腰大池置管持续引流对动脉瘤性蛛网膜下腔出血并发脑积水的防治效果

张 滨

腰大池置管持续引流对动脉瘤性蛛网膜下腔出血并发脑积水的防治效果

张 滨

目的探讨腰大池置管持续引流对动脉瘤性蛛网膜下腔出血并发脑积水的防治效果。方法选取2014年3月至2016年2月于盘锦市中心医院进行诊治的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者68例，随机分为试验组和对照组，每组34例。对照组进行常规治疗，试验组则在常规治疗基础上行腰大池置管持续引流术，比较两组患者头痛程度、大脑中动脉血流速度、脑血管痉挛及脑积水发生情况。结果试验组患者疼痛视觉模拟量表（VAS）评分明显低于对照组，大脑中动脉血流速度显著慢于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；试验组患者脑血管痉挛发生率及慢性脑积水发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论腰大池置管持续引流应用于动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者中，能够减轻患者的头痛程度，改善大脑中动脉血流速度，降低脑血管痉挛及慢性脑积水发生率。

腰大池置管持续引流；动脉瘤性蛛网膜下腔出血；脑积水

动脉瘤性蛛网膜下腔出血是神经外科的一种危急重症，需采取颅内动脉瘤手术或栓塞动脉瘤进行治疗，而脑积水则是其术后最严重的并发症，能够直接影响患者预后[1]。因此，在动脉瘤术后预防脑积水发生是十分必要的。有研究显示，在动脉瘤术后早期应用腰大池置管持续引流术能够明显降低动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者术后并发脑积水的概率，进而改善患者预后[2]。本研究就腰大池置管持续引流对动脉瘤性蛛网膜下腔出血并发脑积水的防治效果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年3月至2016年2月于盘锦市中心医院进行诊治的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者68例，随机分为试验组和对照组，每组34例。试验组患者中，男20例，女14例，年龄48～76岁，平均（62.1±2.1）岁；Fisher分级：Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级分别9例、18例、7例；Hunt-Hess分级：Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级分别7例、19例、5例、3例。对照组患者中，男22例，女12例，年龄49～78岁，平均（61.6±2.3）岁；Fisher分级：Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级分别10例、16例、8例；Hunt-Hess分级：Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级分别9例、17例、6例、2例。两组患者性别、年龄、Fisher分级及Hunt-Hess分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：①符合动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊断标准[3]，经CT或磁共振成像（MRI）检查确诊；②发病2 d内进行手术治疗；③无颅内感染、脑梗死；④未进行脑室外引流；⑤患者及家属均同意参与本研究，并签署了知情同意书。排除标准：脑血管痉挛、脑积水等并发症；脑疝；腰大池引流禁忌证；再出血、二次手术者。

1.3 治疗方法两组患者均于术前3 d常规应用止血剂，采用颅内动脉瘤手术或血管内栓塞动脉瘤治疗，术后两组患者分别进行治疗。对照组进行常规治疗，包括降温、补充血容量、升高血压[收缩压维持在140～160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]、应用低分子右旋糖酐及钙离子拮抗剂、抗炎、维持水电解质平衡及抗癫痫，预防上消化道出血，根据患者具体情况早期行气管切开、机械通气。试验组在常规治疗基础上行腰大池置管持续引流术，采用美敦力公司生产的腰穿持续外引流装置系统，具体引流方法如下：术后2 d内于腰3～4（L3-4）或腰4～5（L4-5）椎间隙穿刺，脑脊液流出后，沿穿刺部位置入引流管（内径约0.5 mm），置管方向为骶尾部，深度为15～20 cm，穿刺针退出后，妥善固定引流管，连接三通阀、引流袋，高度为距外耳道上约10 cm，引流管的高度调整依据脑脊液流速和水柱高度。一般情况下脑脊液每日引流量为200 ml左右。定期取新鲜脑脊液进行脑脊液常规、生化检查，还需进行脑脊液细菌培养，若引流管堵塞（血凝块），则可采用1～2万单位的尿激酶反复冲洗。终止引流：①脑脊液中红细胞＜100×106/L或蛋白＜0.4 g/L或细菌培养阴性；②夹管后1～2 d行CT检查，结果显示脑室无明显增大，或稍有增大但患者可耐受；③时间10～12 d。

1.4 观察指标比较两组患者头痛程度、大脑中动脉血流速度、脑血管痉挛及脑积水情况。头痛程度采用疼痛视觉模拟量表（VAS）进行评估，0分为无痛，10分为剧烈疼痛，分数越高，疼痛程度越严重。脑血管痉挛判定标准[4]：轻度：大脑中动脉平均血流速度为120～150 cm/s；中度：大脑中动脉平均血流速度为150～200 cm/s；重度：大脑中动脉平均血流速度为200 cm/s以上。脑积水判定标准：头颅CT测量尾状核水平侧脑室双额角最外侧连线距离与同一水平颅骨内板间距离之比（Henssen脑室指数）＞0.19，可诊断为脑积水，若发病数小时至1周出现上述情况则为急性脑积水，如发病2周以上出现上述情况则为慢性脑积水[5]。

1.5 统计学分析采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 头痛程度、大脑中动脉血流速度比较试验组患者VAS评分明显低于对照组，大脑中动脉血流速度显著慢于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者头痛程度、大脑中动脉血流速度比较(±s)

表1 两组患者头痛程度、大脑中动脉血流速度比较(±s)

