溶血型鹿花菌类毒蕈中毒1例

徐晓华，姜 琦，辛 然

(1.中日联谊医院 肾内科，吉林 长春130021;2.中日联谊医院 医保办,吉林 长春130021)

*通讯作者

溶血型鹿花菌类毒蕈中毒1例

徐晓华1，姜 琦1，辛 然2*

(1.中日联谊医院 肾内科，吉林 长春130021;2.中日联谊医院 医保办,吉林 长春130021)

1 病例资料

患者，男，50岁，因进食野蘑菇后腹胀伴恶心、呕吐7天入院。病例特点中年男性，缘于7天前进食野蘑菇后出现腹胀伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，偶感头晕，伴双下肢水肿，无昏迷、视物模糊，无大汗、流涎，无皮肤巩膜黄染，同时进食其余3人均有类似症状，但症状较轻。既往10年前因阑尾炎行阑尾切除术。否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核病史及密切接触史，否认药物及食物过敏史。查体：体温36.0℃，呼吸20次/分，脉搏58次/分，血压146/80 mmHg，意识清楚，双侧瞳孔等大、同圆，对光反射灵敏，贫血貌，巩膜、周身皮肤无黄染，双肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率58次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，腹软，无压痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音可，双侧肾区无叩痛，四肢肌力、肌张力可，双下肢轻度可凹性水肿，双侧病理征未引出。辅助检查：血常规示：红细胞计数0.81×1012/L，血红蛋白31.0 g/L，红细胞压积0.098L/L，红细胞平均体积120.8fL。网织红细胞%示：7.79%。直接抗人球蛋白试验示：阳性。酸溶糖溶试验示：糖溶试验阳性。肾功示：尿素23.8 mmol/L，肌酐474.7 μmol/L。离子示：钾5.3 mmol/L，二氧化碳结合力20.7 mmol/L。

肝功示：总胆红素24.6 μmol/L，直接胆红素7.3 μmol/L。血型未检出。泌尿系彩超示：右肾大小120 mm×45 mm，左肾大小136 mm×48 mm，皮质回声增强，皮髓质界限欠清。入院诊断“毒蕈中毒、溶血性贫血、急性肾损伤”。给予免疫调节、改善肾功能、抑酸、利尿、对症支持治疗。因患者血型匹配不吻合未给予输血治疗。患者症状得到暂时控制，复查血常规示：血红蛋白51.0/L。1天后出现腹胀加重，伴头晕、恶心、呕吐，复查血常规示：血红蛋白35.0 g/L。配合血浆置换治疗1次，CRRT治疗1次，17天后病情好转出院。

2 讨论

毒蕈中毒为常见的食物中毒，因其存在潜伏期，临床表现复杂、不典型，易误诊，严重时可导致死亡。因此，尽快明确诊断，早期干预治疗尤为重要。目前绝大多数有关毒蕈的研究是围绕肝脏损害型展开的，且临床上血浆置换在治疗该类毒蕈中毒中效果显著已得到共识。文献显示引起溶血型中毒的毒蕈主要为鹿花菌属[1]，鹿花菌素属于甲基联氨化合物，在身体水解后成为一甲基肼及其衍生物。一甲基肼代谢过程中时会产生N-甲基-N-甲酰肼，经细胞色素p450氧化代谢后会产生甲基根，通过抑制二胺氧化酶会令组织胺水平上升，临床可表现为反胃、呕吐及腹痛等。鹿花菌素可与5-磷酸吡哆醛产生化学反应形成肼，降低谷氨酸脱羧酶的活性而影响神经递质γ-氨基丁酸的生成，可出现眩晕、昏睡、抽搐等神经系统征状。一甲基肼具有氧化性，可破坏红细胞膜，引起溶血反应，反复的血管内溶血可释放大量游离血红蛋白，导致肾脏损耗，临床可表现为贫血、黄疸、急性肾损伤。国内外研究发现，血浆置换是最好的清除血液及脑脊液中毒肽的方法，特别对与蛋白结合的毒肽作用显著，其通过与正常成分的血浆进行置换，将体内的毒肽置换出体外，从而降低体内毒素的浓度，显著改善预后[2-3]。与传统血液净化方式相比，血浆置换通过分离出患者的血浆并丢弃，可去除包括免疫球蛋白、免疫复合物和毒素等各种大、小、中分子毒物，对有害物质的清除范围更广。另外，血浆置换通过补充新鲜血浆，还可以补充凝血因子、调理素、白蛋白等多种生物活性物质，有助于患者修复受损细胞和组织[4]。理论上血浆置换可去除鹿花菌素及其衍生物等毒性物质，且能阻断溶血反应而起到治疗目的。毒蕈中毒的抢救早期应以去除体内毒素为主，(1周内)尽早采用血浆置换去除体内毒素，可以有效阻止病情发展，一般情况3次全量血浆置换可基本清除体内的毒素。肝损害型毒蕈中毒伴肝性脑病者，应重视肝功能的支持，治疗上以血浆置换与MARS交替进行为宜。以肾功能损害、溶血反应及全身炎症反应为主要表现者，应血浆置换及CRRT交替进行，可显著缩短抢救时间，有效提高患者生存率[5，6]。

