压引流，是治疗跟骨关节内骨折效果可靠的方法。

跟骨骨折;内固定;同种异体骨移植;高负压引流

2010年7月～2016年9月，我科采用切开复位、跟骨钢板内固定加同种异体骨植骨配合切口内置引流管持续高负压引流治疗32例跟骨关节内骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组32例(35足)，男27例(30足)，女5例(5足)。年龄30～84岁。均为坠落伤。

图1 患者，男，49岁，高处坠落致左跟骨骨折，SandersⅢ型 A.术前CT，显示跟骨后关节面碎裂、分离，压缩，骨质缺损；B.术后X线片，显示跟后关节面复位，跟骨形态结构恢复满意，异体骨植骨处密度增高 图2 患者，女，59岁，高处坠落致右跟骨骨折，SandersⅢ型 A.术前CT，显示跟骨后关节面碎裂、分离，压缩，骨质缺损；B.术后X线片,显示跟后关节面复位，跟骨形态结构恢复满意，异体骨植骨处密度增高

骨折按Sanders分型：Ⅱ型19足，Ⅲ型14足，Ⅳ型2足。合并伤：足筋膜室综合征1例，左股骨转子间骨折1例。合并症：肝硬化性低蛋白血症1例，糖尿病3例。受伤至手术时间4 h～12 d。

1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉、止血带控制下手术。患者侧卧位，患肢在上，双侧骨折一侧术毕更换体位。跟骨外侧L形切口，自外踝尖以上2 cm处，于腓骨与跟腱之间向下，平行跟腱走行至外踝下方约2 cm处，弧形转角延伸为水平S形切口。水平S形切口位于足背与足底皮肤移行处，延伸到第5跖骨基底部。锐性切开皮肤软组织直达跟骨外侧壁骨膜。注意避免损伤腓肠神经，行骨膜下剥离，直至显露跟骨距下关节面和跟骰关节间隙。分别在距骨颈部外侧及外踝钻入2枚 ø 2 mm的骨圆针，折弯并牵开皮瓣，充分显露跟骨外侧壁。掀起跟骨膨出的外侧壁骨片，踝关节跖屈并极度内翻跟骨，显露后距下关节面，看清楚跟骨距下关节面的塌陷情况。以距骨关节面为模板，撬起塌陷的跟骨后关节面，对合好关节面，用1～2枚ø 1.2 mm克氏针，由后关节面下2 mm平行关节面横行贯穿过跟骨并固定于载距突上，临时固定跟骨后关节面。再在牵引下下拉跟骨结节，恢复Böhler角、Gissane角以及跟骨高度、长度。跟骨关节面下骨质缺损区选择适量同种异体骨植入并压实，同时对向挤压跟骨体，恢复跟骨宽度，复位跟骨外侧壁骨片。C臂机透视观察复位情况，确认复位满意后，放置跟骨钢板，并以螺钉固定，最后拔去临时固定跟骨距下后关节面的克氏针。活动距下关节，检查固定的牢固度与关节活动度。冲洗创面，充分止血。切口内置负压引流管，引流管由外踝前下2 cm处单独切口穿出。切口皮肤全层缝合且无菌敷料加压包扎。石膏固定踝于略跖屈位。

1.3 术后处理 抬高患肢，常规应用抗生素 3～5 d ，地塞米松10 mg 静脉滴注 3～5 d 。引流管24 h 内非负压引流，24 h 后接 -70～-85 kPa负压真空鼓，改持续高负压引流。根据引流量以及皮瓣肿胀情况，一般 5～7 d 拔除引流管；如果仍存在微量引流液，则12～14 d拔除引流管。石膏固定7 d。术后24 h开始足趾主、被动活动，石膏固定解除后开始踝关节主、被动活动。2周拆线并开始扶拐不负重行走。定期X线复查，4～6周后部分负重行走。8～10周X线检查骨折愈合后开始完全负重行走。

2 结果

患者均获得随访，时间 2～50个月。术后发生腓肠神经损伤1例，无皮瓣坏死。骨折均愈合，时间 8～12 周。按美国足踝骨科协会足踝评分系统评分：优29足，良5足，可1足，优良率为97%。

典型病例见图1、2 。

3 讨论

3.1 跟骨关节内骨折手术的必要性 跟骨是足弓的重要承重结构，同时构成距下关节，参与足踝部重要关节活动。波及距后关节面的跟骨骨折，尤其Sanders Ⅲ、Ⅳ型骨折，如果处理不当，会遗留严重远期并发症。跟骨骨折治疗的关键是恢复跟骨的解剖形态，关节内骨折必须最大限度恢复关节面平整，达到解剖复位和稳定固定[1]。采用闭合手法复位或撬拨复位虽然可以恢复跟骨高度和宽度，但难以恢复关节面的平整结构，且难以保持复位结果。手术切开在直视下复位跟骨关节面的平整和翻转，同时在C臂机透视下恢复跟骨的其他结构，并进行内固定，才能够达到预期目标。目前临床上基本达成共识，即有移位的跟骨关节内骨折均有手术指针。

