超高压球囊扩张术治疗维持性血液透析患者动静脉内瘘狭窄中的护理体会

蔡 莉，林燕雨，黄 杏，李 洪

(海南省人民医院血液净化中心，海南 海口 570311)

超高压球囊扩张术治疗维持性血液透析患者动静脉内瘘狭窄中的护理体会

蔡 莉，林燕雨，黄 杏，李 洪*

(海南省人民医院血液净化中心，海南 海口 570311)

目的 分析因动静脉内瘘狭窄行超高压球囊扩张术的血液透析患者的护理经验。方法 对14例动静脉内瘘患者行超高压球囊扩张术，术中透视下导丝引导超高压球囊至狭窄部位，逐级扩张。术前进行包括心理和常规护理在内的准备，术中手术护士做好器械配合及耗材管理，术后使用扣眼式穿刺法做透析滤过清除对比剂，同时进行宣教等护理工作。结果 14例血液透析患者术后进行血滤治疗测试血流量均≥250 ml/min，平均(270.00±27.33)ml/min。所有患者均顺利完成当次血液净化治疗，无血管破裂、出血、感染和血管栓塞发生。结论 悉心护理可促进患者康复，有效提高术后治疗效果。

超高压球囊扩张术；动静脉瘘；狭窄；护理学

随着血液透析技术日渐成熟，透析患者的生命逐渐延长，获得功能最佳的理想血管通路仍是血液净化医护人员热切关注的问题。由于动静脉内瘘(arteriovenous fistula, AVF)相关的并发症发生率明显低于其他血管通路，因此，AVF作为最理想的透析通路形式已得到广泛认可[1]。但多种原因引起的血管狭窄仍是AVF的常见并发症，也是导致AVF失败的主要原因[2-3]。为避免再次造瘘给患者带来的痛苦并最大限度保护血管，本研究采用超高压球囊扩张术对维持性透析患者AVF狭窄进行治疗，通过适当的护理，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年5月—2016年7月于我院血液净化中心使用超高压球囊扩张术治疗AVF狭窄的患者14例，共行扩张17例次，其中男9例，女5例，年龄17～87岁，中位年龄51岁。原发病为慢性肾炎8例，糖尿病肾病5例，多囊肾1例。内瘘使用时间为3个月～5.5年。17例次治疗中，13例次是自体血管AVF，4例次为移植物AVF；单纯吻合口狭窄6例次，多发狭窄5例次，搏动减弱完全闭塞6例次。

图1 患者男，87岁，慢性肾炎，透析16个月，使用自体AVF透析8个月 A.DSA示左上肢内瘘狭窄(箭)； B.置入5 mm×4 cm超高压球囊，长度覆盖病变部位； C.在DSA监视下多次扩张狭窄部位，压力最大至30 atm，扩张后保留1 min； D.扩张后再次造影，见狭窄部位较前明显扩张(箭)

患者主要表现为内瘘触诊震颤减弱或消失，听诊血管杂音减弱或有高调杂音，举臂试验阳性[1]，透析时动脉血流量减少或静脉压增高，彩色多普勒示血管狭窄>50%或狭窄部位血管内径<2.5 mm[4-6]。

1.2血管扩张方法 局部麻醉后，采用Philips Allura Xper FD20血管造影机引导下穿刺狭窄部位，注入肝素60.25 U/kg体质量[7]，通过导丝置入5F或6F血管鞘，经血管鞘造影显示狭窄部位，后沿套鞘放入直径为0.89 mm的超滑导丝，在DSA监测下确认导丝已越过狭窄部位。沿导丝置入超高压球囊(ConquestTMPTA超高压球囊扩张导管，Bard Limited Crawlay，UK)到达狭窄位置，在DSA监测下缓慢加压至30 atm，扩张后保留1 min，缓慢放气使气囊回缩。选取大于其正常管径20%～30%的球囊导管，球囊长度应足以覆盖病变且越短越好，以防止正常血管的扩张损伤，见图1。