本例患者于进食野蘑菇后出现腹胀伴恶心、呕吐，偶感头晕，辅助检查提示重度贫血、肌酐值显著升高，彩超示肾肿大，症状符合鹿花菌类毒蕈中毒。在给予糖皮质激素免疫调节治疗后，患者症状暂时缓解，但1天后症状再次加重。急行血浆置换治疗1次后，患者症状明显缓解，复查多项血液生化指标较前均有明显改善。血红蛋白由35 g/L升高到79 g/L，肌酐由474 μmol/L降低到173 μmol/L,数据显示血浆置换后贫血、溶血、肾功等指标均立刻得到改善，且在3天后达到稳定状态。综上，结合患者病情转归及血液生化指标变化，可提示其在溶血型鹿花菌类毒蕈中毒治疗中可获得较好的治疗效果，临床疗效与理论结果相符。但该患者因经济原因只进行一次血浆置换，各项指标未达到正常。

综上，临床上进行溶血型鹿花菌类毒蕈中毒抢救时，应及时催吐、洗胃、导泻以尽早清除毒物，减少吸收，并尽早行血浆置换，最少进行3次血浆置换，快速去除毒蕈毒素，以阻止病情进展，提高存活率及改善预后。另外，在治疗过程中，可辅以免疫调节治疗抑制机体对毒素的敏感性，改善血管通透性，维持内环境稳定，同时配合CRRT治疗，对毒素所造成的溶血反应，各脏器功能损伤均有明显治疗效果。

[1]张黎光，李俊志，祁 鹏，等.毒蕈中毒及治疗方法研究进展[J].中国食用菌，2014；33(5)：1.

[2]向冬梅，郑晓航，盖文元.人工肝血浆置换治疗重型肝炎的临床疗效[J].中国临床药理学杂志，2010；26(12)：886.

[3]陈国春，张锁才.中晚期重型乙型肝炎血浆置换与内科治疗临床效果的比较[J].中华实验和临床病毒学杂志，2010；24(5)：370.

[4]杨江英，吴帮富，江朝强，等.传统血液净化、血浆置换及MARS人工肝救治肝损害型白毒伞类毒蘑菇中毒[J].中国血液净化，2003,2(7):816.

[5]李婉媚，陈运超.血浆置换在急性白毒伞中毒性脑病中的临床应用价值分析[J].临床研究，2012,15(32):4516.

[6]白 刃.简易血浆置换-血液滤过序贯救治重症毒蘑菇中毒的疗效观察[J].中国卫生产业，2014,12:234.

1007-4287(2017)07-1240-02

徐晓华(1968-)，女，博士，副主任医师，主要从事糖尿病肾病机制的研究；辛然(1969-)，女，硕士，副研究员，主要从事医疗保险管理的研究。

2016-10-28)