我国人口老龄化对制度建设的挑战及对策

李晓琳

编者按：今后20年，我国将进入急速老龄化阶段。本文从政府的角度出发，分析我国应对老龄化的相关制度建设重点。下一阶段应对人口老龄化的相关制度建设必须从改善供给和需求两个方向着力，对社会养老服务体系、养老保障制度、医疗保障制度等进行优化提升。从供给侧管理来看，要积极发展老龄产业，高度重视居家和社区养老服务，大力推动医养结合。从需求侧管理来看，要建立多支柱养老保险体系，加快完善老年人医疗保障体系，探索老年人需求管理新形式。

我国人口老龄化具有速度快、规模大、高龄化、空巢化，健康水平堪忧、未富先老、受教育水平不断提高等基本特征。2016年末我國大陆总人口为138271 万人，其中60岁及以上人口为23086 万人，占总人口的16.7%；65岁及以上人口为15003 万人，占总人口的10.8%。各种高风险老年家庭快速增加。国家卫计委发布的数据显示，至2015年，我国空巢老人占老年人总数的一半，突破1亿人；独居老人占老年人总数的近10%，仅与配偶居住的老人占41.9%。第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果显示，2015年，我国失能、半失能老年人大致为4063万人，占老年人口的18.3%。即使考虑到二胎政策，我国老龄化日趋严重的趋势也不可逆转。要应对老龄化浪潮，政府必须从制度层面做出完善安排，才能更加从容的面对未来老龄化浪潮的挑战。

一、我国应对老龄化面临的制度挑战

（一）社会养老服务体系面临数量和结构双重调整压力

1、老龄产业发育程度低

在我国，依靠政府满足数量巨大、快速增长的养老需求已不可能，必然要求发挥市场活力，发展老龄产业。一直以来，我国老龄产业发展明显滞后于人口老龄化迅速发展的经济社会形势。从整个产业链来看，产业链条短，产品设计与实际需求脱节。从市场供需结构来看，供需严重不匹配，一方面是一些大城市部分养老院一床难求，另一方面是总体空床率依然很高。

2、居家和社区养老服务支撑薄弱

相较于机构养老，我国居家和社区养老服务缺口很大，服务体系还很不完善，服务质量低、服务内容单一。在未来空巢老人、失独老人、丁克一族、“四二一”家庭不断增多的背景下，这一缺口将日益突出。由于认知不足和存在床位拥有率等不合理考核机制等原因，将发展养老服务业等同于养老床位建设的地方大量存在。

3、政府职能越位和缺位共存

一方面是越位，政府包揽了不该由自身承担的养老服务生产职责，直接代替市场去配置，降低了供给效率。例如公办养老机构管办不分、政事不分问题突出，民营机构与公办机构在税收优惠、贷款融资、职称评聘等政策方面不能享受同等待遇，无法形成有效竞争。另一方面是缺位，在基本养老服务供给上，政府职能边界模糊，对基本养老服务供给的均等化、优质化所做的努力还远远不够。

（二）医养结合类养老服务供需矛盾突出

1、专业化医养结合服务供给严重不足

由于养老机构内设医疗机构的门槛较高，有条件提供医养结合服务的机构成为少数人的“享受”，多集中在大城市的大型养老机构。社区养老、居家养老服务供给中，医疗资源更加匮乏，这就意味着近90%的老年人无法享受医养结合服务。在服务形式上，除了针对带病老人的护理之外，对当前国际上大力提倡的积极老龄化还认识不足，疾病预防、健康管理等服务基本还处于空白。

2、专业人才支撑体系薄弱

医养结合服务模式对专业人才的需求量大、要求高。然而，由于工资待遇差、社会地位低、劳动强度大等原因，专业养老医护人员缺口非常大。我国民办养老服务机构的人员配置比重大致为管理人员：医护人员：护理人员：后勤人员约为3：2：9：3。相关专业人才培养体系尚未建立，高等教育机构大多没有开设专门的老年护理专业。

