老龄患者泌尿外科手术后出现谵妄的术前危险因素研究

胡华铂,陈 晨

(1.安康市中医医院 麻醉科,陕西 安康725000;2.陕西省结核病防治院 麻醉科,陕西 西安710100)

*通讯作者

老龄患者泌尿外科手术后出现谵妄的术前危险因素研究

胡华铂1,陈 晨2*

(1.安康市中医医院 麻醉科,陕西 安康725000;2.陕西省结核病防治院 麻醉科,陕西 西安710100)

目的 探讨老年患者行泌尿外科手术后谵妄的发生情况及其术前危险因素分析。方法 选取2014年1月至2014年12月于我院行泌尿外科手术老年患者(平均年龄为74.6±0.6岁)80例为本研究的研究对象。个人、医疗和认知功能等数据、术前药物、手术实施、血流动力学控制等细节被收集用于预测谵妄的发生。手术后根据患者一周内的谵妄发生情况将其分组。结果 谵妄在泌尿外科手术后第一天发生，持续3.0±0.4天。术后发生谵妄的老年患者年龄偏大，有谵妄史，其工具性日常生活活动受到严重影响，且画钟测验得分偏低。手术麻醉过程中，多数患者发生低血压。结论 年龄、认知功能状态及谵妄史是老年患者泌尿外科手术后发生谵妄的术前高危因素。

老龄患者；泌尿外科；谵妄；危险因素

(ChinJLabDiagn,2017,21:1190)

谵妄是一组表现为广泛的认知障碍尤以意识障碍为主要特征的综合征，常因脑部弥漫、暂时的中毒感染或代谢紊乱等引起，是各种外科手术后常见的神经系统并发症[1]。该病症在老年患者中更为多见，研究显示约有15%-53%老年患者会发生术后谵妄，尤其监护病房老年患者的谵妄发生率高达80%[2-4]。谵妄不仅会延长患者住院时间，增加经济负担，而且会增加并发症的发生率和死亡率，甚至可能发展成为永久性认知障碍。因此，掌握术后谵妄发生的高危因素并进行适当干预，对于降低谵妄发生率有重要意义。本文对我院的老龄患者泌尿外科手术后谵妄的临床特点及其术前危险因素进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2014年1月至2014年12月于我院行泌尿外科手术老年患者80例为研究对象，其中包括男性71例和女性9例，平均年龄是74.6?0.6岁(范围是63-88岁)。排除严重功能或认知损伤(简易精神状况检查表MMSE<10分)患者。将行大(开放性)、小(内窥镜手术)手术患者纳入标准。开放性手术包括耻骨后前列腺癌根治术(radical retropubic prostateomy,RRP)、根治性肾切除术(radical nephrectomy,RN)和根治性膀胱切除术(radical cystetomy,RC)。内窥镜手术包括经尿道前列腺切除术(transurethral resectioin of prostate,TURP)。所有患者自愿参加本次实验并签署知情同意书，且我院伦理委员会批准此次临床实验。

1.2 麻醉类型

为排除不同麻醉方式对患者神经系统的影响，所有开放性手术和内窥镜手术均在全身麻醉下进行。手术期间每隔5 min监测患者的收缩压和舒张压。低血压被定义为收缩压降在90 mmHg以下需要加压或液体复苏的血压。特别关注患者的低氧饱和度和术后疼痛情况，根据临床需求定时给予氧气，疼痛一般通过腰椎硬膜外导管或静脉病人自控镇痛来控制。

1.3 神经心理学和多维评估

术前，对每例患者进行一组认知功能综合评估，包括简易精神状态检查量表(mini-mental state examination,MMSE)[5]评估、老年抑郁量表(geriatric depression scale,GDS)[6]评估、画钟测验评估(clock drawing test,CDT)[7]、日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)及工具性日常生活活动能力(instrumental activities of daily living,IADL)[8]评估。ADL评定反映患者较粗糙的运动功能，适用于较重的残疾，而IADL评定反映患者较精细的运动功能，适用于较轻的残疾。根据《精神疾病的诊断和统计手册》即DSM-IV-TR，利用混乱评估方法(confusion assessment method,CAM)[9]评估患者的混乱状态进而筛查谵妄的发生。若患者同时满足四个基本标准，则认为谵妄发生或有谵妄病史，分别为(1)意识障碍，伴有注意力的集中、持久或变换目标能力的降低；(2)认知改变或出现知觉障碍而又不能用已有的痴呆来解释；(3)短时间内发生并在一天内有所波动；(4)从病史、体格检查或实验室检查可找到病因。

1.4 统计学分析

研究产生的数据使用SPSS17.0统计学软件进行分析。计数资料和计量资料组间比较分别采用χ2检验及两独立样本t检验(两组资料方差齐性条件下)。当P<0.05时，表示两组间差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的手术方式及谵妄发生情况

本研究招募的80例患者中，14例行开放性手术，66例行内窥镜手术。所有患者中有2名女性和6名男性(10%)在泌尿外科手术后有谵妄行为。具体患者的手术方式及谵妄发生情况见表1。

表1 患者的手术方式及谵妄发生情况，n(%)

