老年颅内破裂性动脉瘤介入术后继发脑血管痉挛危险因素分析及防治对策

张昌伟，王朝华，徐 丁

老年颅内破裂性动脉瘤介入术后继发脑血管痉挛危险因素分析及防治对策

张昌伟，王朝华，徐 丁

目的 分析老年颅内破裂性动脉瘤介入术后继发脑血管痉挛(cerebral vasospasm, CVS)的危险因素，探讨围术期防治对策。方法 选择2011年1月—2015年12月在我院收治的老年颅内破裂性动脉瘤介入术后继发CVS患者54例作为观察组，随机选取同期老年颅内破裂性动脉瘤介入术后未继发CVS患者60例作为对照组，比较两组临床特征、围术期医疗因素，对有统计学差异的指标采用logistic多因素分析筛查术后继发CVS的危险因素。两组随访3个月，观察近期预后。结果 单因素分析显示，动脉瘤直径、吸烟和酗酒史、高血压病史、术前格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma score， GCS)、动脉瘤性蛛网膜下腔出血入院患者预后(prognosison admission of aneurysmal subarachnoid haemorrhage, PAASH)分级、既往动脉瘤破裂次数、术前Hunt-Hess分级、术前Fisher分级、栓塞程度、真假性动脉瘤、术后血压波动范围、介入手术时机、术后使用“3H”疗法为老年颅内破裂性动脉瘤介入术后继发CVS的影响因素。logistic多因素分析显示，动脉瘤直径≥15 mm、既往动脉瘤破裂>2次、术前Hunt-Hess分级>Ⅲ级、术前Fisher分级≥3级、非致密栓塞、假性动脉瘤、术后血压波动>30 mmHg是老年颅内破裂性动脉瘤介入术后继发CVS的独立危险因素，早期(72 h以内)介入栓塞、术后使用“3H”疗法是其保护因素。两组术后3个月格拉斯哥预后评分分级量表显示，观察组近期预后较对照组差(P<0.05)。结论 老年颅内破裂性动脉瘤介入术后继发CVS患者病死率高、总体预后差，针对患者术后继发CVS的可控危险因素实施良好的控制以改善患者预后。

颅内动脉瘤；老年人；介入术；血管痉挛,颅内；手术后并发症；影响因素分析

老年颅内动脉瘤患者易发生颅内动脉瘤破裂[1]。目前临床对于颅内动脉瘤的治疗通常采用开颅动脉瘤夹闭术、介入栓塞术，较倾向采用后者，其可选择性将微导管置入动脉瘤腔内，并通过微导管导入特殊材料完全填塞动脉瘤腔，阻止血流对动脉瘤壁造成冲击，避免动脉瘤发生再次破裂[2-3]。虽然随着介入技术的完善和新型栓塞材料的研发，颅内动脉栓塞术治疗颅内动脉瘤破裂已取得较好效果，但是术后严重并发症导致的病死率及重度致残率仍较高，脑血管痉挛(cerebral vasospasm, CVS)即为其最为严重的并发症，致死率较高，近50%的生存者致残[4-5]。目前仅欧洲卒中组织、美国等医疗发达国家和地区颁布了关于颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage， SAH)的处理指南，我国尚无相关临床指南颁布。随着介入手术在老年颅内破裂性动脉瘤中应用范围的扩大，如何防范术后继发CVS也成为临床研究的热点[6-7]，但目前相关危险因素研究较少。我院2011年1月—2015年12月收治114例老年颅内破裂性动脉瘤患者，均行介入栓塞术治疗，术后54例继发CVS，发生率为47.37%，现对其术后继发CVS的危险因素进行分析，以期为老年颅内破裂性动脉瘤的治疗方案选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准：①年龄≥60岁；②符合“欧洲卒中组织颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血处理指南”中颅内破裂性动脉瘤的诊断标准[8]；③出现临床症状到就诊时间不超过24 h；④既往动脉瘤破裂次数≤3次；⑤符合介入栓塞手术指征并行介入栓塞治疗；⑥无精神疾病史，可理解并配合医护人员实施相关量表评定及相关调查；⑦患者及家属了解参加此研究利弊，愿意配合此研究相关工作，并于入组前签署本研究知情同意书。

排除标准：①年龄<60岁；②合并有肝、肺、肾、造血系统等严重原发性疾病或精神病病；③非颅内动脉瘤导致的SAH；④出现临床症状到就诊时间超过24 h；⑤不符合介入栓塞手术指征；⑥患者及家属未签署本研究知情同意书。

1.2 纳入对象及分组 选取我院2011年1月—2015年12月收治的符合上述纳入及排除标准的，行介入栓塞治疗的老年颅内破裂性动脉瘤患者114例，将术后继发CVS者54例作为观察组，术后未继发CVS者60例作为对照组。

