外固定架结合有限内固定治疗中青年桡骨远端C3型骨折

刘 东,兰家平,阳 波,米 宁,罗 斌,苏 登,李 磊

·临床论著·

外固定架结合有限内固定治疗中青年桡骨远端C3型骨折

刘 东,兰家平,阳 波,米 宁,罗 斌,苏 登,李 磊

目的 探讨外固定架结合克氏针有限内固定治疗中青年桡骨远端C3型骨折的手术技巧及临床疗效。方法 采用闭合撬拨复位或掌侧、背侧、掌背联合有限切开复位克氏针内固定结合外固定架治疗25例中青年桡骨远端C3型骨折患者,术前完善腕关节X线检查及CT平扫+三维重建,软组织条件改善后手术治疗。5例采用闭合复位;20例采用有限切开复位,其中单纯背侧有限切开4例,单纯掌侧有限切开7例,掌侧联合背侧有限切开9例。结果 25例均获得随访,时间12～24个月。骨折均愈合,时间10～20周。针道浅表感染3例,给予局部换药后治愈;早期部分克氏针松动3例,进一步随访未发现脱出;1例开放骨折术后出现伤口深部感染,经换药等处理后伤口延迟愈合。均无外固定架松动及医源性骨折等发生。根据腕关节Dienst et al功能评估标准评定疗效:优16例,良5例,可3例,差1例。结论 对于中青年桡骨远端C3型骨折,灵活选择闭合撬拨复位或掌侧、背侧、掌背侧联合有限切开复位外固定架结合多枚克氏针内固定,创伤小,复位好,固定可靠,可取得较好疗效。

桡骨远端骨折; 外固定器; 有限内固定

随着交通业的发展、人们运动量的增加,中青年常因车祸或运动伤发生桡骨远端严重粉碎性骨折,此类型骨折采用非手术治疗无法复位,治疗效果不理想;采用切开复位钢板内固定治疗无法固定桡骨远端的小骨折块,如勉强固定后期易出现松动,骨折块再次移位,从而严重影响患者腕关节功能。2012年1月～2015年12月,我们采用闭合撬拨复位或掌侧、背侧、掌背侧联合有限切开复位,多枚克氏针内固定结合外固定架治疗25例中青年桡骨远端C3型骨折患者,疗效满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择 纳入标准:① 符合桡骨远端骨折的诊断标准;② 具有明确外伤史;③ 年龄 18～59岁。排除标准:① 合并同侧上肢其他部位骨折者;② 合并尺骨骨折、下尺桡关节脱位(但不包括尺骨茎突骨折);③ 合并严重的心肝肾等系统疾病;④ 病理性骨折。

1.2 病例资料 本组25例,男18例,女7例,年龄18～59岁。致伤原因:交通伤13例,运动伤4例,高处坠落伤8例。按AO分型:C3.1型10例,C3.2型15例。患者术前均完善腕关节X线检查及CT平扫+三维重建,显示均有桡骨远端掌、背侧粉碎性骨块。开放骨折3例,皮肤软组织损伤较轻,污染不重。合并伤:尺骨茎突骨折6例,跟骨骨折4例,踝关节骨折3例。开放骨折急诊手术,闭合骨折伤后至手术时间2～5 d。

1.3 手术方法 臂丛麻醉或全身麻醉。患肢上臂近端上止血带(30 kPa)。① 5例采用闭合复位外固定架结合有限克氏针内固定治疗。术前评估能够手法复位或手法结合撬拨复位者,先在第2掌骨及桡骨中下段钻孔拧入外固定针,利用外固定架沿桡骨纵轴牵引恢复桡骨高度,利用关节囊韧带的张力使骨折块聚拢,大体复位;再利用克氏针撬拨复位,必要时有限切开关节囊,暴露残余的移位骨折块,复位并克氏针固定。② 20例采用有限切开复位外固定架结合有限克氏针内固定治疗,其中单纯背侧有限切开4例,单纯掌侧有限切开7例,掌侧联合背侧有限切开9例。术前评估无法手法及克氏针撬拨者或手法及撬拨复位不成功者,选择掌侧、背侧切口或掌侧联合背侧切口。充分暴露关键骨折块,给予复位、克氏针固定。腕关节尽可能恢复理想的尺偏角13°～30°与掌倾角4°～22°。第2掌骨及桡骨中下段分别钻孔,拧入外固定针,连接外固定架。关节面复位后干骺端有骨缺损者取自体髂骨(12例)或同种异体骨(13例)植骨。

