社区骨质疏松症超声骨密度筛查及其影响因素分析

罗鹏飞 潘晓群 苏健 万亚男 林萍 张永青 周金意

江苏省疾病预防控制中心，江苏 南京 210009

骨质疏松症(osteoporosis，OP)给相关人群造成较重的疾病负担，尤其是40岁以上人群的OP患病率在1980年-2008年间约为13%[1]，2000年-2013年间约为13.2%[2]。对于国内40岁以上人群的Meta分析显示，近年来OP患病率逐渐上升，由2008年之前的14.94%增加到2012年-2015年的27.96%[3]。推测人口快速老龄化可使我国OP患者快速增加。

骨量减少贯穿于OP进展过程中，且与骨折等并发症紧密相关，骨密度(bone mineral density，BMD)检测有利于早期诊断和治疗[4]。BMD的变化也具有一定规律，如国内研究显示人体股骨和脊骨的BMD高峰分别出现在30～34岁和40～44岁年龄段，之后随着年龄增加骨量逐渐减少，至85岁以上损失达32%，女性骨量损失快于男性[5-6]；中国中南部地区男性的前臂远端BMD高峰出现在40～44岁年龄段，且50～85岁人群OP的发病率在4.3%～27.7%[7]；前臂远端桡骨峰值骨量出现在30～39岁，女性峰值骨量低于男性，都在40岁以后BMD随年龄增长逐渐下降[8]。早期无明显症状，后期出现疼痛、骨折和呼吸功能下降等众多并发症[9]。

OP的致病因素较多，如高年龄、绝经、疾病和不良生活方式等是发生的重要原因[10-11]，且目前较重的疾病负担和诊断手段的可及性差，导致其容易漏诊；为探讨社区筛查的适宜技术，课题组于2014年对江苏省6个城市进行OP基线调查。本文分析目标地区的超声BMD筛查结果并比较其在不同人群的分布情况，指导未来OP的早期诊断工作。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采用多阶段分层随机抽样，首先在江苏省随机选择6个城市(南京、徐州、南通、无锡、常州和苏州)，然后在每个城市内随机抽取1个城区，每城区随机抽取3个社区，最后在每个社区随机选取40～69岁居民至少250名。现场调查在2014年6月1日至9月30日期间开展，共回收问卷6 691份，将无效问卷(性别或年龄缺项或年龄不符合要求)剔除后，得到有效问卷6 577份。

1.2 调查内容

调查问卷内容包括基本信息、健康状况、日常生活方式等，调查方式为调查员经过统一培训，面对面询问调查(集中或入户)；身体测量内容包括身高、体重和超声BMD(部位：桡骨远端，仪器型号：BMD1000p，宏扬(河北)医疗器械有限公司)。

1.3 有关定义

超声BMD检测法评价是否为OP高危个体：测定桡骨远端得到BMD评分(T-Score，简称T值)，T值≤-2.5为OP，-2.5-1.0为正常。OP高危个体为T值≤-1.0。慢性病史：自报被诊断为糖尿病、高血压、血脂异常等病的对象[12]。体质量指数(body mass index，BMI)=体重(kg)/身高(m)2。每天步数：参考中国成人身体活动指南(试行)[13]，骑自行车、步行和有氧身体锻炼三者加权总和，其中8 min骑自行车、10 min步行和6 min有氧锻炼均换算为1000步。本研究通过江苏省预防控制中心伦理委员会的伦理学审查，审批编号为2013010，调查对象在被调查前均阅读知情同意书，并在知情同意书上签字。

