肺栓塞常用的诊断方法及研究进展

胡 娟,赵凤芹

(吉林大学中日联谊医院 呼吸内科，吉林 长春130033)

肺栓塞常用的诊断方法及研究进展

胡 娟,赵凤芹*

(吉林大学中日联谊医院 呼吸内科，吉林 长春130033)

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)包括肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)、脂肪栓塞综合征、空气栓塞、羊水栓塞等，其中PTE是PE最常见类型，通常所称的PE即指PTE。PE具有发病率高、漏诊率高、误诊率高、死亡率高的特点。在欧洲心血管疾病中PE发病率位于第三位(年发病率可达1-2/1000例)[1]。由于PE的发病机制复杂，发病过程隐匿，临床症状及体征均缺乏特异性，缺少单一、高度敏感、无创的诊断方法等一系列问题，导致其临床检出率低，漏诊及误诊率较高，最终导致了PE的高死亡率。有文献报道PE在出现血流动力学紊乱后，其死亡率可高达 30%[2]。因此，尽早对可疑的PE进行快捷、有效的检查以尽早做出正确诊断成为降低其死亡率的关键环节。本文就诊断PE的常用实验室检查、心电图、影像学检查方法及研究进展作一综述。

1 D-二聚体

D-二聚体(D-dimer)是交联纤维蛋白在纤溶系统的作用下产生的可溶性降解产物，是反应机体处于继发性纤溶功能亢进及高凝状态的重要标志物之一，在多种情况下其血浆值均可升高，如DIC、急性心肌梗死及脑血栓形成、肺栓塞、恶性实体肿瘤、正常妊娠后期的生理性高凝状态等。目前文献报道D-二聚体升高对肺栓塞诊断的敏感性高达95%以上[3]，临床中普遍认为D-二聚体阴性基本可排除肺栓塞。但在实际临床工作中，由于D-二聚体检测受年龄、发病到就诊时间、栓子大小[4,5]等多种因素影响，仍有0.3%-5.6%的PE患者D-二聚体检测呈阴性[6]。虽然D-二聚体检测快速、简便易行且灵敏度高，但对PE诊断特异性低，故D-二聚体对于肺栓塞可作为很好的急诊筛查手段，而不能作为确诊手段。

2 动脉血气分析

肺栓塞动脉血气分析主要表现有低氧血症、低碳酸血症。引起低氧血症的可能原因有：①过高的肺动脉压导致右心功能、体循环及左心功能障碍，肺循环障碍影响肺换气功能所致；②栓塞后形成肺内分流，导致通气/血流比例失调所致；③胸水、胸痛等表现导致有效呼吸受限所致。引起低碳酸血症的原因可能为疼痛、呼吸困难等引起交感神经兴奋，导致过度通气；或是低氧血症的代偿所致。由于其他心肺疾

病也可出现上述改变，故因其敏感性高、特异性差，对于PE的诊断仅可作为参考指标或预后评价指标，不能作为诊断指标。

3 心电图

肺栓塞患者的心电图(electrocardiogram,ECG)的主要表现有窦性心动过速；当肺动脉及右心压力升高时，可出现V1-V2或V4导联的T波倒置和ST段异常、SIQⅢTⅢ征(即I导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置)、完全或不完全性右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等。目前SIQⅢTⅢ征被认为是PE心电图的典型表现，仅有10%的急性肺栓塞患者可出现上述典型表现[7]。虽然上述心电图表现并非PE所特有，但由于其方便、快捷、经济等特点，故可作为PE初筛的常规检查。

4 超声心动图

肺栓塞患者超声心动图(ultrasound cardiography,UCG)的直接征象表现为肺动脉近端血栓或右心血栓，但因急性期血栓回声较低或栓子形成在肺动脉的外周血管的原因，经UCG检查很难发现PE的直接征像。超声心动图对于PE的诊断价值主要在于其表现出的间接征像，包括右室壁运动幅度降低，右心室和(或)右心房扩大、室间隔运动消失或室间隔与左室后壁呈逆向运动，肺动脉近端增宽，肺动脉内压力升高。但在临床上肺源性心脏病、原发性肺动脉高压、扩张型心肌病等疾病亦可出现上述表现，可见超声心动图诊断肺栓塞的特异性较差，故超声心动图亦不能独立作为PE的确诊手段。但因其快速、经济、便捷、无创等特点，且对急性肺栓塞的危险分层、预后及其他共存心脏疾病的评估有重大作用[8]，超声心动图可列为疑诊急性肺栓塞的首选检查项目之一。

