彩色多普勒超声诊断肾癌合并多处肾动静脉瘘并CT增强对照1例

刘美含,陈恩琪,孙志霞,王琳琳,谭文佳,王琦美慧

(吉林大学中日联谊医院 超声科，吉林 长春130033)

*通讯作者

彩色多普勒超声诊断肾癌合并多处肾动静脉瘘并CT增强对照1例

刘美含,陈恩琪,孙志霞*,王琳琳,谭文佳,王琦美慧

(吉林大学中日联谊医院 超声科，吉林 长春130033)

1 临床资料

患者女，51岁。体检时发现右肾肿物2周就诊，临床表现仅有腰痛，无其他明显症状，有高血压病史，161/78 mmHg，其余查体无明显异常。右肾静脉-下腔静脉彩色多普勒超声检查提示：右肾上极可见一实质不均质低回声，大小7.5 cm×7.5 cm×9.1 cm，周边有界限，低回声内及肾内见明显迂曲扩张走行的无回声，CDFI：无回声内见明亮血流信号充盈，为曲张的肾内血管，右肾动脉主干肾门处、局部肾内分支、肿瘤内动脉局部(至少3处)可见花色血流信号，局部流速均明显增快，较快处流速达3.5 m/s，血流速度曲线呈“毛刺状”改变；相邻静脉内血流信号局限性增宽，流速增快，达1 m/s。超声诊断：右肾占位、右肾动脉肾门处及肾内分支多处动-静脉瘘(图1-4)。CT肾平扫+增强显示：右肾略增大，右肾上极可见不规则软组织密度影，边界欠清，大小7.0 cm×7.7 cm×9.3 cm，密度不均，其内可见斑片状更低密度影，CT值为-5-52HU，病灶局限性向右侧肾门突入。增强扫描：右肾上极病灶处动脉期明显强化，静脉期强化程度下降，其内更低密度影未见强化；动脉期右肾上极病灶内可见多发预期、增粗动脉血管影，并局部右肾静脉交通，右肾静脉密度增高，与动脉密度相近；静脉期右肾上方可见迂曲扩张静脉血管影，并引流入下腔静脉。CT诊断：右肾上极占位，考虑右肾细胞癌，并右肾动脉-静脉瘘形成可能性大。患者彩色多普勒超声结果与CT结果一致，行右肾根治术。术后病理检查报告为透明细胞癌 Fuhrman核分级：I级；免疫组化：RCC(+)CD10(+)Vim(+)CK7(-)EGFR(+)P53(-)Ki67(1%+)。患者术后情况良好。

2 讨论

肾透明细胞癌(CCRCC)约占肾癌的70%[1]，是临床最常见也是恶性程度最高的病理类型[2]。近年来，二维、彩色多普勒超声检查技术的发展已极大提高了超声检查在肾脏病变的应用范围和诊断准确率[3]。彩色多普勒超声目前主要用于观察肾肿瘤周边和内部的血流分型，临床常用于与超声造影检测肾肿瘤微血管血流灌注相对照的诊断依据[4]。虽然有研究结果表明[5]，肿瘤血管延长、结构紊乱、扭转、血管壁不完全甚至断续等可增加毛细血管动-静脉瘘的形成，使肿瘤区域的血流动力学发生改变。肾透明细胞癌病灶血管形成丰富[6]，但常规彩色多普勒血流显像及能量多普勒均不能理想显示肿瘤内部血流特征，超声造影的表现也只能反应肿瘤内部血管密度、血管扭曲和动-静脉瘘存在的程度[7]，并不能直接显示肿瘤内部动-静脉瘘的存在。

肾脏动静脉瘘(RAVF)临床比较罕见，分为原发性、继发性和特发性三类。不同病因病理的肾动静脉瘘，发病率不同，临床表现也不同。原发性RAVF约占20%[8]，其中72%的患者首发症状为肉眼血尿，一般表现为突发，症状较重，出血量大，可出现泌尿系统内血块填塞，引起肾绞痛、恶心呕吐、排尿困难等，严重者可出现失血性休克，也可表现为间歇性出现。其主要原因是由病变多位于血管平滑肌菲薄的集合系统黏膜下层，静脉压增高后易引起破溃出血[9]；出现高血压者约20%；目前，原发性RAVF多认为是出生时肾动静脉发育异常、动静脉之间吻合支残存或先天性动脉瘤侵蚀入紧邻静脉所致，。继发性RAVF最多见，约占70%[8,10]，具体原因包括外伤、肿瘤、炎症及医源性因素，随着肾穿刺活检、经皮肾镜手术和检查的广泛开展，继发性RAVF明显增多[11]；其中出现肉眼血尿者仅为21%，高血压占59%[12]，主要由于大量血液分流，导致供血动脉远端肾组织因缺血萎缩而分泌大量肾素；而内瘘严重时，静脉回心血量增加，亦可导致血压升高[13]；特发性RAVF最少见，一般认为是肾脏的假性动脉瘤破溃入邻近静脉形成[14]。

原发性RAVF常发生于发生在肾中央区域靠近肾门，可累及肾动脉分支、节段，叶间动脉支；继发性RAVF中，外伤、医源性等因素引起者，多表现为单支迂曲扩张的动脉与静脉直接相通；炎症与肿瘤等因素引起者，可累及一处或多处血管。RAVF典型表现为局部迂曲、延长、环状扩张的动脉及静脉，肾内静脉曲张或海绵状改变，常有明显的血管纡曲和血管螺旋状排列，涉及单一血管或一簇血管[14]。

RAVF及肾癌的诊断方法包括超声、CT、MRI、肾动脉造影等。彩色多普勒超声是对血流变化敏感，是肾脏疾病检查的首选方法，可同时对肾脏肿瘤及RAVF进行评价，与肾脏CT增强和肾动脉造影一起被临床认为最具诊断价值的影像学检查。彩色多普勒超声可以显示肾动-静脉瘘所产生的血流动力学变化，但是对较小的动静脉瘘可能不敏感。CTA与MRA近年来都在RAVF的诊断中有所应用，目前肾动脉造影仍是诊断的“金标准”，尤其是采用数字DSA技术后，可以发现很小的动静脉瘘[13]。

本例患者为肾透明细胞癌合并动-静脉瘘，彩色多普勒超声显示肾动脉主干肾门处、局部肾内分支、肿瘤内动脉局部(至少3处)动静脉瘘。根据患者仅出现高血压，无明显血尿等其他症状的临床表现，考虑为肿瘤源性的继发性RAVF。原因可能为肿瘤细胞侵蚀血管壁或肿瘤新生血管即存在动静脉瘘可能。彩色多普勒超声根据肾上极实质性回声内无回声区域高速花色血流信号充填，并利用频谱多普勒探及瘘口处高速湍流血流频谱，同时准确的对肾肿瘤与RAVF进行诊断，同时被CT增强检查证实诊断，为临床提供了准确有效的影像学资料，目前临床少有报道。

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1007-4287(2017)07-1211-02

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