1.4 数据处理

Epidata 3.1软件用于录入问卷并导出数据库，Excel 2013软件用于数据整理；SPSS 19.0软件用于统计分析，χ2检验用于分类资料进行组间比较，非条件Logistic回归分析(单因素和多因素)用于估计超声BMD与因素间的关联。单因素非条件Logistic回归分析：因变量为是否OP高危(高危=1，非高危=0)，自变量包括身体状况(慢性病、骨折、身体疼痛和脚抽筋)、日常生活(如吸烟、饮酒、奶类/制品、豆类/制品、钙/维生素D、增加日照、每天步数和肌肉锻炼时间)和BMI(18.5 kg/m2≤BMI≤24.0 kg/m2=1，<18.5 kg/m2=2，>24.0 kg/m2=3)，单独添加自变量至Logistic回归模型；多因素非条件Logistic回归分析：因变量和自变量设置同单因素分析，但在每个自变量回归模型里均加入4个调整变量(性别、年龄、文化程度和职业)；强度表示为OR值及其95%置信区间(95%CI)。

2 结果

2.1 基本情况

在6 577份有效问卷中，男性和女性分别为2069人(31.46%)和4508人(68.54%)，40～49岁、50～59岁和60～69岁的年龄段依次为2054人(31.23%)、2277人(34.62%)和2246人(34.15%)。文化程度及职业情况详见表1。

表1 不同年龄段、文化程度和职业被调查者的性别分布情况Table 1 Distribution of gender, age, education level, and profession in the respondents

注：*表示部分缺失值未统计。

2.2 超声BMD的年龄、性别分布

全部调查对象超声BMD(T值)的平均水平为-0.93±1.01；将年龄分6组后，发现40～44岁组和45～49岁组的T值均值最高，65～69岁组最低，不同组间方差分析显示差异有显著统计学意义(P<0.01)；男性和女性调查对象的T值分别为-1.03±0.94和-0.89±1.04，其差异有显著统计学意义(P<0.01)，分年龄组T值的组间方差分析显示，男性(5.245/0.000)和女性调查对象(116.624/0.000)的年龄组间差异均有显著统计学意义(P<0.01)，其中男性中45～49岁组T值均值最高，女性中40～44岁组T值均值最高，男性和女性中均为65～69岁组T值均值最低。不同性别T值的组间方差分析显示，40～44岁、45～49岁和50～55岁组的T值均值均为女性高于男性，65～69岁组T值均值为男性高于女性，差异均有显著统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 不同年龄段被调查者的不同性别超声BMD(T值)平均水平Table 2 Ultrasound average BMD level in respondents of different gender and age groups

2.3 超声BMD评估高危人群

通过超声BMD检测，共3346例(50.91%)调查对象被评为OP高危个体，其中3087例(46.97%)为骨量减少，259例(3.94%)为OP；高危人群比例为男性(58.41%)高于女性(47.47%)，高危风险男性是女性的1.554倍，骨量减少比例男性(55.80%)高于女性(42.92%)，OP比例为男性(2.61%)低于女性(4.55%)，差异均有显著统计学意义(P<0.001)。

分年龄组、分性别的组间高危比例差异检验显示，男性和女性中均为60～69岁人群高危比例最高，40～49岁组最低(34.50%)，差异有显著统计学意义(P<0.001)。无论男性和女性，3种文化程度间的差异均有显著统计学意义(P<0.001)；男性不同职业间的差异表现为“商业服务业”高危比例相对较低(OR值无显著性)，女性中“商业服务业”相对较低而“农林牧副等”相对较高，详见表3。

表3 不同人口学特征被调查者的不同性别的高危比例Table 3 High-risk proportion of respondents with different demographic characteristics

注：*表示部分缺失值未统计。

2.4 高危人群的影响因素分析

调查结果显示，食用奶类及制品(OR=0.832)和每天步数5000步以上的人群(OR=0.846)被列为高危人群的比例都相对低，且其调整OR值与1的差异具有统计学意义(P<0.05)；其他因素的不同组间比较，调整OR值与1的差异尚不具有统计学意义(P>0.05)，包括慢性病(OR=1.056)、骨折(OR=1.092)、身体疼痛(OR=1.076)、脚抽筋史(OR=0.975)、吸烟(OR=1.173)、饮酒(OR=1.107)、豆类及制品(OR=0.876)、钙/维生素D摄入(OR=1.125)、增加日照(OR=0.958)、每天锻炼时间(OR=0.920)，BMI>24.00 kg/m2和BMI<18.50 kg/m2的人群，详见表4。

