尿蛋白/尿肌酐比值评估IgA肾病病情变化的意义

吴家斌，洪富源，杨国凯，张 丽，刘卫华，高美珠，阮一平，林 苗

（福建省立医院肾内科，福州 350001）

尿蛋白/尿肌酐比值评估IgA肾病病情变化的意义

吴家斌，洪富源，杨国凯，张 丽，刘卫华，高美珠，阮一平，林 苗

（福建省立医院肾内科，福州 350001）

目的：分析尿蛋白/尿肌酐比值与24h尿蛋白定量间的关系，探讨该比值评估原发性IgA肾病病情变化的临床意义。方法：以2014年1月～2015年5月本院收治的102例IgA肾病为研究对象，其中44例进行了为期1年的随访并取得完整的随访资料，收集患者住院期间和随访期间一般资料和尿蛋白/尿肌酐比值（ACR）、24h尿蛋白定量（UTP）等临床生化指标，分析ACR与UTP的关系，并探讨该比值评估原发性IgA肾病病情变化的临床意义。结果：随着CKD分期的增加，患者血肌酐、尿酸、胱抑素C、ACR、UTP、平均动脉压（MAP）、钾、磷水平则越高，其差异均具有统计学意义；eGFR、血红蛋白则越低，其差异均具有统计学意义。Oxford分类中S、E和T评分差异具有统计学意义。44例随访患者中有6例存在肾脏功能临床进展，所有患者ACR与UTP之间呈正相关（r=0.799，P=0.000）。ROC曲线分析，预测UTP值≥0.15g/24h、0.30g/24h和1.0g/24h的ACR判别值分别为125.15mg/g、154.44mg/g和760.31mg/g，相应的AUC值为0.84、0.84和0.90。CCA模型显示从尿蛋白入手，ACR相关系数为+0.7440，高于UTP相关系数+0.3224。经单变量分析ACR（OR 5.57, 95%CI 0.80-421.80，P=0.032）和UTP（OR 9.62, 95%CI 0.89-472.40，P=0.023）为eGFR下降的危险因素。结论：尿蛋白/尿肌酐比值较24h尿蛋白定量更可靠地反映原发性IgA肾病病情变化，对临床控制病情具有重要的指导意义。

尿蛋白/尿肌酐比值；24h尿蛋白定量；IgA肾病；病情变化

IgA肾病是我国较常见的原发性肾小球疾病之一。成人常见表现为蛋白尿、镜下血尿和高血压。约20%～40%的IgA肾病患者在20年内可进展为终末期肾病，因此，早期诊断和监测其临床相关指标的变化对控制病情发展和预后有着重要意义［1］。受损的肾小球滤过率（GFR）、持续的高血压和蛋白尿预示着IgA肾病患者预后不良。监测蛋白尿和血压对于评估患者的治疗效果是十分重要的，而24h尿蛋白定量（UTP）收集因耗时而并非十分精准，有研究支持将尿蛋白/尿肌酐比值（ACR）作为重要的监测指标［2］，目前利用ACR作为评估IgA肾病的病情的研究未见相关报道，本研究即分析ACR和UTP对于评估IgA肾病病情变化的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2014年1月～2015年5月的经活检证实的IgA肾病102例为研究对象，排除因继发因素导致的系膜IgA沉积和尿道感染者。所有的病检结果由两名病理学专家依据Oxford分类标准［3］进行判别（M：肾小球系膜细胞增生、S：部分肾小球硬化、E：毛细血管内细胞增生、T：肾小管萎缩和间质纤维化）。44例患者进行了12个月的随访。eGFR百分比变化≥25%定义为慢性肾脏疾病进展期。

1.2 方法收集患者住院期间的一般资料和治疗方案。ACR和UTP均取三次监测的平均值，评估CKD进展期的指标包括血浆白蛋白、血红蛋白、碳酸氢盐、钾、磷、胆固醇、甘油三酯、尿酸、胱抑素C等。本研究已经医院伦理委员会批准，且所有患者均签署知情同意书。