5 下肢静脉血管彩超

肺栓塞是由多种危险因素共同参与的常见病、多发病。目前较为常见的危险因素有深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)、外科手术、创伤、肿瘤、长期卧床等，其中DVT最常见，有文献报道约70%-90%的PE栓子来源于DVT[9]。而下肢静脉血管彩超是检出下肢静脉血栓最为有效的无创性方法。当患者出现下肢疼痛、单侧肢体肿胀、皮肤色素沉着等表现时，需及时行下肢静脉血管彩超检查以早期发现DVT，并给予积极治疗、预防栓子脱落等措施，以间接降低肺栓塞的发生率。且彩色多普勒超声无创、无辐射性，可反复进行检查，其对于下肢深静脉血栓的直接检出价值不容小觑，对PE的间接预防与诊断价值亦不容忽视。

6 胸片

PE患者胸片主要表现为肺血管纹理稀疏、变细或消失，肺野透光度增加，可见尖端指向肺门、底面朝向胸膜的契形阴影，肺动脉段膨隆，右下肺动脉干增宽或半截断征，右心室增大，胸腔积液等。上述表现对于PE的诊断缺乏特异性，且约14%的PE胸片可完全正常，可见其对PE的敏感性亦不高，故对PE的诊断价值极其有限，但其对于排除其他疾病(如气胸、肺炎等)有着重要作用。

7 磁共振成像

近年来随着磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI) 技术的不断发展进步，其在肺栓塞的诊断领域中也得到很好的应用，尤其是对肺动脉主干、肺叶和肺段动脉栓塞具有较高的诊断价值(敏感性达85%，特异性达96%)[10]。MRI直视栓子成像技术在不使用对比剂、无创、无电离辐射的情况下即可准确的识别新旧血栓，可为PE溶栓治疗方案的确定提供依据。但MRI检查对肺段以下肺动脉栓塞或血栓较小的肺栓塞的敏感性差，并且MRI空间分辨力低于CT且检查时间长以及MRI设备昂贵、检查费用高等原因使其很难在各等级医疗机构诊断肺栓塞方面得到广泛应用。

8 肺通气/灌注显像

PE患者典型的肺通气/灌注显像(ventilation-perfusion scintigraphy,V-P)的征象是沿肺叶、段分布的肺内血流灌注的减低或缺损与通气影像不匹配，灌注减低或缺损的部位即为PE病变处。核素肺通气/灌注显像检查对亚肺段PE亦具有高敏感性，且该检查几乎无禁忌证，具有无创性、检查时间短(20 min)以及较CT检查明显低的辐射剂量[11]等优点，突出了其在PE诊断方法中的重要地位。近年来，核素肺通气 /灌注断层显像(即SPECT 肺通气 / 灌注显像)在PE诊断上的优势引起国内外学者的广泛关注。理论上与传统平面肺通气 / 灌注显像相比，其优势在于能够避免小的灌注缺损与正常组织重叠，能够清晰地显示出肺通气与血流灌注的不匹配，发现更多平面显像所不能发现的亚肺段栓塞病例，为PE诊断提供更准确的定位、定性和灌注缺损范围的信息[12]。综上，在明确肺通气/灌注显像对肺栓塞的重要诊断价值的同时，可进一步探究核素肺通气/灌注断层显像检查对PE诊断的临床可实施性、准确性，以进一步提升肺通气/灌注显像检查在PE确诊手段中的地位。

9 肺动脉造影

肺动脉造影(digital subtraction angiography,DSA)是经右侧股静脉或颈内静脉插管做选择性肺动脉造影，表现为肺动脉腔内充盈、缺损。其对PE诊断的敏感性和特异性均较高，一直被认为是诊断PE的金标准。但由于该检查为有创性检查、并发症的发生率及死亡率均较高，且外周肺动脉分支内栓子可能因血管重叠而显示受限，为此临床上并未得到广泛应用。