1.4 术后处理 常规使用头孢一代抗生素预防性抗感染治疗24 h。定期更换敷料,术后2周拆线。针道每天乙醇消毒,预防针道感染。术后早期即在医生指导下进行个体化邻近关节功能锻炼,预防邻近关节僵硬。术后1 d及2、4、8、12周定期摄X线片复查,以后1年内每3个月复查1次,1年后每半年复查1次。根据骨折术后稳定性的情况,于术后2～4周调节外固定架关节枢纽至腕关节功能位,术后4～6周拔出克氏针,松解腕关节枢纽同时进行腕关节功能锻炼;8～12周X线片显示骨折线消失、有骨痂形成时去除外固定支架,逐渐加强功能锻炼。

1.5 评价标准 根据Steward et al测量方法比较术前、术后即刻、去除外固定架即刻、末次随访时X线片的桡骨高度、掌倾角、尺偏角及桡腕关节面平整度。去除外固定架即刻及末次随访时记录患者腕关节活动范围,并与健侧对比。末次随访时,腕关节根据Dienst et al功能评估标准评定疗效。

2 结果

25例均获得随访,时间12～24个月。骨折均愈合,时间10～20周。术后即刻的尺偏角、掌倾角、桡骨高度、桡骨关节面台阶与术前比较均有明显好转(t尺偏角=11.23,t掌倾角=15.28,t桡骨高度=17.36,t桡骨关节面台阶=13.25,均P<0.05 );去除外固定架即刻与术后即刻比较无明显变化(t尺偏角=3.85,t掌倾角=4.25,t桡骨高度=3.46,t桡骨关节面台阶=3.85,均P>0.05);末次随访时与去除外固定架即刻比较无明显变化(t尺偏角=3.02,t掌倾角=2.85,t桡骨高度=3.29,t桡骨关节面台阶=2.86,均P>0.05)；见表1。去除外固定架即刻患肢腕关节活动度与健侧比较差异有统计学意义(P<0.05),末次随访时患侧腕关节活动度与健侧比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。3例术后1～3周出现针道浅表感染,给予局部换药后治愈;3例早期出现部分克氏针松动,进一步随访未发现脱出;1例开放骨折患者出现伤口深部感染,经换药等处理后伤口延迟愈合,术后12个月腕关节Dienst功能评分差,手腕活动度差,握力下降明显。本组均无外固定架松动及医源性骨折等发生。末次随访时,根据腕关节Dienst et al功能评估标准评定疗效:优16例,良5例,可3例 ,差1例。

典型病例见图1。

3 讨论

3.1 中青年桡骨远端骨折特点及治疗方式选择

图1 患者,男,39岁,车祸伤致右桡骨远端骨折(AO 分型C3.2 型) A.术前X线片,显示桡骨远端粉碎性骨折;B.术前三维CT,显示桡骨远端背侧有粉碎性骨折块,掌侧有一大块骨折块伴翻转;C.术后1个月X线片,显示桡骨远端骨折复位好;D.术后6个月X线片,显示骨折线消失,骨折愈合,尺偏角恢复好,掌倾角稍差;E.术后6个月右腕背伸无明显受限,掌屈轻度受限,右前臂旋前及旋后无受限

表1 桡骨远端不同时间点影像学结果比较±s)