1.3 统计学处理利用Epidata3.0建立数据库录入数据，采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料如符合正态分布采用F检验，如不符合正态分布或方差不齐采用H检验。相关性分析采用Pearson分析。计数资料采取χ2检验；ROC曲线分析ACR预测UTP阈值，典型相关分析模型（CCA）评估蛋白尿与Oxford分类的关系。危险因素分析采用多因素logistic回归分析，取双侧检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同CKD分期患者一般资料与临床生化指标比较随着CKD分期的增加，患者血肌酐、尿酸、胱抑素C、ACR、UTP、平均动脉压（MAP）、钾、磷水平则越高，其差异均具有统计学意义（P＜0.01），eGFR、血红蛋白则越低，其差异均具有统计学意义（P＜0.01）。Oxford分类中S、E和T评分差异具有统计学意义（P＜0.01）。

2.2 随访患者一般资料与临床生化指标比较44例随访患者中有6例存在肾脏功能临床进展，其中无CKD5期的患者，其一般资料、血浆白蛋白、血红蛋白、碳酸氢盐、钾、磷、胆固醇、甘油三酯、尿酸、胱抑素C等生化指标见表2。

2.3 Pearson相关分析、ROC曲线分析、CCA模型及危险因素分析所有患者ACR与UTP之间呈正相关（r=0.799，P=0.000）。ROC曲线分析，预测UTP值≥0.15g/24h、0.30g/24h和1.0g/24h的ACR判别值分别为125.15mg/g、154.44mg/g和760.31mg/g，相应的AUC值为0.84、0.84和0.90。

CCA模型包含ACR、UTP、病理学检查和Oxford分类，典型相关系数为+0.4538（P=0.001），从尿蛋白入手，ACR相关系数为+0.7440，高于UTP相关系数+0.3224，从Oxford分类入手，相关系数分别为M：-0.2883、S：+0.0870、E：-0.5079、T：+1.1388，提示肾小管萎缩和间质纤维化越严重则ACR值越高。

经单变量分析ACR（OR 5.57，95%CI 0.80-421.80，P=0.032）和UTP（OR 9.62，95%CI 0.89-472.40，P=0.023）为eGFR下降的危险因素，多变量回归分析显示原始eGFR为唯一有意义的变量（P=0.044），见表3。

表1 不同CKD分期患者一般资料与临床生化指标比较

表2 随访患者一般资料与临床生化指标比较

表3 多变量回归分析结果

3 讨论

在IgA肾病临床表现中，可单独或合并出现突发肉眼血尿、蛋白尿伴镜下血尿、肾功能损害、高血压和肾病综合征等，其中部分患者可最终发展成为终末期肾病。IgA肾病发病率在东南亚地区较高，IgA肾病在我国亦是原发性肾小球疾病的主要病因之一，可呈家族性和遗传倾向性［4］。肾小球系膜区IgA沉积为特征的免疫病理改变是IgA肾病的特征性表现。病理学改变可表现为肾小球系膜细胞或毛细血管内细胞增生，局灶或节段性病变、肾小球硬化、肾小管萎缩和间质纤维化等。沉积在肾小球基底膜的免疫复合物可导致血小板集聚和微血栓形成，引起局部组织缺血和出血；还可使补体激活、使中性粒细胞产生溶酶体酶，从而导致局部组织损伤。上述两方面效应则使肾小球基底膜通透性增加和蛋白漏出，形成蛋白尿［5］。

本研究中，随着CKD分期的增加，患者血肌酐、尿酸、胱抑素C、ACR、UTP、平均动脉压、钾、磷水平则越高，而eGFR、血红蛋白则越低，其差异均具有统计学意义。Oxford分类中S、E和T评分差异具有统计学意义，提示尿蛋白量与肾脏损伤程度密切相关。