1.3疗效评价 技术成功标准：与邻近正常静脉相比，介入治疗后残余狭窄<30%[8]；临床成功标准：经皮腔内血管成形术后，可顺利完成1次以上的血液透析[7]。

1.4护理

1.4.1术前护理 心理护理：协助患者及家属尽快熟悉陌生环境，告知医保报销政策及手术费用，医护联动介绍该项技术的目的、方法、意义以及必要性和安全性，充分评估患者心理状态，必要时邀请手术恢复良好的患者进行宣教，消除焦虑及紧张情绪，树立对待治疗的正确信心并取得患者及家属的积极配合。

常规护理：完善术前常规检查，包括血常规、凝血功能、输血4项及电解质生化检查、心电图、胸片等，控制患者血糖及血压，术前再次确认患者有无碘过敏史，指导患者排空大小便，将身上佩戴物品摘除，更换干净的病服并检查注有患者信息的腕带，测指尖血糖，给予少量固体食物避免术中发生低血糖，下肢留置套管针以维持静脉通路，标识术侧肢体并使用清水清洁，按标识检查带入导管室的物品是否齐备，检查知情同意书的签名落实情况，填写与介入室的手术交接单。

1.4.2术中配合 配置25 U/ml的肝素盐水备用，给予心电监护监测生命体征，遵医嘱给予生理盐水 10 ml+罂粟碱30 mg静脉推注以扩张血管及局部麻醉，血压过高患者给予微量泵输注降压药调节血压，由于利多卡因局部麻醉影响穿刺进针点，建议术前30 min使用利多卡因软膏缓解患者疼痛。协助患者摆放体位，充分暴露术侧，注意保暖。根据术者需要调整C臂闭路电视系统位置及脚踏板位置，配合术者铺设最大限度的无菌屏障，遵守无菌操作，在进行到不同步骤及时递送耗材，注意保留高值耗材标识并按要求贴于知情同意书上，治疗结束后配合包扎按压穿刺点，完成护理记录。全程做好患者心理护理，缓解其紧张情绪。

1.4.3术后护理 内瘘护理：术后有输血4项结果的患者给予透析滤过(hemodiafiltration， HDF)治疗，无输血4项结果的患者给予连续静脉—静脉血液滤过模式治疗，以防对比剂引起的药物性肾损害，还可测试血流量。内瘘穿刺由进入介入室配合的护士使用扣眼式穿刺法[9]沿原造影穿刺隧道口穿刺，进入治疗模式后逐渐增加血流量至维持血流量，治疗至30 min测试最大血流量并做好记录，注意调控脱水量及钠浓度，避免低血压导致的流量下降。介入术中配合治疗的护士，

应与病房护士及透析区内实施HDF治疗的护士进行三方交接，内容包括内瘘的听、触、视诊扩张部位，患者术中用药及生命体征情况。为防止血栓形成，使用低分子肝素30～40 U/kg体质量抗XaIU进行血液净化治疗。治疗结束后拔除内瘘针时，为防止出血需按压15～20 min，力度以按压点上方能触及内瘘震颤或听诊有杂音、按压点无渗血及血肿为宜。

一般护理：术后当天心电监护至次晨，严密观察生命体征变化，遵医嘱每12 h给予1次生理盐水10 ml+罂粟碱30 mg静脉推注，低分子肝素4 100抗XaIU皮下注射，以扩张血管及防止栓塞，预防并发症，每小时巡视评估内瘘情况，观察患者有无出血倾向并记录，告知患者如有固定位点的突发疼痛，可能发生局部栓塞，应及时通知医务人员以便尽早处理。