1.3 CVS诊断标准 CVS的诊断应结合临床症状、经颅多普勒超声(transcranial Doppler, TCD)与数字减影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)等检查结果共同判定。TCD诊断CVS标准为：大脑中动脉平均血流速度(velocity of middle cerebral artery, VMCA)≥120 cm/s，大脑后动脉平均血流速度≥190 cm/s，并且Lindegard指数(VMCA/同侧颈内动脉平均血流速度)>3。CVS患者DSA主要表现为血管内膜不光滑，管径变细；CT征象多为痉挛血管供血区点片状低密度改变[2，6]。

1.4 治疗方法 两组患者均常规行介入栓塞术。患者全身麻醉后，行全脑血管造影及3D-DSA造影证实颅内动脉瘤破裂出血，并行全身肝素化，将6F指引导管放置于患侧颈内动脉岩骨段，根据3D-DSA显示选择合适的工作体位，然后从指引导管处引入微导管置入动脉瘤瘤腔，根据动脉瘤大小、形状、位置、瘤颈比选择合适的微弹簧圈，将微弹簧圈通过微导管填入动脉瘤腔，并根据瘤颈比决定是否采用支架辅助栓塞。每填入一枚微弹簧圈后造影，确认动脉瘤栓塞情况及载瘤动脉血流情况，力求完全闭塞动脉瘤。

1.5 研究方法

1.5.1 危险因素分析：比较两组临床特征，包括性别、年龄、吸烟和酗酒史、高血压病史、动脉瘤大小、既往动脉瘤破裂次数、术前Fisher分级、术前格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma score， GCS)、动脉瘤性SAH入院患者预后(prognosison admission of aneurysmal subarachnoid haemorrhage, PAASH)分级、Hunt-Hess分级等；围术期医疗因素，包括术后血压波动范围、真假性动脉瘤诊断、介入手术时机、术后是否使用“3H”疗法、动脉瘤栓塞程度等。对于组间差异有统计学意义的因素采用logistic多因素回归分析。

1.5.2 评价量表：①GCS量表：13～14分为轻度昏迷，9～12分为中度昏迷，3～8分为重度昏迷。②PAASH分级量表：GCS评分15分为Ⅰ级，11～14分为Ⅱ级，8～10分为Ⅲ级，4～7分为Ⅳ级，3分为Ⅴ级。③Hunt-Hess分级量表：分为Ⅰ～Ⅴ级，分级越高，症状越严重。④Fisher分级量表：Ⅰ级为CT检查未见出血；Ⅱ级为CT检查发现弥散性出血；Ⅲ级为CT检查见软厚积血，垂直积血厚度>1 mm，或水平积血面积>3 mm×5 mm；Ⅳ级为CT检查见脑内或脑室内积血，但基底池内无或有少量弥散性出血。分级越高，发生CVS的风险越大。

1.6 预后判定 两组患者至少需要随访3个月，采用格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome score， GOS)分级量表对患者预后情况进行判定：Ⅰ级为死亡，Ⅱ级为植物生存，Ⅲ级为重残，Ⅳ级为中残，Ⅴ级为良好(可恢复工作状态)，GOS分级越低表示患者预后越差。

1.7 统计学方法 应用SPSS 22.0软件进行数据统计分析。计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验，等级计数资料采用Mann-Whitney U检验；危险因素筛选采用logistic多因素分析。以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 CVS发生及治疗情况 54例CVS发生在术后1～18 d，平均8.5 d，持续2～3周。诊断CVS后，均给予扩张脑血管、营养神经、恢复脑功能药物治疗。10例CVS较为严重，经影像学检查证实大动脉有明显狭窄或闭塞病变，影响患者正常脑功能，且药物治疗效果差，再次行介入治疗，局部动脉内注入罂粟碱6例，行球囊扩张术及支架置入术各2例。

2.2 CVS发生影响因素分析

2.2.1 单因素分析：单因素分析显示，动脉瘤直径、吸烟和酗酒史、高血压病史、术前GCS评分、PAASH分级、既往动脉瘤破裂次数、术前Hunt-Hess分级、术前Fisher分级、栓塞程度、真假性动脉瘤、术后血压波动范围、介入手术时机、术后使用“3H”疗法为老年颅内破裂性动脉瘤介入术后继发CVS的影响因素，见表1。

2.2.2 logistic多因素分析：logistic多因素分析显示，动脉瘤直径>15 mm、既往动脉瘤破裂>2次、术前Hunt-Hess分级>Ⅲ级、术前Fisher分级≥3级、非致密栓塞、假性动脉瘤、术后血压波动≥30 mmHg是老年颅内破裂性动脉瘤介入术后继发CVS的独立危险因素，早期(72 h以内)介入栓塞、术后使用“3H”疗法是老年颅内破裂性动脉瘤介入术后继发CVS的保护因素。见表2。

