长期护理保险的浙江探索

□孙胜梅

长期护理保险的浙江探索

□孙胜梅

在人口老龄化不断加剧和家庭保障功能日渐弱化的趋势下，长期失能老人的照护问题日益突出，并成为一个无法回避的重大现实问题。浙江作为全国老龄化程度最高的地区之一，2015年末，60岁及以上老年人口已达984万，占了总人口的20.19%。其中失能、半失能老年人口为69.55万人，占了老年人口总数的7.07%。如何通过有效的制度安排，解决长期失能人员的生活照料问题引起社会各界的高度关注。2016年，人社部下发了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号），标志着我国长期护理保险开始步入试点阶段，这一制度的建立和实施对于进一步健全我国多层次社会保障体系，扩大促进就业以及增进民生福祉等都有着非常重要的意义。

试点政策的主要特点

按照浙江省人社厅发〔2016〕80号等相关文件精神，2016年底嘉善和桐庐两县相继出台了关于建立长期护理保险的试行意见，对长期护理保险的主要制度框架作出了明确规定。从两县的政策来看，主要有以下几个特点：

制度统筹城乡，覆盖全体居民。在制度覆盖范围上，两县都遵循基本医疗保险的原则，将县域范围内所有职工医疗保险和居民医疗保险的参保对象全部纳入了护理保险的参保范围，不分城乡、职业和年龄，100%覆盖基本医疗保险的各类参保群体。两县把全体医疗保险参保对象纳入护理保险的覆盖范围，一方面体现了全省统筹城乡的社会保障发展理念和要求，有利于推进城乡一体化社会保障建设。因为相对于城市，农村失能老人照护问题更加突出，更需要护理保险的蔽护。另一方面，可以增强制度的筹资能力和互助功能。

基金多方筹集，体现责任共担。在基金筹集上，两县都坚持多方筹资、责任共担的原则，明确长期护理保险资金筹集由参保者个人、医保基金和政府三方共同承担，同时接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助。具体筹资标准参照上年度城镇居民人均可支配收入的0.3%左右确定，按年度进行筹集，并视城镇居民人均可支配收入增长情况和基金收支情况，进行动态调整。在三方筹资比例上，两县有所不同。嘉善县的政府补助比例较高，对于城镇职工，政府财政的补助比例为筹资标准的50%，对于城乡居民，政府的补助比例为筹资标准的75%。桐庐县个人、医保基金和政府的筹资比例则为1：1：1。以2017年为例，嘉善县的筹资标准为120元/人，其中职工医保参保人员个人30元、医保统筹基金30元、政府补助60元；城乡居民医保个人30元、政府补助90元。桐庐县筹资标准为每人每年90元，其中个人缴纳30元，医保基金承担30元，政府补助30元。其中低保家庭、特困职工家庭以及残疾人员个人无需缴纳，由财政全额补助。嘉善县还提出，每年从福利彩票公益金中安排一定数量的资金用于充实护理保险基金，以承担制度的托底功能。

服务多元供给，保障基本需求。在护理服务提供方面，有机构护理和居家护理等多种方式。符合待遇享受条件的参保人员，经统一需求评估后，可以根据自身实际和需求选择相应的护理服务方式，并享受相应护理保险待遇。护理服务的内容包括基本生活照料护理和与之密切相关的基本医疗护理。在制度实施初期，护理待遇采用定额补助的结算办法，今后视护理服务能力的提升、护理服务项目及支付标准的完善情况适时调整护理保险待遇结算方法。目前，嘉善县设定的护理服务形式有三种，在医疗机构护理的按定额120元/日结算，在养老机构护理的按定额80元/日结算，长期护理保险基金支付60%。居家上门护理的，分服务项目按标准按月限额支付，最高补偿限额暂定为每月1200元，支付方式以护理券为主。桐庐县的护理形式也是三种:在医疗机构护理的按40元/床日结算；在养老护理机构护理的按30元/日结算；居家上门护理的，护理服务费用实行按月定额补助结算，标准为540元/月。制度建立初期，服务保障对象主要针对丧失独立生活能力的重度失能参保人员，即至少要经过不少于6个月的治疗，生活仍不能自理。以后根据长期护理保险筹资水平和基金运行情况，逐步扩大保障范围，适时将中度失能人员纳入保障。

加强资源整合，避免重复享受。鉴于各地前期已出台了不少关于部分特殊群体的福利补贴政策，如残疾人护理保障待遇、计划生育特殊家庭待遇、涉及失能的职工医疗护理保险和工伤保险待遇、以及各种老年人的相关待遇补贴等。为了避免财政的重复投入和待遇的重复享受，两县都明确规定，加强资源整合，协调做好护理保险与老年服务、残疾人保障等相关护理服务补贴的衔接，对护理保险和民政、残联等部门重叠的护理项目和福利补贴，护理保险参保人员不再重复享受。

