基于牙龈生物型探究肾上腺素对牙龈的影响

宋元英++++++赵强

[摘要] 目的 基于牙齦生物型探究使用肾上腺素排龈线5 min后对牙龈的影响。 方法 2015年6～12月，从北京航空总医院实习生中选择符合入选条件的厚龈型与薄龈型各15名志愿者，将其双侧上颌中切牙（共60颗）作为研究牙齿。每名志愿者左、右中切牙分别放置肾上腺素排龈线和不含药排龈线进行颊侧排龈处理，于排龈前、排龈后5 min、1 d、3 d、7 d、14 d分别用数显游标卡尺测量切端至游离龈缘的距离，每次均测3遍，所得数值取均数作为最终数据。 结果 ①薄龈型使用不含药排龈线3 d后切端至游离龈缘的距离与排龈前相比，差异无统计学意义（P > 0.05），使用肾上腺素排龈线7 d后与排龈前相比，差异无统计学意义（P > 0.05）。②使用肾上腺素排龈线后，薄龈型7 d后切端至游离龈缘的距离与排龈前相比，差异无统计学意义（P > 0.05）；厚龈型3 d后与排龈前相比，差异无统计学意义（P > 0.05）。③使用肾上腺素排龈线后，薄龈型在5 min、1 d、3 d的退缩距离与排龈前切端至龈缘距离的比值均大于厚龈型，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 ①相对于不含药排龈线，薄龈型使用肾上腺素排龈线5 min后，龈缘恢复到之前的高度所需要的时间更长；②无论是厚龈型还是薄龈型，肾上腺素排龈线放置5 min均不会对牙龈造成永久损伤；③放置肾上腺素排龈线5 min后立即取出，此时薄龈型比厚龈型退缩距离大。

[关键词] 牙龈生物型；肾上腺素排龈线；牙龈

[中图分类号] R78 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）06（c）-0125-05

[Abstract] Objective To study the effect on gingival after treating with retraction cord of adrenaline for 5 minutes based on the gingival biotype. Methods From June to December in 2015， 15 internships with thick type and 15 internships with thin type from Beijing Aviation General Hospital were selected as volunteers， their bilateral maxillary central incisors were selected as experimental objects. Gingival retraction was performed by placing retraction cords with or without adrenaline on left and right maxillary central incisor respectively. The distance from incisal to free gingival margin of each sample was measured 3 times by vernier caliper before gingival retraction and 5 minutes， 1 day， 3 days， 7 days and 14 days after gingival retraction. The average value of the data measured above was taken as the final data. Results ①There was no significant difference in the distance from incisal to free gingival margin between 3 days after gingival retraction and before gingival retraction when treated with retraction cord of non-drug in thin type （P > 0.05）. ②There was no significant difference in the distance from incisal to free gingival margin between 7 days after gingival retraction and before gingival retraction when treated with retraction cord of adrenaline in thin type （P > 0.05）. There was no significant difference in the distance from incisal to free gingival margin between 3 days after gingival retraction and before gingival retraction when treated with retraction cord of adrenaline in thicktype （P > 0.05）. ③After treated with retraction cord of adrenaline， the ratio of gingival recession distance to the distance from incisal to free gingival margin of thin typewere significantly changed compared with thick type at 5 mintues， 1 day and 3 days （P < 0.05）. Conclusion ①It takes longer time for the gingival margin to recover the previous height in thin type when treats with retraction cord of adrenaline for 5 minutes compares with retraction cord of non-drug. ②No matter thick or thin type， the treatment with retraction cord of adrenaline for 5 mintues will not cause permanent damage to the gingiva. ③The gingival recession distance of thin type is longer than thick type when treats with retraction cord of adrenaline for 5 minutes.

