皮肤镜辅助诊断恶性黑素瘤一例

陈 燕 丁 强 边培雯 马静霖 辛琳琳



皮肤镜辅助诊断恶性黑素瘤一例

陈 燕1丁 强1边培雯2马静霖2辛琳琳2

恶性黑素瘤是一种高度恶性肿瘤，多发生于皮肤。临床上主要表现为结节逐步增大，且色素浓重，现报道恶性黑素瘤一例。

临床资料 患者，男，61岁。自出生即发现右侧颈肩部黑痣样皮疹，类圆形，稍高起皮肤表面(图1)，无明显变化及不适症状，未行特殊处理。近半年来，肿物增大明显，并高出皮面，为求治疗遂来我院。患者既往体健，家族中无类似疾病患者。

体格检查:一般情况良好，系统检查无明显异常。皮肤科检查：右侧颈肩部见不规则黑色肿物，隆起于皮肤，约2 cm×1.5 cm，扪之质韧，边界较清，无明显压痛，肿物膨隆，表面见多个不规则小突起，肿物可活动，与基底无明显黏连。

实验室检查：血、尿、大便常规及血液生化各项指标均无异常。

皮肤镜检查：(1)颜色与结构的高度不对称；(2)不典型色素网：边缘棕色、灰色的增粗及分枝状的线段不规则地贯穿整个皮损；(3)不规则点和球：不均匀分布的圆形、椭圆形黑色、棕色灰色的结构，大小各异；(4)不规则条纹即伪足和放射纹：对应的是不连续的、线状的、重度色素沉着拼合在一起的不典型黑素细胞巢；(5)可见大小不一，边缘不规则污斑；(6)不规则的无结构区域，颜色为深浅不一的蓝色，表面覆盖毛玻璃样白色结构即蓝白幕(图2)。

图1 右侧颈肩部不规则黑色肿物，隆起于皮肤，约2 cm×1.5 cm，扪之质韧，边界较清，无明显压痛，肿物膨隆表面见多个不规则小突起，肿物可活动，与基底无明显黏连 图2 皮肤镜下看到不典型色素网(箭头示)，不规则点和球(圆圈内)，不规则污斑(椭圆圈内)和蓝白幕(图*所示)，及可以看到皮损边缘伪足及放射纹(方框内)

组织病理学检查：表皮、真皮交界处及真皮内可见较多分散或巢状分布的黑素细胞。黑素细胞呈异型性，细胞大小、形态不一，胞核大，可见核分裂及明显的核仁，胞质内可含有色素颗粒。瘤细胞排列呈片、团、巢状结构，形态多样性(图3)。瘤组织免疫组化染色示：Ki-67阳性细胞数50%,HMB45(+)(图4、治疗：恶性黑素瘤扩大切除术。

a痣细胞广泛分布于真皮内，中下部痣细胞呈异型增生，并见大量瘤细胞结节(HE,×40);b痣细胞排列成堆或菊花束样，可见细胞异型(HE,×100);c瘤细胞大，胞质空，成气球状，其内有黑素颗粒(HE,×400)

图3 真皮交界处及真皮内可见较多分散或巢状分布的黑素细胞，瘤细胞呈明显异型性5)。

图4、5 Ki-67阳性细胞数50%(免疫组化，×200);HMB45(+)(免疫组化，×400)

讨论 恶性黑素瘤是一种高度恶性肿瘤，近年来呈上升趋势，年增长率约为3%～5%。 成人好发，偶尔见于儿童。 好发于皮肤，少数可发生在视网膜处[1,2]。

恶性黑素瘤的病因尚未完全清楚，一般认为是多方面的，与长期日光照射密切相关[3,4]。

恶性黑素瘤的早期表现是在正常皮肤上出现黑色损害，或原有的黑素细胞痣于近期内增大，色素加深。随着增大，损害隆起成斑块或结节状，也可呈蕈样或菜花状，表面易破溃出血。周围可有不规则的色素晕或色素脱失晕。如向周围扩散时，尚可出现卫星状损害[3]。然而临床上肉眼一旦发现病变，往往已经进入本病的中晚期。本例患者半年来右侧颈肩部肿物增大明显，并高出皮肤表面，肿物膨隆，表面见多个不规则小突起，临床症状疑诊恶性黑素瘤，建议行皮肤镜检查。