1.4.4复诊与宣教 由于AVF狭窄易复发，故需反复多次治疗[10-11]。强化患者自我内瘘评估和保护的宣教，每日至少4次进行快速自我内瘘的评估，指导患者触诊内瘘搏动及震颤的区别，掌握不同部位不同强度的震颤，使用听诊器听诊内瘘杂音，尤其在吻合口附近，如有杂音减弱或有高调杂音应警惕血栓发生并尽早就诊。主管护士在患者出院后1周内电话随访，除固定随访内容外，还需询问患者目前在透血流量及动静脉压力情况，指导患者每3个月进行1次内瘘彩色多普勒超声复查，发生血流量下降及静脉压力增高、动脉压力负值增大时，尽早行CT静脉造影检查，符合条件者及早行介入干预治疗。

2 结果

所有患者扩张前血液净化治疗血流量为130～280 ml/min，平均(171.25±46.65)ml/min，经超高压球囊扩张术治疗后，技术和临床成功率均达100%，DSA示狭窄段的直径可扩张到与附近正常血管相近，术后行血滤治疗，测试血流量均≥250 ml/min，平均(270.00±27.33)ml/min，动脉压-105～-189 mmHg，平均(-140.25±24.13)mmHg，静脉压43～200 mmHg，平均(126.21±40.91)mmHg。所有患者均顺利完成当次血液净化治疗，无血管破裂、出血、感染和血管栓塞发生。所有患者经1～2天住院观察无严重并发症发生，准予出院。

随访期为1～16个月，中位随访期6个月，随访期内AVF通畅中位数80天，14例患者中，2例扩张后发生再狭窄，其中1例移植物AVG发生第3次狭窄，植入支架及使用切割球囊扩张，但在结束HDF治疗后 12 h内再次发生血栓堵塞而重建；4例在3个月随访期内因内瘘堵塞而重建。

3 讨论

目前，AVF仍是血液透析患者的最佳长期血管通路。如通路发生狭窄甚至闭塞，重新造瘘会使可利用的血管进一步减少。现代介入肾脏病学可为内瘘狭窄患者提供精准的微创治疗，也为透析用AVF狭窄的患者提供了新的治疗方法[7]。超高压球囊是指爆破压力达30 atm的高压球囊。在一项关于标准高压球囊治疗87例静脉狭窄的研究[4]中，对其中7例扩张失败的患者采用新型超高压球囊后，使扩张成功率达100%。本研究中14例患者经超高压球囊扩张术治疗后，技术和临床成功率均达100%，DSA示狭窄段的直径可扩张到与附近正常血管相近，术后行血滤治疗测试血流量均≥250 ml/min，且无严重并发症发生。

本组1例移植物内瘘的患者，结束HDF治疗后12 h内发生血栓堵塞，可能因使用高压球囊对血管进行扩张时导致血管内膜损伤[12]，患者疼痛引起血管收缩未及时使用血管扩张药物，操作过程中亦未及时进行有效抗凝，回到病房虽进行床旁血液净化治疗达到预期所需血流量，但透析结束后为了止血进行局部压迫[13]，且该患者血红蛋白122 g/L，透析后血液浓缩，未给予肝素化治疗[14]，导致凝血发生。因此，做好介入术前评估，术中配合及术后护理观察，加强对感染和透析过程中出现低血压、出血的护理及预防和健康指导，可提高术后治疗效果[15]。强化对患者及其家属的内瘘维护指导至关重要，每日应进行至少4次内瘘评估，尤其在患者睡眠中不当睡姿压迫内瘘肢体及血压变化均可能导致血管栓塞发生，另外还应注意血压变化及天气转变时的内瘘评估，护理人员可通过电话随访、微信群与患者就诊的透析中心联系。本中心就诊患者多为院外维持性透析患者，提高其对内瘘自我评估监测和保护的依从性仍是随访的重要内容，对接受超高压球囊扩张术患者的长期通畅率及监测细则仍有待于进一步分析。

[1] Arif Anil K， Agarwal Alexander S.介入肾脏病学//刘炳岩，吴世新,译.北京：科学出版社，2016：22.