研究表明，IgA肾病患者尿蛋白波动度和其病理分级相关，其尿蛋白波动度越大，其病理分级越低，与之相对应的则是病情较轻且治疗相对敏感，预后亦较好；反之尿蛋白波动度较小的IgA肾病患者的病理分级偏高，易进展且预后差［6］。尿蛋白定量与肾功能密切相关，临床尿蛋白定量对评估病情变化、指导治疗和判断预后都有着重要意义［7］。临床常采用24 h尿蛋白定量检测来评价尿蛋白排泄情况，但实际操作过程中留取24h尿液过程较为繁琐，常因留尿时间错误、患者依从性差和膀胱排空不全等因素造成实际尿量出现误差，从而失去其正确的指导意义［8］。而尿蛋白/肌酐比值可正确反映尿蛋白的排出量。有研究结果均提示尿蛋白/肌酐比值可用来监测尿蛋白排泄情况［9］。且有研究亦表明糖尿病性肾病、妊娠状态、狼疮性肾炎和肾移植时应用尿蛋白/肌酐比值进行监测的可行性和可靠性［10］。本研究中，所有患者ACR与UTP之间呈正相关，且CCA模型ACR相关系数高于UTP相关系数，肾小管萎缩和间质纤维化越严重则ACR值越高。经单变量分析ACR和UTP为eGFR下降的危险因素。提示尿蛋白/尿肌酐比值较24h尿蛋白定量更可靠地反映原发性IgA肾病病情变化，对临床控制病情具有重要的指导意义，可在临床进一步推广。

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The significance of urine album in-to-creatinine ratio in assessment of status of disease in IgA nephropathy

Wu Jia-bin, Lin Miao, Hong Fu-yuan, Yang Guo-kai, Zhang Li, Liu Wei-hua, Gao Mei-zhu, Ruan Yi-ping
(Department of Nephrology, Fujian Provincial Hospital, Fujian Medical University, Fuzhou 350001, China)

Objective To investigate the correlation between albumin-to-creatinine ratio in the urine and 24-hour urine proteinuria and to explore this ratio to assess the status of disease in IgA nephropathy. M ethods 102 cases of IgA nephropathy were collected from January 2014 to May 2015 in our hospital, of which 44 cases had a 1-year follow-up and get the complete follow-up data. general information and urine protein / urine creatinine ratio (ACR), 24 h urinary protein (UTP) and other clinical and biochemical indicators were collected during hospitalization and during follow-up, investigate the correlation between ACR and UTP and to explore this ratio to assess the status of disease in IgA nephropathy. Results With the increase in CKDstage, the higher with the serum creatinine, uric acid, cystatin C, ACR, UTP, mean arterial pressure (MAP), potassium, phosphorus levels, and the differences were statistically significant, the lower with the eGFR, the hemoglobin, the differences were statistically significant. Oxford classification S, E and T score difference were statistically significant. Clinical progression was observed in 6 patients of 44 follow-up patients, A strong correlation was found between ACR and UTP measurements. Using the ROC curves, ACR discriminant values of 125.15,154.44 and 760.31 mg/g reliably predicted UTP values of≥0.15,0.3 and 1.0 g/24 h, respectively. The corresponding AUC values were 0.84, 0.84 and 0.90.CCA model showed For the proteinuria set, the ACR correlation coefficient (+0.7440) was higher than the UTP correlation coefficient (+0.3224). Univariate analyses identified both the ACR (OR 8.57, 95%CI 0.80-421.80, P=0.0326) and UTP (OR 9.62, 95% CI 0.89-472.40, P=0.0229) as risk factors for eGFR decline. Conclusion The albumin-to-creatinine ratio compared with 24h urinary protein more reliably reflect changes in status of IgA nephropathy，which has important significance for clinical control of the disease.

albumin-to-creatinine ratio; 24-hour urine proteinuria; IgA nephropathy; changes in status

R446.1

A

1673-016X（2017）04-0058-04

2017-03-10

林苗，E-mail：m iul@163.com