典型的临床表现和体征是黑素瘤诊断的常用方法。因肉眼诊断率较低，以往临床对疑似恶黑的病灶，常常是取活检来确定诊断，但部分学者不主张在瘤体上取活检，认为此做法可增加其转移的概率。近年来皮肤镜学作为一种可以显示和分析肉眼所不能识别皮损特征的一种无创在体诊断技术,其基本原理是利用一个光学系统使角质层具有透明性，从而在人的视网膜上形成一个放大的图像[5]，其最重要的意义用于皮肤黑素细胞肿瘤良恶性的鉴别，以及能够显著提高黑素瘤诊断的准确性[6]。

皮肤镜诊断黑素瘤的主要指标：(1)非典型色素网：黑棕灰色色素网，其空洞不规则，线条增粗；(2)蓝白幕：不规则的无结构区域“颜色为深浅不一的蓝色，表面覆盖毛玻璃样白色结构，且未能覆盖整个皮损;(3)非典型的血管：非平行的或点状血管，需排除退化结构。次要指标:(1)不规则条纹黑E棕色，球根状或指纹状，分布于皮损边缘，有可能由色素网进展而来;(2)不规则色素点：黑棕色，圆形、卵圆形色素点，大小不一，不规则地分布于皮损内;(3)不规则团块黑棕色和(或)灰色无结构区域，不规则分布于皮损内;(4)退化结构：白色疤痕样色素减退和(或)蓝色胡椒样颗粒。评分方式：主要标准每项得2分，次要标准中每项得1分。将所得分数相加，总分≥3分诊断为黑素瘤，其诊断敏感度为95%，特异度为75%[7]。

本例患者皮肤镜下改变为不典型色素网，不规则点和球，伪足及放射纹，不规则污斑和蓝白幕。主要标准4分，次要标准3分，总分7分远远超过3分，黑素瘤诊断成立。

病理学检查是黑素瘤确定诊断甚至分期的最终标准，因而在整个黑素瘤的诊断、分期、治疗及预后判断中都占有十分重要的地位。免疫组织化学染色是鉴别黑素瘤的主要辅助手段。S-100，HMB-45和波形蛋白(Vimentin)是诊断黑素瘤的较特异指标。HMB-45在诊断恶性黑素肿瘤方面比S-100更具特异性[1]。本例患者病理示恶性黑素瘤。瘤组织免疫组化染色示：HMB45(+),Ki-67阳性细胞数50%支持诊断。

本病治疗方法仍不理想，早期明确诊断、及早局部手术切除仍是争取治愈的最好方法。皮肤镜作为早期辅助诊断方法之一，能够大大提高黑素瘤诊断的准确性。本例患者已行右侧颈肩部皮肤恶性黑素瘤扩大切除术。

[1] CSCO黑素瘤专家委员会.中国黑素瘤诊治指南[S],2011.519-527.

[2] 黄晓斌,李树春,徐志英,等.32例口腔恶性黑色素瘤临床分析[J].齐齐哈尔医学院院报，2011,32(6):869.

[3] 赵辨.中国临床皮肤病学[M].南京：江苏科学技术出版社，2009.1644-1654.

[4] 张学军，陆洪光，高兴华.皮肤性病学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013.216-218.

[5] 张海红，王砚宁，胡亚莉,等.皮肤镜在皮肤肿瘤及非典型皮肤病鉴别诊断中的研究进展[J].临床误诊误治,2013,26(6):99-101.

[6] Basude Mahur Eshwar Rao,徐丹丹，胡莹,等.获得性色痣和皮肤黑素瘤的皮肤镜学特征及鉴别诊断[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,2011,13:42-45.

[7] 宋月星，邹先彪.色素性皮损的皮肤镜诊断方法[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,2014,13(1):38-41.

(收稿：2015-02-16 修回：2015-03-15)

山东省自然科学基金(编号：2010ZR2010HL011) 山东省科技发展计划项目(编号：2013GSFI1B35)

1新泰市第三人民医院，山东泰安，271212 2山东省千佛山医院，山东济南，250014

辛琳琳，E-mail: Xinll158@sina.com