3.2 同种异体骨植骨的优点 主要由松质骨构成的跟骨因坠落伤引起的压缩性骨折，复位后跟骨后关节面下方骨质缺损形成空腔是个不争的事实。术中跟骨缺损空腔是否植骨，一直存在较大争议。王新杰 等[2]认为，跟骨体内本身即为“空腔”，为“蛋壳样”改变，骨折愈合后跟距骨关节面不会再次塌陷。覃勇志 等[3]认为，钢板螺钉固定足以稳定关节面，植骨并非必须，并且担心植骨块可能阻碍关节面复位。而罗卫华 等[4]则认为，单纯行内固定，关节面的解剖复位和稳定往往难以维持，载荷后极易导致再塌陷，因此建议空腔移植植骨，以防止再塌陷；并认为宜首选自体髂骨移植，而同种异体骨在使用中会出现渗液排异反应，影响切口愈合。李志波 等[5]亦认为锁定钢板固定结合自体髂骨植骨，可减少跟骨高度丢失，且不会发生排斥反应。本组对32例患者(35足)跟骨缺损空腔全部植入同种异体骨，效果显著。笔者认为其有以下优点：① 在骨折复位过程中，尤其是Sanders Ⅲ、Ⅳ 型骨折，关节面下骨质缺损区，及时植骨充填不仅不会阻碍关节面复位，反而可以有效维持骨折对位稳定，并在克式针、钢板螺钉固定的操作过程中提供可靠的稳定性，也增加了骨折手术后内固定物的早期稳定性。② 可以诱导和促进骨质生长。③ 骨源充分，不增加新创伤，不增加手术时间。④ 虽然有不可预料的排异性，但通过有效的应对措施，可以防止并发症的发生。

3.3 高负压引流技术应用价值 皮缘坏死、异体骨排异、切口愈合延缓、切口感染是跟骨手术治疗的常见并发症。跟骨手术由于皮瓣剥离面积较大，术后多种因素引起皮瓣下积血、积液，造成皮瓣与跟骨分离，缝合切口张力增大，影响皮瓣和切口皮缘血运，这是引起上述并发症的重要因素。由于同种异体骨不可预料的排异性，更增加了术后长时间皮瓣下再次积液肿胀、切口不愈合以及感染可能。本组在跟骨皮瓣下内置硅胶引流管，24 h内零负压引流，24 h后运用持续高负压引流技术，引流足够时间，患者切口均一期愈合，无皮瓣坏死和切口感染发生。足够时间的皮瓣下高负压引流技术与传统普通短时间负压引流相比有显著优势：① 高负压引流技术运用了类似VSD负压创面治疗技术。VSD负压创面治疗技术是通过其高效引流使被引流区积液“零积聚”，它促进创面血液循环、减轻水肿、抑制细菌繁殖、机械应力促使肉芽组织生长、抑制细胞凋亡，是促进创面愈合的一项成熟技术。② 组织血管正常修复一般需要 5～7 d ，因此临床观察 5～7 d 无引流液排出予以拔管；若仍有少量引流液，可能存在异体骨排异，继续引流，一般12～14 d基本无渗液再拔管。③ 长时间引流，对引流管口做类似外固定支架钉道口护理，未出现引流口逆行感染和不愈合情况。

综上所述，切开复位钢板内固定加同种异体骨植骨配合切口内置引流管持续高负压引流，是治疗跟骨关节内骨折效果可靠的方法。

[1] Della-Rocca G J,Nork S E,Barei D P,et al. Fractures of the sustentaculum tali： injury characteristics and surgical technique for reducation[J]. Foot Ankle Int, 2009,30(11):1037-1041.

[2] 王新杰，陈 辉，袁盛平，等. 切开复位锁定钢板内固定治疗跟骨骨折[J]. 临床骨科杂志，2016，19(3):363-364.

[3] 覃勇志，冉学军，蒲川成，等. 解剖锁定钢板植骨与不植骨治疗Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折疗效比较[J]. 临床骨科杂志，2014,17(1)：88-90.

[4] 罗卫华，叶 峥，朱 剑. 锁定钢板内固定加植骨治疗跟骨关节内骨折[J]. 临床骨科杂志，2014，17(6)：697-700.

[5] 李志波，朱金旭，贺 强，等. 锁定钢板结合植骨治疗跟骨骨折[J]. 临床骨科杂志，2016，19(5)：618-622.

(接收日期：2017-04-05)

Plate internal fixation with allogenic bone transplantation and continuous negative pressure drainage at the incision in the treatment of intra-articular calcaneal fracture

ZHANGPeng，WUJian-hua，WANGChang，LIUHua-wei，JIANGHai-yan

(DeptofOrthopaedicsandTraumatology，HuangshanHospitalofTCM，Huangshan，Anhui245000，China)

Objective To explore the clinical effect of plate internal fixation with allogenic bone transplantation and continuous negative pressure drainage at the incision on intra-articular calcaneal fracture treatment.Methods A total of 32 cases (35 feet) with intra-articular calcaneal fracture were recruited and

incision reduction, plate internal fixation with allogenic bone transplantation and continuous negative pressure drainage at the incision. Results The follow-up periods ranged from 2 months to 50 months in all 32 cases. All cases got bony union. One subject reported sural nerve damage with no skin flap necrosis. According to AOFAS evaluation criteria for scoring, the excellent and good rate was 97% (excellent 29 cases, good 5 cases, fair 1 case). Conclusions Plate internal fixation with allogenic bone transplantation combined with continuous negative pressure drainage at the incision is an effective approach in intra-articular calcaneal fracture treatment.

calcaneal fractures;internal fixation;allogeneic bone transplantation;negative pressure drainage

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.037

黄山市中医院骨伤科,安徽 黄山 245000

章 芃,男,副主任中医师,主要从事创伤、脊柱研究, E-mail:ahzp1@sohu.com

R 683.42 ；R 687.32

A

1008-0287(2017)03-0365-03