10 多层CT肺动脉造影

目前随着多层CT (multi-slice computed tomographic,MSCT)的快速发展，多层CT肺动脉造影(multi-slice CT pulmonary angiography,MSCTPA)已逐渐取代肺动脉造影、肺通气/灌注显像，成为PE首选的一线诊断方法[13]。PE的MSCTPA直接征象表现为肺动脉血管内的低密度充盈缺损部分或完全被不透光的血流包围(即“轨道征”)，或者呈完全充盈缺损、远端血管闭塞；间接征象表现为肺野内可见楔形密度增高影、条带状高密度区或盘状肺不张、中心肺动脉扩张及远端分支血管内血流减少或消失。MSCTPA不仅能判断PE的病变范围、程度、急慢性发病，还可以观察到肺组织灌注情况、肺梗死病灶、心腔内有无血栓以及对心功能状态的评估。MSCTPA对PE的诊断优势在于其快捷、无创、敏感性高，以DSA为参考标准，其敏感度为86%，特异度为90%[14]。近年来有文献报道建议行MSCTPA检查时，同时重建肺部HRCT，可以实时评估肺部有无其他基础疾病，在提高MSCTPA诊断价值的同时，避免了行二次胸部CT检查带来的额外辐射伤害及检查费用[15]。综上，无论是MSCTPA的直接征象还是间接征象，均对PE的诊断提供重要的价值，并在一定程度上辅助评估PE的严重程度、溶栓治疗过程中的转归及预后。基于上述优势，MSCTPA有望日益取代DSA成为诊断PE的金标准。但进行MSCTPA检查时需使用对比剂，虽然目前所用的碘对比剂相对安全，但对比剂肾病的发生率仍不容忽视，因此既能确保MSCTPA的准确率、又能减少或避免对比剂肾病的发生，临床上对低剂量CT肺动脉造影需进一步深入研究，不断改进，进一步提升MSCTPA对PE的重要诊断地位[16-18]。

[1]Konstantinides S,Torbicki A,Agnelli G,et al.2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism [J].Eur Heart J,2014,35(43):3033.

[2]Praveen Kumar BS,Rajasekhar D,Vanajakshamma V.Study of clinical,radiological and echocardiographic features and correlation of Qanadli CT index with RV dysfunction and outcomes in pulmonary embolism[J].Indian Heart J,2015,66(6):629.

[3]Sanchez O,Planquette B,Meyer G.Update on acute pulmonary embolism[J].Eur Respir Rev,2009,18(113):137.

[4]中华医学会心血管病学分会肺血管病学组.急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)[J].中华心血管病杂志,2016,44(3):1.

[5]Rogers MAM,Levine DA,Blumberg N,et al．Triggers of hospitalization for venous thromboembolism[J]．Circulation,2012,125(17)：2092．

[6]Pasha SM,Klok FA,Snoep JD,et al.Safety of excluding acute pulmonary embolism based on an unlikely clinical probability by the Wells rule and normal D-dimer concentration:A meta-analysis [J].Throm Res,2010,125(4):e123.

[7]王 妮.急性肺栓塞心电图的诊断分析[J].中国现代医药杂志,2011,13(2):19.

[8]Bing R,Chow V,Lau JK,et al.Prevalence of Echocardiography Use in Patients Hospitalized with Confirmed Acute Pulmonary Embolism:A Real-World Observational Multicenter Study[J].PLoS One,2016,11(12):1.

[9]Lankeit M,Konstantinides S.Mortality risk assessment and the role of thrombolysis in pulmonary embolism[J].Crit Care Clin,2011,27:953.

[10]Pedersen MR,Fisher MT,Van Beek EJ.MR imaging of the pulmonary vasculature-an update[J].Eur Radiol,2006,16(6):1374.

[11]Reid JH,Coche EE,Inoue T,et al.Is the lung scan alive and well？ Facts and controversies in defining the role of lung scintigraphy for the diagnosis of pulmonary embolism in the era of MDCT[J].Eur J Nucl Med Mol Imaging,2009,36(3):505.

[12]Zophel K,Bacher-Stier C,Pinkert J,et al.Ventilation/perfusion lung scintigraphy:what is still needed A review considering technetium-99m-labeled macro-aggregates of albumin[J].AnnNucl Med,2009,239(1):1.

[13]Urbania TH,Gotway MB,Hope MD,et al.Role of helical CT pulmonary angiography in risk stratification for patients with pulmonary embolism[J].Clin Pul Med,2011,18:230.

[14]Pedersen MR,Fisher MT,Van Beck EJ.MR imaging of the uhnonary vasculature an update[J].Eur Radiol,2006,16(6):1374.

[15]柏 冬,祝安惠,郑嘉堂,等.基于CT血管造影的肺栓塞胸部HRCT研究[J].河北医科大学学报,2016,37(2):175.

[16]Yilmaz O,Ustüun ED,Kayan M,et al.Diagnostic quality of CT pulmonary angiography in pulmonary thromboembolism:a comparison of three different kV values[J].Med Sci Monit,2013,19:908.

[17]Szucs-Farkas Z,Megyeri B,Christe A.Prospective randomized comparison of diagnosetic confidence and imaging quality with normal-dose and low-dose CT pulmonary angiography at various body weights[J].Eur Radiol,2014,24:1868.

[18]马 晶,袁 涛,全冠民.低剂量CT肺动脉成像技术进展[J].国际医学放射学杂志,2015,38(6):557.

吉林省科学技术厅自然科学基金项目(项目编号：201115092)

1007-4287(2017)07-1277-03

2016-12-27)

*通讯作者