与术前比较:*P<0.05

表2 腕关节活动度患肢与健侧比较

与健侧比较:*P<0.05

中青年桡骨远端骨折多系高能量损伤[1],多为不稳定性骨折,其特点为桡骨远端严重粉碎性骨折,掌侧、背侧皮质严重粉碎及关节面平整性破坏,同时伴有皮肤、软组织的严重损伤。C3型骨折多移位明显,关节面塌陷,桡骨短缩,桡骨远端碎成背侧中间骨块、掌侧中间骨块、桡骨茎突骨块,可能伴有骨块翻转,骨折是否解剖复位是影响预后的重要因素。部分患者通过手法复位困难,即便手法复位达到较理想的复位也很难维持,易导致复位的丢失。有报道[2-3]认为,桡骨远端骨折通过切开复位掌侧钢板固定,达到早期稳定关节,术后效果较好。卢道云 等[4]报道34例外固定支架结合经皮交叉穿针固定治疗不稳定型桡骨远端骨折,能解剖复位,固定可靠,但其C3型骨折只有4例。中青年桡骨远端C3型骨折复位难度大,远端粉碎性骨折块单纯钢板螺钉固定不够牢固,早期功能锻炼易松动,再次移位的风险大;如单纯使用外固定架固定,小骨折块无法固定,易引起碎骨片再次移位,影响外固定强度,导致固定失败[5]。Tsai et al[6]报道采用外固定支架维持复位再结合掌侧钢板固定治疗桡骨远端C3型骨折,方法简单,固定效果好,可减少术中射线暴露次数,但钢板螺钉增加了费用,需二次住院行内固定取出。

3.2 手术技巧及疗效 针对中青年桡骨远端C3型骨折,我们采用闭合撬拨复位或掌侧、背侧、掌背侧联合有限切开复位,多枚克氏针固定结合外固定支架治疗。术前通过X线片及CT三维重建判断骨折块的数量、移位方向及程度以及关键骨折块的部位,为术前计划提供帮助;根据术前影像学资料的判断,估计能否闭合复位,对于严重粉碎性骨折伴明显移位和骨折块翻转,则直接有限切开复位,避免盲目闭合复位、耽误手术时间。根据骨折块的位置选择掌侧、背侧或掌背侧结合,尽量解剖复位,再根据骨折块的数量决定使用克氏针的数量(术中使用克氏针2～5枚)。克氏针价格便宜,二次取出不用住院,节约费用及医疗资源。外固定架通过支架的牵张作用恢复桡骨高度,需避免牵引过度,对关节面提供持续牵引力维持复位,但对于恢复关节的作用不大。掌侧骨折块的复位对于稳定下尺桡关节、恢复桡腕关节的平整性非常重要,单独应用外固定支架治疗桡骨远端粉碎性骨折,很难固定掌侧骨折块,术后可能出现复位的丢失,后期出现骨折的再移位[7]。如合并有骨缺损,术中需植骨,本组术中12例植入自体髂骨,13例植入同种异体骨。本组采用闭合撬拨复位或掌侧、背侧或掌背侧联合有限切开复位,多枚克氏针固定结合外固定支架治疗中青年桡骨远端C3型骨折,取得了较好的疗效。

3.3 术后注意事项 因中青年桡骨远端C3型骨折患者系严重的粉碎性骨折,术后腕关节功能锻炼时间较简单骨折有所推迟,一般术后4～6周拔除克氏针,术后8～12周去除外固定支架。术后4～6周松解腕关节枢纽同时进行腕关节功能锻炼,少数延长至更长时间,最长者为术后3个月。本组1例系开放骨折,术后出现感染,骨折延迟愈合,去除外固定架时间较晚。对于复杂的桡骨远端骨折,没有充分的证据表明哪种治疗方法最优,均有其缺点[8]。外固定支架的缺点:患者生活不方便,本组3例出现针道浅表感染,给予局部换药后治愈,但降低了治疗效果;提示需重视外固定针孔的护理及出院详细告知注意事项。其中1例术后手腕活动度差,握力下降明显,可能与术后过度牵引有关,文献也有相关报道[9-10]。 我们认为,对于中青年桡骨远端骨折,术前反复仔细评估关键骨块移位情况,根据情况选择闭合撬拨复位或掌侧、背侧、掌背侧结合有限切开复位,多枚克氏针固定联合跨腕外固定支架治疗可取得较好疗效。但本研究病例数较少,仍需更大样本的进一步研究。

[1] Meena S, Sharma P, Sambharia A K, et al. Fractures of distal radius:an overview[J].J Family Med Prim Care,2014,3(4):325-332.