鼓励市场运作，提高管理绩效。在经办管理上，两县都提出在依托现有县级社保经办机构经办的基础上，鼓励探索建立委托第三方的经办监管模式，通过政府购买服务的方式，委托有资质的专业保险公司或第三方机构参与长期护理保险的经办、备案以及补偿管理。运用市场机制，来缓解现有经办服务能力的不足，提高管理绩效。但对于委托费用的支付方式和经费来源并没有作出明确规定。同时，两县都提出鼓励商业保险公司发展与长期护理社会保险相衔接的商业保险，以满足多样化、多层次的长期护理保障需求。

思考与建议

作为我国应对人口老龄化的一项重大制度创新，长期护理保险制度的建立，其意义不言而喻，但这项制度的顺利实施和推进，不仅需要科学的制度设计,同时还需要相关配套政策的支持，否则容易导致政策失效。

在试点基础上优化和完善制度设计。通过社会保险的模式，解决长期失能人员的护理问题，是当前很多国家的通行做法，但这一社会政策的引进和实施，必须充分结合浙江社会经济发展的实际,要在充分调研、科学论证和测算的基础上，合理确定各项制度参数，并通过试点，逐步加以完善和优化，以增强制度的科学性。例如，在基金筹集上，要合理划分个人、社会以及财政的筹资比例，既要体现长期护理保险的公共产品属性，又要强化个人的缴费责任和义务。在参保补助上，既要考虑对低收入群体的参保资助，也要考虑对少年、儿童、学生等未进入劳动力市场个体的政策倾斜和保费补贴。在待遇补偿上，要积极鼓励居家和社区护理服务，充分发挥社区照料的优势，并强调对农村护理服务供给的激励。同时，建立待遇享受与缴费年限相挂钩的机制，以激励居民早参保、长缴费。

加快推进护理服务体系建设。长期护理保险给付的是服务，服务的供给需要众多的专业护理机构和专业护理人员才能得以实现。从国际经验看，日本、韩国都非常注重护理服务体系建设，日本用了近十年时间，做了护理机构的建设和人力资源的培养。韩国也是用了近六年的时间做基础设施建设，但即使这样，制度实施之时尚不能满足需要。韩国放宽了护理机构和护理人员培训机构的准入条件，导致护理机构和培训机构的乱设，直接影响了护理服务质量。与西方发达国家相比，目前浙江省护理服务机构和人员供给都相对不足。因此，必须加快推进护理服务体系建设，提前制定老年护理机构发展和专业护理人员培育的中长期发展规划，通过舆论引导、政策激励和市场培育，有效扩大服务供给，为护理保险制度的实施做好基础性准备。

抓紧研究制定失能等级评定标准和评估机制。失能等级的评定标准与评估机制直接影响着护理保险的受益范围、基金平衡以及服务给付。从先行地区的实践看，主要以日常生活功能能量表ADLS和专业医生判断为主，上海市则新建了老年照护统一需求评估体系,长春还将《综合医院分级护理指导意见》一级护理条件和卡氏评分KPS的癌症晚期患者视作重度失能人群。建议通过试点，进一步完善和细化失能等级评定标准和量表。在评定机制上，借鉴国内外经验，建立由多家机构共同承担的资格审核评定体系。可先由社区工作人员和承担护理保险服务机构的专业人员共同入户进行初次评估，分别填写结果并上传；再由医保经办机构复核，对存在疑问的，委托商业保险机构或其他第三方机构上门复核。经社区公示后，由医保经办机构给予相应资格。所需评定费用纳入财政预算。

加强制度风险监控。长期护理保险涉及医疗、护理等众多关系主体，存在较大的道德风险，如果缺乏有效的监管手段，势必会造成医疗和护理资源的浪费和流失，导致长期护理保险基金收不抵支，进而威胁到制度的安全。在长期护理保险制度设计之初，就要做好风险管控的长期规划。随着改革的深入，通过引入市场竞争机制来提供服务供给，将是长期护理保险的发展方向和趋势，政府风险管控的重点应落脚于供给主体。这方面可以仿照日本建立护理服务供给主体监察体系，通过监察体系的建立来进一步规范长期护理服务提供主体的行为，最大限度地避免供给主体不法行为的出现。同时，要充分利用信息化的技术与手段，通过事前提醒、事中审核、事后分析的方式，加强对长期护理保险的全程监管，防范和规避风险。

作者为浙江省人力资源和社会保障科学研究院副研究员