组别 例数 VAS评分(分) 大脑中动脉血流速度(cm/s)对照组34 8.1±0.8 186±6试验组34 4.3±0.6 129±5t值 22.158 42.953P值 0.000 0.000

2.2 脑血管痉挛和脑积水发生情况比较试验组患者脑血管痉挛发生率及慢性脑积水发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者脑血管痉挛和脑积水发生情况比较[例(%)]

3 讨论

动脉瘤性蛛网膜下腔出血多数是由于动脉瘤破裂所致，占80%左右。蛛网膜下腔出血患者，血液凝聚于蛛网膜下腔，红细胞分解物质刺激脑血管，可引发脑血管痉挛、脑水肿，导致患者出现头痛状况，大脑缺血缺氧可导致神经功能损伤，随着病情进展，则可因蛛网膜下腔粘连而引起脑积水[6]。脑积水是蛛网膜下腔出血术后常见并发症，临床特征为脑脊液循环障碍、脑室或蛛网膜下腔病理性扩张、脑实质相应萎缩等，可损伤患者的神经功能，降低认知功能，加重病情，影响患者的预后状况。脑血管痉挛也是动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后常见并发症之一，是动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者致残、致死的重要原因。故而动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后的治疗重点为预防脑积水及脑血管痉挛等并发症发生。有研究显示，腰大池置管持续引流能够有效降低动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者术后脑血管痉挛、脑积水发生率，改善其预后[7]。

在本研究中，两组患者均依据其病情进行颅内动脉瘤手术或血管内栓塞动脉瘤治疗，术后对照组实施常规治疗，而试验组则在常规治疗基础上实施腰大池置管持续引流治疗。经治疗后发现，试验组患者的头痛程度低于对照组，大脑中动脉血流速度慢于对照组，脑血管痉挛发生率及慢性脑积水发生率均明显低于对照组。表明腰大池置管持续引流能够减轻动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者术后头疼程度，改善大脑中动脉血流速度，降低脑血管痉挛、慢性脑积水发生率。本研究中，试验组患者于术后2 d内进行腰大池置管持续引流能够将大脑中的血性脑脊液早期充分迅速引出，减少炎性因子、含铁血黄素、胆红素对蛛网膜、软脑膜的刺激，降低脑血管痉挛发生率；同时还能够避免蛛网膜、软脑膜粘连，减轻头痛程度的同时可降低动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者慢性脑积水的发生率。但在应用过程中需注意，随时调节引流管高度，调整依据为脑脊液流速、水柱高度；需保持脑脊液流速为每分钟0.1～0.2 ml，其与脑脊液的生理分泌量（0.3 ml/min）的一半相接近，从而避免因过度引流而产生脑疝、颅内血肿等严重并发症[8]。另外在进行操作时，还需严格执行无菌操作原则，必要时需重新穿刺或更换引流管，对于出现较黏稠的血性引流液患者，需确保引流管通畅。与脑室引流或反复腰穿相比，腰大池置管持续引流具有以下优点：①创伤小；②穿刺成功率高；③脑脊液流速可控；④引流量相对较多；⑤不易发生感染；⑥仅进行一次操作即可，无需多次操作，不仅能够减少患者痛苦，还能够节省时间[9]。虽然，腰大池置管持续引流能够有效控制动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者术后颅内压，清除血性脑脊液，但是该种引流方式对于发生枕骨大孔疝、脑室与腰池不通、中线移位1 cm以上的患者慎用[10]。

综上所述，腰大池置管持续引流应用于动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者中，能够减轻患者的头痛程度，改善大脑中动脉血流速度，降低脑血管痉挛及慢性脑积水发生率。

[1] 高嵘,徐平,赵旦,等.早期脑脊液引流对蛛网膜下腔出血脑动脉瘤夹闭术患者预后的影响[J].浙江临床医学,2014,16(10):1581-1582.

[2] 余翔,彭熠,曾凯敏.腰大池持续引流在动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后的临床应用[J].海南医学,2016,27(9):1454-1456.

[3] Connolly ES,Rabinstein AA,Carhuapoma JR,等.动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南(ASA/AHA2012版)(上)[J].中国脑血管病杂志,2013,10(4):163-168.

[4] 王宝凤,姚艳丽.护理干预对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者头痛的影响[J].安徽医药,2014,18(5):990-991.

[5] 宋志军,陈晓雷.脑积水的影像诊断技术进展[J].中国神经精神疾病杂志,2014,40(1):59-62.

[6] 秘勇建,盖洁,江渔,等.蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛发生机制及治疗的研究进展[J].中华脑血管病杂志(电子版),2013,7(4):36-39.

[7] 陈盛勇,谭茜茜.早期腰大池持续引流术在动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后的应用研究[J].中国保健营养(旬刊),2013,23(8):1660.

[8] 蔡勇,钟兴明,汪一棋,等.流量控制在持续腰大池引流脑脊液中的应用分析[J].浙江创伤外科,2015,20(1):55-56.

[9] 罗晨,陈彦飞,李常伟,等.腰大池置管持续外引流在神经外科的临床应用体会[J].浙江创伤外科,2014,19(2):277-278.

[10] 揭园庆,吕尧,李云平,等.35例特重型颅脑损伤术后患者行持续腰大池引流治疗体会[C].舟山:2015浙江省神经外科学学术年会暨浙闽江赣四省神经外科学术交流会论文汇编,2015.

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.07.043

盘锦市中心医院，辽宁盘锦 124000