[2] Cui Z, Pan J, Yu B, et al. Internal versus external fixation for unstable distal radius fractures:an up-to-date meta-analysis[J].Int Orthop(SI-COT),2011, 35(9):1333-1341.

[3] Gruber G,Gruber K,Giessauf C,et al. Volar plate fixation of AO type C2 and C3 distal radius fractures,a single-center study of 55 patients[J].J Orthop Trauma,2008, 22(7):467-472.

[4] 卢道云,徐林玉,邹守平,等. 外固定支架结合经皮交叉穿针固定治疗不稳定型桡骨远端骨折[J].临床骨科杂志,2016,19(5):614-616.

[5] Jeudy J, Steiger V, Boyer P, et al. Treatment of complex fractures of the distal radius: a prospective randomised comparison of external fixation “versus” locked volar plating[J].Injury,2012,43(2):174-179.

[6] Tsai C H,Hsu C J,Wang T I,et al. External fixator for maintaining reduction before volar plating: a simple treatment method for association of osteosynthesis type C3 distal radius fracture[J].Tech Hand Up Extrem Surg,2016,20(1):14-20.

[7] Raju P, Kini S G. Loss of correction in unstable commiuted distal radius fractures with external fixation and bone grafting—a long term follow-up study[J].J Orthop Surg Res,2011, (6):23.

[8] Williksen J H, Frihagen F, Hellund J C, et al.Volar locking plates versus external fixation and adjuvant pin fixation in unstable distal radius fractures: a randomized, controlled study[J].J Hand Surg Am,2013,38(3):1469-1476.

[9] Safdari M, Koohestani M M. Comparing the effect of volar plate fixators and external fixators on outcome of patients with intra-articular distal radius fractures:a clinical trial[J].Electron Physician,2015, 7(2):1085-1091.

[10]Goehre F,Otto W,Schwan S, et al. Comparison of palmar fixed-an-gle plate fixation with K-wire fixation of distal radius fracture (AO A2,A3,C1)in elderly patients[J].J Hand Surg Eur,2014,39(3):249-257.

(接收日期:2017-05-07)

External fixation combined with limited internal fixation in treatment of middle-aged and young type C3 of distal radius fractures

LIUDong,LANJia-ping,YANGBo,MINing,LUOBin,SUDeng,LILei

(SectionⅠ,DeptofOrthpaedics,SuiningCentralHospital,Suining,Sichuan629000,China)

Objective To discuss the surgical techniques and clinical curative effect of the treament of distal radius fracture of middle-aged and young with limited open reduction and wires internal fixation combined with external fixation. Methods Closed poking reduction, volar and/or dorsal limited open reduction and Kirschner wire internal fixation combined with external fixation were used to treat 25 cases of young and middle-aged of type C3 fractures of the distal radius, the wrist X-rays and CT scan+3D reconstruction were performed in all patients before surgery, and then underwent surgical treatment after improvement of soft tissue condition. There were 5 cases with closed reduction;20 patients with limited open reduction, including 4 cases of simple dorsal incision limited, 7 cases of pure limited volar incision, 9 cases of volar joint dorsal incision. Results All the 25 patients were followed up for 12～24 months,and got bone union in 10～20 weeks. Three cases were infected with superficial sinus pin, and they were cured by local wound dressing. There were 3 cases of Kirschner wire loosening at the early time, but were not found prolapsing at the further follow-up. There was 1 case of open fractures deep wound to be infected after operation, which was delayed healing by wound dressing.According to Dienst et al functional evalution standard, the wrist joint function evalation was excellent in 16 cases,good in 5,fair in 3 and poor in 1. Conclusions For young and middle-aged of type C3 fractures of the distal radius, flexible choice closed poking reduction, volar and/or dorsal limited open reduction and wires internal fixation combined with external fixation treatment, small trauma, good reduction, fixation is reliable, good curative effect can be obtained.

fractures of the distal radius; external fixators;limited internal fixation

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.035

遂宁市中心医院骨科一病区,四川 遂宁 629000

刘 东,男,硕士,主治医师,主要从事创伤骨科研究,E-mail:liudongsuining@163.com

R 683.42；R 687.32

A

1008-0287(2017)03-0358-04