[Key words] Gingival biotype； Retraction cord of adrenaline； Gingiva

现代生活中人们对美的要求越来越高，因此在前牙修復和治疗中维持游离龈水平高度和保持龈缘的连续性就显得格外重要[1]。牙龈生物型作为牙周软组织中的一个重要概念，对于口腔治疗的预后来说是一个不可忽略的考量因素。在肩台的制备、楔状缺损的充填等治疗中，为取得准确的印模和清晰的视野需要充分暴露龈下区域，排龈线的使用就变得非常频繁。肾上腺素是含药排龈线中的重要组成部分，尽管肾上腺素的最大用药剂量早已确定，但是关于肾上腺素对口腔软组织的影响却一直未得到充分研究。鉴于此目的，本实验通过将牙龈分型，将不含药排龈线作为对照，用数显游标卡尺测量排龈前与排龈后各时间段切端至龈缘的距离，来评估肾上腺素排龈线对牙周软组织的影响，为肾上腺素的使用提供更加全面的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年6～12月，从北京航空总医院（以下简称“我院”）实习生中选择符合入选条件的厚龈型与薄龈型各15名志愿者，年龄23～28岁，平均年龄（24.91±1.13）岁，以双侧上颌中切牙为实验牙齿，共60颗。每名志愿者左、右中切牙分别放置肾上腺素排龈线和不含药排龈线进行颊侧排龈处理。将实验牙齿分为4组，分别为薄龈型使用肾上腺素排龈线组、薄龈型使用不含药排龈线组、厚龈型使用肾上腺素排龈线组和厚龈型使用不含药排龈线组。本实验方案经我院伦理委员会批准；所有受试者在完全知情且同意的情况下参与本实验，签属知情同意书。

1.1.1 纳入标准 ①无吸烟史，无牙周病、牙龈炎，口腔卫生基本状况良好，无龈上及龈下软垢、牙石；②无口腔黏膜病，无全身系统性疾病；③上颌中切牙无缺失且位置正常，牙颈部无龋坏且无充填物，龈缘高度接近；④至少3个月内未使用过抗生素。

1.1.2 排除标准 ①排龈过程中龈沟有出血或排龈线取出时线上带有血迹者；②粘结标志在实验过程中掉落者；③志愿者中途退出。

1.2肾上腺素排龈线的制备

将不含药ULTRAPAK排龈线（00#）在无菌的情况下用眼科剪剪成若干段，长度为1.5 cm，于排龈前浸泡于肾上腺素液中，密封器皿后充分摇荡，使排龈线充分浸泡于肾上腺素液中，至少20 min待用。

1.3 牙龈生物型的确定

采用目测法[2]+牙周探针透明度法：将牙周探针由实验牙唇侧探入龈沟中[3]，评判标准为：目测法示牙龈边缘平坦，呈平台状[4]，且牙周探针透明度法在龈缘处和牙周探针前端通过牙龈组织不可视及探针在龈沟内的轮廓[5]，则此类牙龈归为“厚型牙龈”，目测法示龈边缘呈扇形曲线，紧贴牙颈部[4]，牙周探针透明度法在龈缘处和牙周探针前端通过牙龈组织可辨认出探针在龈沟内轮廓[5]，此类牙龈归为“薄型牙龈”。见图1。

1.4 测量方法

实验过程中，左侧中切牙放置肾上腺素排龈线，右侧同期放置不含药ULTRAPAK排龈线（00#）作为对照。以左侧中切牙为例，在被检测的牙冠唇侧选取两点（A点为左上中切牙近远中上邻接点连线的中点，B点为下邻接点连线的中点），用流体树脂粘结A、B两点确定一条直线，排龈前先测量切端距离龈缘的距离（图2）。然后用排龈刀将肾上腺素排龈线从邻面开始操作，因为邻面牙龈纤维交织排列，游离龈紧张程度更大，有利于置入排龈线。邻面置入之后，用排龈器以邻面为起点向颊侧压入排龈线，排龈过程中要一直按照一个方向排龈。排龈刀的尖端应与牙体呈45°且对准已压入的部分，用力不宜过大，以免损伤附着上皮，放置5 min后立即取出，再次测量切端距离龈缘的距离。取出时应适当湿润排龈线，以免排龈线与龈组织、血凝块发生黏连，撕裂血痂而出血。1、3、7、14 d后用上述方法各测1次。每次均测3遍取平均值作为最终的数据。在实验过程中，为排除人为因素影响，排龈和测量需两名医生完成。待实验结束，标志点用超声震荡取下。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，组内重复测量资料比较采用单因素方差分析；两组间比较采用t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组排龈前后切端至龈缘距离比较