（三）养老保障体系难以支撑快速老龄化带来的保障需求

1、基本养老金进一步开源空间有限

从基金运作来看，养老金的保值增值还未有定数。特别是在我国资本市场尚不规范的情况下，基本养老金要在安全性和收益性之间寻找平衡面临巨大的挑战。从费率来看，我国基本养老保险缴费率已经较高，我国企业职工“五险”的缴费比例，企业为29.8%，个人约为11%，合计超过个人工资的40%。其中，养老保险占比最高。特别是经济进入新常态，为企业减负的一项重要措施就是适当降低社会保险费率，因此通过提高费率开源空间不大。

2、全国统筹尚未实现，影响养老金的调剂使用

目前我国养老金统筹在省一级，落实到实际管理层面统筹层次更低。尽管全国总体结余在增长，2015年全国养老金总收入为2.7万亿元，累计结余3.4万亿元，但各省之间养老金情况极不平衡，有的省能保发40—50个月，有的省只能发放1—2个月。据测算，“十三五”期间辽宁省养老金缺口将达到2546亿元，这至少表明目前的养老金充足性在局部地区值得担忧。

3、多支柱养老保障制度尚未建立

面对巨大的养老需求，仅由政府提供基本养老金来满足老龄人口的资金需求是不现实的。从国际上看，成熟老龄化国家多采用“三支柱”养老金模式，从而合理分配国家、雇主和个人养老责任。我国养老保障制度过于倚重第一支柱，二、三支柱发展缓慢。截至2015年底，全国只有7.55万户企业建立了企业年金，参保职工为2316万人，仅为职工基本养老保险参加人数的6.55%。

（四）医疗保障制度对老年人保障需求的针对性不足

1、医保基金财务可持续性不足

老年人对医疗服务的需求远高于其他人群，老年人口医疗费用的增长速度将明显快于GDP增长速度，对医保基金的长期支付带来巨大压力。据测算，退休人员的医疗费用支出是在职人员的4倍左右，预计2020年我国老年人口医疗费用占GDP的比重将达3.06%，2030年将达8%—9%。医保基金统筹层次比较低，只做到了地市级统筹。尽管2015年底城镇基本医疗保险统筹基金累计结存8114亿元，但仍有一些地区累计结余达不到人社部提出的备付6—9个月的要求。

2、基金来源单一

基本医疗保险为现收现付制，从目前的缴费机制来看，医保基金的收支主要依靠财政补贴来维持。截至2014年底，城镇居民基本医疗保险人均实际筹资409元，其中财政补贴高达324元，占到79.3%的比例。随着老龄化压力持续增大，退休人员不缴费已成为将来我国医疗保险基金的重要压力，如果持续下去，年轻人将会承担巨大的缴费压力，造成明显的代际不公平；财政支出压力也会明显加大，不可持续。

3、长期护理保障缺位

老年人长期护理费用通常较高，有些家庭甚至因此返贫。通过长期护理保险补偿长期护理费用，缓解被保险人及其家庭的經济负担，已经是发达国家常用的方法。根据试点反馈来看，目前我国长期护理保险依然面临着待遇要求高、财政负担重等问题。对于建立什么样的长期护理保险制度是最适合我国的选择还没有定论，对基本原则、筹资模式、财务管理、收益资格和发放等关键环节需要进行谨慎摸索。

（五）城乡二元分化制度下的老龄化城乡倒置特征显著

1、城乡倒置特征明显

目前我国农村老龄化的程度明显高于城市，伴随着我国城镇化进程的加速，劳动力人口大量流出农村，空巢化、高龄化、失能化的农村老年人养老将成为重要的社会问题。从1982 年第三次人口普查到2010 年第六次人口普查的28年间，我国农村65岁及以上老年人口比例从5%升至10.06%。2015年，城镇居民人均可支配收入31195元，农村居民人均可支配收入11422元，后者约为前者的不足三分之一。这也就意味着，虽然在同样的地区养老，农村老年人的需求能力远远低于城市老年人。