[2] Gray RJ, Sacks D, Martin LG, et al. Reporting standards forpereutaneous interventions in dialysis access． Vasc Interv Radiol, 2003,14(9 Pt 2):S433-S442．

[3] Campos RP, Do Nascimento MM, Chula DC, et al． Stenosis inhemodialysis arteriovenous fistula: Evaluation and treatment． Hemodial Int, 2006,10(2):152-161．

[4] Trerotola SO, Stavropoulos SW, Shlansky-Golberg R, et al. Hemodialysis-related venous stenosis: Treatment with ultrahigh-pressure angioplasty balloons. Radiology, 2004,231(1):259-262.

[5] Singer-Jordan J, Papura S. Cutting balloon angioplasty for primary treatment of hemodialysis fistula venous stenosis: Preliminary results. Vasc Interv Radiol, 2005,16(1):25-29.

[6] Amano I, Ohira S, Goto Y, et al. In preparation for a treatment guideline for suitable vascular access repair in Japan.Ther Apher Dial, 2006,10(4):364-371.

[7] 叶有新，胡为民，冯剑.腔内血管成形术治疗动静脉内瘘狭窄.肾脏病与透析肾移植杂志,2009,18(3):242-244.

[8] NKF-K/DOQI clinical practice guidelines for vascular access: Update 2000. Am J Kidney Dis, 2001,37(1 Suppl 1):S137-S181.

[9] Ball LK. Improving arteriovenous fistula cannulation skills. Nephrol Nurs J, 2005,32(6):611-617,quiz 618.

[10] Beathard GA. Percutaneous transvenous angioplasty in the treatment of vascular access stenosis. Kidney Int, 1992,42(6):1390-1397.

[11] Kanterman RY, Vesely TM, Pilgram TK, et al. Dialysis access grafts: Anatomic location of venous stenosis and results of angioplasty. Radiology, 1995,195(1):135-139.

[12] 赵意平，郭相江，施娅雪，等.高压球囊治疗人工血管动静脉内瘘狭窄的初步体会.中国血液净化，2015,14(1):25-28.

[13] Windus DW. Permanet vascular access: A nephrologist's view. Am J Kidney Dis, 1993,21(5):457-471.

[14] 姚志敏，申太忠，任建伟,等.经桡动脉行自体动静脉内瘘功能不良的介入治疗.中国介入影像与治疗学，2017,14(2):65-68.

[15] 吴春燕，王文娟，应迎娟,等.血液透析患者内瘘狭窄球囊扩张治疗的术后护理.中华护理杂志,2009，44(7):660-661.

Nursing care in ultra-high pressure balloons angioplasty treatment of arteriovenous fistula stenosis in hemodialysis patients

CAILi,LINYanyu,HUANGXing,LIHong*

(BloodPurificationCentre,HainanProvincialPeople'sHospital,Haikou570311,China)

Objective To investigate the nursing care in ultra-high pressure balloon dilatation for treating in patients with hemodialysis patients. Methods The patients with arteriovenous fistula were treated with ultra-high pressure balloon dilatation. Under fluoroscopy guidance the ultra high pressure balloon was used to dilate the stenosis. Preoperative preparation included psychological and routine care. Results Blood flow in all the 14 patients with hemodialysis was ≥ 250 ml/min, mean (270.00± 27.33) ml / min. All patients were successfully completed the treatment, there were no angiorrhexis, bleeding, infection and embolism. Conclusion Careful nursing can promote the rehabilitation of patients, improve the effect of postoperative treatment.

Ultra-high pressure balloons angioplasty; Arteriovenous fistula; Stenosis; Nursing care

蔡莉(1977—)，女，广东普宁人，本科，主管护师。研究方向：血液净化技术，血管通路管理。E-mail： caili100@163.com

李洪，海南省人民医院血液净化中心，570311。

E-mail： hpph01@163.com.

2016-10-09

2017-05-05

R473.6； R459.5

A

1672-8475(2017)07-0412-04

10.13929/j.1672-8475.201610003