2.2 泌尿手术后有、无谵妄两组患者的情况对比

患者在泌尿外科手术后第一天便发生谵妄，平均持续3.0±0.4天，有无术后谵妄的患者资料见表2。从表2可以看出有谵妄一组患者的平均年龄大于无谵妄一组(78±1.30 vs 74±0.59)，且两组的年龄差异具有显著统计学意义(P=0.036)，这表示年长患者在泌尿外科手术后更容易发生谵妄，年龄是谵妄发生的高危因素之一。两组患者的谵妄史也具有显著差异，即有谵妄史患者在手术后发生谵妄的几率更大(38% vs 6%，P=0.003)，因此谵妄史是术后谵妄的另一重要危险因素。另外，有谵妄组患者与无谵妄组相比，在手术过程中更容易发生低血压(63% vs 28%，P=0.022)。两组患者在性别、教育程度、入院前服用处方药数等指标上均无显著性差别(No statistically significant,缩写为ns)。除此之外，所有术后谵妄患者的生化参数、血液动力学数值及甲状腺功能测试情况均类似。

表2 泌尿手术后有、无谵妄两组患者的情况对比

2.3 患者术前认知功能的评估得分

比较有、无谵妄两组患者的认知功能评分，我们发现泌尿手术后发生谵妄的一组患者的画钟测验评估得分即CDT得分明显低于无谵妄一组(16.27±1.43 vs 18.39±0.13，P=0.041)且前组患者的工具性日常生活活动能力的功能损害强于后组(0.89±0.37 vs 0.17±0.05，P=0.016)，这表明前组患者的认知功能低于后组。

表3 患者认知功能的评估得分

3 讨论

谵妄是住院患者尤其老年患者中常见的一类复杂神经精神疾病,该病发生率与手术类型及麻醉方式密切相关。例如，外科手术后有较高的谵妄发生率(40%-60%)而眼科手术的谵妄发生率较低(<5%)，全麻术后三天内谵妄率明显高于硬膜外麻醉[10]。谵妄发现率低、常被忽视且后果严重，而实际上约1/3的病例可被预防[11]，因此掌握谵妄在各外科手术前的高危因素有助于患者术后谵妄的有效避免。

本研究招募的泌尿外科手术患者中发生谵妄的比率为10%(8/80)，证明了之前的结论，即泌尿外科手术可引起较低的谵妄发生率[12]。结果显示有谵妄一组患者的平均年龄大于无谵妄一组(78±1.30 vs 74±0.59)，且两组的年龄差异具有显著统计学意义(P=0.036)，这表示年长者在泌尿外科手术后更容易发生谵妄，年龄是谵妄发生的高危因素之一。两组患者的谵妄史也具有显著差异，即有谵妄史患者在手术后发生谵妄的几率更大(38% vs 6%，P=0.003)，这与之前的研究结果一致[13,14]。我们还发现发生谵妄一组患者的画钟测验评估得分即CDT得分明显低于无谵妄一组且前组患者的工具性日常生活活动能力的功能损害强于后组，这表明术前认知功能损害患者在泌尿外科手术后更易发生谵妄。另外，从本实验可以看出画钟测验评估方法与简易精神状态检查量表法在预测术后谵妄方面具有更高的敏感性。这一结论也暗示着起初认知错乱存在时，由CDT评估的皮质-皮质下神经元连接中断或者视觉损害及失用在预测术后谵妄方面时比一个整体的认知损伤更为关键[7,15]。研究中有、无谵妄两组患者的教育水平是有差别的(7.76±1.55 vs 9.02±0.43)，正如其它实验所述[16]。但是由于有谵妄组患者的研究对象数目较少，两组间无显著统计学差异，增加所研究的患者数目可能会使得该差异更加显著。与谵妄相关的另一危险因素是工具性日常生活活动能力评估中的功能下降。在本研究中，IADL评估方法在预测谵妄方面比ADL方法更加敏感，进一步证明了前期的功能恶化足以引发谵妄发生，因此功能状态的评估是术前评估的一个重要问题。

总的来说，年龄、认知功能状态及谵妄史是老年患者泌尿外科手术后发生谵妄的高危因素。

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Preoperative risk factors for postoperative delirium after urological surgery in the elder patients

HUHua-bo1,CHENChen2*.

(1.DepartmentofAnesthesia,ChineseMedicineHospitalofAnkangShaanxiAnkang725000,China;2.DepartmentofAnesthesia,TuberculosisPreventionandControlHospital,ShanxiXian710100)

Objective To investigate the occurrence of postoperative delirium (POD) in the elder patients undergoing urological surgery and the preoperative risk factors.Methods Eighty elder patients (average age of 74.6±0.6 years) undergoing urological surgery in our hospital from January 2014 to December 2014 were chosen in this study.Personal,medical,cognitive and functional data,preoperative medications,conduct of surgery and details of hemodynamic control were collected as predictors of delirium.After surgery,patients were divided on the basis of delirium onset within the observation period of a week.Results Delirium started at the first postoperative day and lasted 3.0±0.4 days.The patients with POD were significantly older,had a previous history of delirium,were more impaired in the instrumental activities of daily living and had poorer clock drawing test scores.During the anesthesia,hypotensive events occur in most patients.Conclusion Age,cognitive and functional status,and previous history of delirium are the high-risk factors of POD for the elder patients undergoing urological surgery.

elder patients;urological surgery;delirium;risk factors

1007-4287(2017)07-1190-04

R749.2

A

胡华铂(1979-),男，陕西安康，本科，主治医师，现于安康市中医医院麻醉科工作，研究方向：全身麻醉与认知功能障碍的研究;陈晨：男，本科，主治医师。

2016-06-15)