2、社会保障体制二元分化加剧农村养老风险

从全球范围来看，老龄化的城乡倒置并不是我国特有的现象，日、美、英、澳都曾经历这样一个时期。但不同的是，我国老龄化城乡倒置是在社会保障制度显著二元分化基础之上的倒置，这就进一步加剧了农村养老风险。从社会养老服务体系建设来看，农村老年人在硬件设施和软件服务上都远落后于城镇老年人。从社会保险制度来看，城乡分割一直是制度的弊端。尽管从国家层面城乡基本养老保险已经合并，基本医疗保险并轨也正在推进中，但城乡保障水平差距依然非常大，二元化特征十分明显。

二、加快完善应对老龄化相关制度建设的政策建议

从我国国情来看，加快推动应对老龄化的各项制度建设，需供给侧与需求侧管理双管齐下。供给侧管理需增加数量与优化结构并重，其抓手可以归为社会养老服务体系的建设。需求侧管理需着力提升老年人有效需求能力，其抓手是养老保障制度、医疗保障制度和各种需求管理的新形式。同时要明确政府和市场的合理分工，一方面该政府承担的责任不能回避，不断提高政府与养老相关的基本公共服务供给能力；另一方面则要改变过去政府大包大揽的做法，更好地通过市场的力量、社会的力量来满足多元化、多样化的养老需求。

（一）积极发展老龄产业，高度重视居家和社区养老服务

1、积极推动存量公办机构管办分开，努力培育新的市场主体

政府下放决策权和管理权，逐步退出对养老服务机构的微观管理。以PPP（即公私合作模式）等多种形式建立政府与社会资本的合作关系。从法律制度上保障民办非企业养老机构自主经营、独立核算、自负盈亏、自担风险。鼓励民营机构提供特色服务，向“专、精、优”方向发展，建成一批技术能力强、服务质量好、社会赞誉高的服务新品牌，转变民众对民办机构的不信任感。

2、政府明确基本公共服务供给责任，提高市场监管能力

政府着力提高基本养老服务供给能力以及推动基本养老服务均等化，由投资公立机构转换到购买和分配基本养老服务上来。保留的各类公办养老机构要充分发挥托底作用。政府进一步做好养老服务供给的监管工作，健全相关法律法规，加大执法力度，对于损害消费者权益、谋取暴利、违背诚信等损害市场秩序的行为严加惩罚。

3、转变政策支持方向，推广居家和社区养老服务

政策支持重点从偏重机构养老转向鼓励发展居家和社区养老服务，加大对居家和社区养老服务的补贴力度，引导服务供给从机构养老服务供给的迷思中走出来。尊重市场规律，用需求引导供给，取消床位拥有率等政府规定市场规模形式的考核指标。长期来看，必须依靠社会力量，以市场为导向，形成多渠道资金来源，扩大居家养老服务覆盖面。抓紧探索出具有示范效应的养老社区，形成适合我国国情的养老社区建设标准和规范。加快推动老旧小区适老化改造，提高养老社区的普及度。

（二）打破体制机制障碍，大力推动医养结合

1、鼓励发展多种形式的医养结合服务

政府充分发挥政策引导、资金支持、标准制定、行业监管等职能，鼓励引导发展多种形式的医养结合类服务机构。按照“非禁即入”原则，鼓励社会力量通过市场化运作方式兴办各类医养结合机构。改变按照规模一刀切的准入模式，适当降低养老服务机构中内设医疗机构的要求，按照不同规模养老机构的实际需要设置合理的弹性标准。除了由存量机构转换、新建之外，特别要加强建设医疗机构与养老机构之间的业务协同机制和转诊机制。大力支持医疗卫生资源进入社区和居民家庭，实现医疗资源从头干预。