排龈后四组切端至龈缘的距离均有所增加，5 min时，四组均达到峰值（P < 0.05）。薄龈型使用肾上腺素排龈线组在排龈7 d后，切端至龈缘的距离与排龈前相比，差异无统计学意义（P > 0.05）；薄龈型使用不含药排龈线组在排龈后3 d时，切端至龈缘的距离与排龈前相比，差异无统计学意义（P > 0.05）。厚龈型使用肾上腺素排龈线组和不含药排龈线组均在排龈后3 d时切端至龈缘的距离与排龈前相比，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 薄龈型使用肾上腺素排龈线组和厚龈型使用肾上腺素排龈线组排龈后退缩距离与排龈前距离比值比较

使用肾上腺素排龈线后，厚龈型使用肾上腺素排龈线组在排龈5 min、1 d、3 d的比值小于薄龈型使用肾上腺素排龈线组，差异有统计学意义（P < 0.05）。上述结果说明放置肾上腺素排龈线5 min立即取出，此时薄龈型比厚龈型退缩距离大，退缩距离达到峰值，之后龈缘慢慢向切端移动，使用肾上腺素排龈线3 d内薄龈型比厚龈型移动的慢。见表2。

3 讨论

排龈技术是在取印模前，采用机械性和/或药物性的手段，将排龈线放置于龈沟内让龈缘收缩，龈沟液得到控制，使治疗牙体的龈边缘与牙龈之间形成间隙并清晰暴露预备体边缘的技术[6]。健康牙齿的游离龈与牙面之间有一环状狭小的浅沟称龈沟，平均深1.8 mm。游离龈中有少量弹力纤维，将排龈线压入龈沟时，健康的游离龈边缘可被推离开牙面少许距离，当外力去除后，游离龈又可反弹回原有位置[7]。基于该原理，本研究将不含药的排龈线作为对照组。

机械化学排龈是将含有收敛剂或血管收缩药的排龈线放入龈沟内进行排龈的方法，它不仅可以达到良好的排龈效果且操作简单，是目前最普遍的排龈方式。这些药物具有止血或收缩血管的作用。临床上常用的排龈药剂根据其化学成分及作用机制一般可分为两大类：一类是具有血管收缩作用，它可以收缩局部小动脉达到止血目的，对大动脉、静脉和毛细血管作用较小，如四氢唑啉、肾上腺素等。另一类具有沉淀蛋白的作用，穿透性很小，高浓度可以起到止血作用[8-12]，包括氯化铝、硫酸铝、硫酸铁等。但机械化学排龈也对牙龈产生了双重刺激——排龈线的机械挤压与药物的化学刺激。所以同为薄龈型，使用肾上腺素排龈线比不含药排龈线龈缘恢复到之前的高度所用的时间更长。

有文献报道称，游离龈局部血流在流经肾上腺素排龈线后发生了不同程度的减少，去除排龈线后，局部血流立即回升[13-14]，20 min后再次测量发现局部血流仍明显少于排龈前，证明含肾上腺素的排龈线能够使局部牙龈组织产生较为持久的血管收缩作用。但是，肾上腺素对机体有一定的系统性副作用，可以导致呼吸困难、血压升高、心率加快、流汗、焦虑等症状，因此心血管疾病、高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进等患者应避免使用肾上腺素排龈线。有研究显示健康人使用肾上腺素的剂量为0.2 mg，有心血管疾病者的最大剂量为0.04 mg[15]。不同品牌的排龈线其肾上腺素的含量有0.2～1.0 mg/inch的差别，例如Gingi-Pak排龈线肾上腺素含量为0.5 mg/inch，为正常人最大用量的2.5倍，是心血管疾病患者使用上限的12倍，因此探究肾上腺素对牙龈的影响也变得十分必要。本实验中采用不含药的排龈线，将其剪成同等长度，浸泡同等时间，保证了实验变量的唯一性。