表4 不同影响因素对高危人群的关联性分析Table 4 Correlational analysis of different influential factors in high risk population

续表4 不同影响因素对高危人群的关联性分析ContinuedTable 4 Correlational analysis of different influential factors in high risk population

注：*：部分缺失值未统计；**：经性别、年龄、文化程度和职业调整后。

3 讨论

在当前用于OP筛查和诊断的工具中，双能X线吸收仪(dual-energy X-ray absorptiometry，DXA)测定BMD法是临床诊断OP的“金标准”，但其费用较高，难以在大样本人群流行病学调查中应用[14]，超声BMD测量具有无放射性、便携、精度相对较高、费用较低等特点[15]，且有研究显示BMD测量诊断的受试者工作特征曲线下面积为0.793[16]，是社区大规模早期筛查和评估的热门工具。

通过本研究发现，2014年江苏省40～69岁社区居民的OP高危个体、骨量减少和OP比例发病率分别为50.91%、46.97%和3.94%；高危人群比例为男性(58.41%)高于女性(47.47%)，骨量减少比例男性(55.80%)高于女性(42.92%)，但OP比例为男性(2.61%)低于女性(4.55%)。对比国内类似研究，如上海地区的跟骨超声BMD测定发现男性、绝经前、绝经后妇女的骨量减少、OP患病率分别为58.04%、3.32%，58.37%、1.20%，70.15%、7.38%[17]。广州市萝岗区跟骨超声BMD测定发现男性、女性的骨量减少、OP的患病率分别为36.23%、29.34%和10.91%、7.06%[18]。本研究的结果更接近上海地区的水平，尽管测量部位不同使结果可比性降低，但仍可推测不同地区人群中的超声BMD水平不同，且男性和女性骨量减少和OP的分布存在差异，尤其是女性的OP患病率高于男性。

年龄也是影响骨量和OP患病率的重要因素，本研究发现50～59岁组和60～69岁组的相对高危风险比40～49岁组高。这也在其他研究中被证实，如年龄与骨量分布呈负相关，年龄越大骨量越少[19]，推测钙质随年龄增加而加快流失并导致OP的风险增加[20]。从文化程度和职业分类来看，小学初中人群的高危风险高于高中中专、大专以上学历人群，农林牧渔从业者的高危风险高于商业/服务业和机关公务员，鉴于居民受教育程度和职业可影响其收入和生活水平，而小学初中人群和农林牧渔从业者的收入很可能较低，因此，结合年龄、文化程度和职业的差异特征，对60岁以上社区居民和低收入居民需要加大卫生资源投入，如加强早期诊断、补充钙剂和患者药物治疗等。

通过多因素分析，发现食用奶类及制品(OR=0.832)和每天步数5000步以上的人群(OR=0.846)被列为高危人群的比例都相对较低，是其保护因素，可能是由于奶类及制品摄入和增加每天步数可以增加钙摄入和强化骨骼，对减慢OP的发生和发展有重要作用[14]。本研究暂时未能发现其他因素如慢性病、骨折、身体疼痛、脚抽筋史、吸烟、饮酒、豆类及制品、钙/维生素D摄入等与BMD之间的关联，特别是作为客观指标的BMI与高危人群也尚无关联。但生活方式因素的作用可能需要较长时间，且横断面调查在关联性研究中存在的局限性(如信息偏倚等)，若要更好地解释这些因素的影响，需要进行更深入的分析性流行病学研究。

总之，本次研究掌握了江苏省社区40～69岁居民的超声BMD状况，特别是发现40～69岁社区居民约一半是OP高危人群(高危比例为50.91%)，其疾病负担很可能处于较高水平。随着经济的快速发展和老龄人口的增加，OP将成为下一个时期的研究热点，慢性病综合防控体系应当将其专项防治工作加入常规监测内容，以加强对高危人群的早期诊断和治疗。