2、打破利益壁垒，推动医养资源流动

打破民政、卫生、社保部门之间的利益壁垒，提高医保基金管理效率和管理能力，打通医保在养老医疗服务中的使用通道，推动医疗类养老服务医保结算。鼓励专业医师到养老机构设置的医疗机构多点执业，对养老机构和医疗卫生机构中的医务人员在薪酬、职称评定等方面同等对待，促使优秀人才在“医”、“养”之间流动起来。

3、加快构建科学完善的专业人才培养体系

支持高等院校和中等职业技术院校开展养老服务学历教育，在基础设施建设、资源配置、招生等方面给予适当的政策倾斜和培养经费，加快培养老年医学、康复、护理、营养、心理和社会工作等方面的专业人才，鼓励有条件的院校开展继续教育和远程教育。推行养老护理员职业资格考试认证制度，实行持证上岗，并将资格认证与入职门槛、晋级、待遇及职称评定等关联起来。

（三）完善多支柱养老保障体系，提升其对提升老年人需求能力的承载功能

1、大力发展针对老年人的商业保险

积极发展职业年金和各类商业健康保险，推动多层次养老保障体系的建设与完善。通过加大税收优惠力度、优化市场准入机制等政策，支持企业发起商业养老保障计划，特别是对于面向独生子女家庭和失独老人等特定群体的商业养老保险计划加大优惠力度。支持商业养老保险与老龄产业融合发展，着力规范商业保险市场，提升全民投保意识，使多数人能够放心投保、主动投保。

2、打破制度碎片化，着力提升统筹层次

抓住基础养老金统筹的机遇，下决心推动基础养老金的全国统筹。可以先建立调剂基金，按照渐进的路径，逐步实现真正意义上的全国统筹，例如让部分缴费低、基金结余多的地区每年上缴一定比例，再调剂给缴费高、基金结余少甚至收不抵支的地区，最终过渡到全国统一。

（四）加快完善老年人医疗保障体系，不断提升老年人医疗需求能力

1、加快建立面向全体老年人的、独立的长期护理保险制度

在我国，应将长期护理保险制度纳入社会保险范畴，政府承担起更多责任，逐步建立覆盖全体老年人的基本长期护理保险制度。目前国内多将长期护理保险纳入基本医疗保险，在条件成熟时，应将长期护理保险单设险种，将医疗和生活护理全部纳入其中。但即使采取社会保险模式，也应从微观层面注重发挥个人和家庭的作用。

2、开源与节流并举，优化缴费机制与科学控制费用双向推进

在充分考虑我国老年人收入水平等问题的基础上，渐进式推进企业职工医保退休人员缴费政策。当前应对退休人员缴纳医保的空间大小，以及对医保基金的收支平衡能起多大作用进行精确计算。对于低收入群体，合理设计减免机制。在开源的同时，更重要的是节流。尽快推动医保的智能审核，遏制医保基金的滥用和浪费。

（五）打破制度障碍，缩小城乡为老、养老待遇差距

1、强化政府责任，多种途径提高养老服务在农村老年人中的普及程度

明確由政府承担更多的农村老年人供养责任，提升软件和硬件并举。进一步提升农村最低生活保障制度，建立农村老年人津贴制度，保障农村老年人具有老有所养的基本能力。政府除对“五保”老人进行服务，可以在农村考虑推行集中供养，组建养老福利院，改造农村敬老院的房屋设施及配套设备，使养老资源惠及尽可能多的农村老年人。兴建老年福利服务设施，强化社区概念，推广健康老年人互助。

2、打破制度壁垒，推动社会保险的城乡统筹进程

推动城乡统筹必须推动制度设计的统一，建立相似的筹资方式、计发办法与管理模式，建立统一的管理部门。例如在推进新农合与城居医保合并过程中，必须打破过去医疗和社保两套管理体系、两种管理方式的制度模式，在此基础上统一筹资规则、统一医保目录规则、统一医院药店定点规则、统一报销规则，尽可能减少制度差异，才能实现真正的城乡统一。

（作者单位：国家发展改革委体管所）