牙齦是包围和覆盖在牙颈部和牙槽嵴的口腔黏膜。有研究者在1969年最先提出“牙龈生物型”的概念，认为牙龈解剖形态是根据下方骨质的解剖形态所表现出来的，并提出牙龈形态有“扇贝型”和“平坦型”之分。1977年，Weisgold[16]在此基础上又进一步提出“薄-扇贝型”和“厚-平坦型”牙龈的分类。大量研究显示，前牙形态呈尖圆形往往伴有薄龈生物型，即呈扇形边缘的牙槽骨，牙龈乳头高窄，靠近切缘有很小的邻面接触区，这种牙龈生物型遇到炎症和物理化学刺激更容易发生牙龈退缩的现象[17-20]。厚龈生物型多为平台型的牙龈形态，纤维组织致密，邻面接触区较大且靠近根方，附着龈比薄龈型更宽，伴有方形牙冠形态，抵御急性创伤能力较薄龈强，发生炎性反应后易形成深牙周袋[21]。上颌中切牙从解剖及生理因素分析发现：由于其颊侧牙槽骨疏松薄弱，在受到刺激后更容易发生牙龈退缩。并且一旦发生，很难通过牙龈及牙槽骨的再生恢复到之前的高度。基于上述特点，选择上颌中切牙为本实验研究对象。

既往有研究表明，将含药的排龈线进行洗脱，然后将洗脱液加入到人牙龈成纤维细胞的培养基质中，观察细胞的存活情况，发现盐酸肾上腺素的毒性最大，细胞存活率最低，硫酸铝其次，不含药排龈线最小[22]。在此基础上有学者将人牙龈成纤维细胞（HGFs）置于肾上腺素排龈线洗脱液发现：随着洗脱时间延长，HGFs的早期凋亡率逐渐增加，表明肾上腺素排龈线具有一定程度时间依赖性细胞毒性[23]。而Akca等[24]研究发现应用不同形式排龈后，对牙龈组织均可产生不同程度的损伤，但12 d后牙龈均可恢复正常的组织形态。此外，有学者研究发现使用排龈线排龈后会引起牙龈局部炎症，炎性细胞因子的水平上升，但GI在排龈后2周内即可恢复到排龈前水平达到临床愈合，此后其他局部致炎细胞因子的量也将逐渐恢复至正常，并不会对牙龈组织造成不可逆的损伤[25]。

本实验结果表明，应用肾上腺素排龈线5 min后，不论是薄龈型还是厚龈型，龈缘均可在14 d内恢复到之前高度，不会对牙龈造成永久损伤。可能因为排龈线中所含肾上腺素主要由牙周组织吸收，其吸收的程度影响因素很多，包括：①血管床的暴露。志愿者牙周软硬组织健康，龈沟上皮完整，对排龈线中肾上腺素的吸收较缓慢，吸收量也会相对减少。②排龈线的长短粗细。本实验选择国际公认的美国皓齿编织状Ultrapak不含药排龈线，为单纯棉线。排龈线根据粗细以00#、0#和1#最为常用。本实验受试者均为牙周健康的志愿者，龈沟深度适中，为了既达到满意的排龈效果，又不至于对牙周组织造成不必要的损伤，故本实验选择00#排龈线进行一次法单线法排龈。③药物的浓度。本实验所用的肾上腺素为注射用针剂，浓度较低。④排龈线放置的时间。口腔医生在临床操作时经常选择的时间，并没有按照既往研究放置10～15 min。另外，本实验所有志愿者较为年轻，恢复能力相对较强，也是产生本实验结果的一个重要因素。

此外，本研究结果表明，在肾上腺素排龈线放置5 min取出时，薄龈型退缩距离比厚龈型多，因此临床中获得相同的退缩距离，更应该减少薄龈型的放置时间，以免对牙龈造成永久伤害。在工作中应该结合患者牙龈的实际情况，选择型号适当的排龈线，并且在操作过程中尽量避免人为机械性损伤，在获得满意的治疗效果的同时，最大限度地减少对牙周软组织的损伤。

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