2.3 近期预后分析 两组患者术后3个月随访，行GOS分级量表检测，结果显示，观察组近期预后明显较对照组差，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 老年颅内破裂性动脉瘤介入术后继发脑血管痉挛的单因素分析[例(%)]

注：观察组和对照组分别为老年颅内破裂性动脉瘤介入术后继发及未继发脑血管痉挛患者组，GCS为格拉斯哥昏迷评分，PAASH为动脉瘤性蛛网膜下腔出血入院患者预后，介入手术时机为动脉瘤破裂至介入治疗时间

表2 老年颅内破裂性动脉瘤介入术后继发脑血管痉挛的logistic多因素分析

表3 老年颅内破裂性动脉瘤介入术后继发及未继发脑血管痉挛患者近期预后比较[例(%)]

注：观察组和对照组分别为老年颅内破裂性动脉瘤介入术后继发及未继发脑血管痉挛患者组

3 讨论

颅内动脉瘤多为发生于颅内动脉管壁上的异常膨出，是造成SAH的首位病因[9]。目前颅内破裂性动脉瘤的治疗方法包括有保守治疗、外科夹闭术及介入栓塞术。我国对颅内破裂性动脉瘤较多采用外科手术夹闭动脉瘤。近年来介入栓塞术在我国大型医院开展较多并取得飞速发展，通过微导管向动脉瘤内填塞特殊材料而阻塞动脉血流，达到治疗目的。保守治疗预后差，故只要患者身体条件许可，均应实施外科手术或介入手术治疗[10]。

介入栓塞术治疗颅内破裂性动脉瘤具有微创、有效、适应范围广的优点[11-13]。IAST认为血管介入治疗是动脉瘤存活组的最佳选择，尤其是对于复杂或多发的颅内动脉瘤，介入治疗更具优势[14]。在发达国家中采用介入手术治疗颅内动脉瘤的比例较高[15]，而在我国此比例相对较低，特别是在中西部经济相对不发达的地区。介入术后继发CVS是此类疾病治疗过程中最为严重的并发症，临床防治比较棘手。本研究对我院收治的54例老年颅内破裂性动脉瘤介入术后继发CVS的危险因素进行分析，结果显示：动脉瘤直径≥15 mm、既往动脉瘤破裂>2次、术前Hunt-Hess分级>Ⅲ级、术前Fisher分级≥3级、非致密栓塞、假性动脉瘤、术后血压波动>30 mmHg是老年颅内破裂性动脉瘤介入术后继发CVS的独立危险因素，而早期(72 h以内)介入栓塞、术后使用“3H”疗法是老年颅内破裂性动脉瘤介入术后继发CVS的保护因素。本研究还对两组术后3个月GOS分级进行比较，结果显示观察组近期预后明显较对照组差。

针对上述分析结果，结合国外对介入术后继发CVS的相关研究，我们认为预防老年颅内破裂性动脉瘤介入术后继发CVS应从以下两方面入手：①对于患者个体高危因素，术前应做好充分的预案。在患者病情许可的情况下，待可控风险项目控制后再行手术。②对于围术期医疗手段可控的风险项目制定严格的控制方案。如术前对真假性动脉瘤进行仔细诊断，确保诊断结果的准确性，为手术方案制定提供准确信息；术中栓塞技术过硬，确保动脉瘤得到致密栓塞，防止术后动脉瘤再次破裂或出血，增大脑血管痉挛风险；术后严格监控患者血压，按照患者临床特征设定合适的血压控制范围，并尽可能采取措施保持血压的稳定；术后尽量采用“3H”疗法改善患者的血流动力学，防止出现CVS。目前临床对于介入术后继发CVS的治疗策略以扩张脑血管、增加供血、营养神经、恢复脑功能的药物治疗为主，对于CVS较为严重，经影像学检查证实大动脉有明显狭窄或闭塞病变，影响到患者正常脑功能，且药物治疗效果差的患者，应采用手术方法(再次介入局部药物灌注、球囊扩张或支架置入术)解除CVS，恢复患者脑功能。

综上所述，老年颅内破裂性动脉瘤介入术后继发CVS患者病死率高、预后总体差，针对患者术后继发CVS的可控危险因素实施良好的控制以改善患者预后。

[1] 简国庆.血管外显微手术及血管内介入栓塞治疗颅内前循环破裂动脉瘤的疗效与并发症分析[J].中国实用神经疾病杂志,2014,17(3):63-64.

[2] 裴士文,方兴根,徐善水，等.颅内破裂动脉瘤介入与显微开颅夹闭治疗效果的meta分析[J].皖南医学院学报,2014(6):504-507.

[3] Matias-Guiu J A, Avecillas-Chasin J, Barcia J A,etal. Suboptimal interventional conditions for the occlusion of ruptured intracranial aneurysms do not increase periprocedural complications and poor clinical outcomes[J].Acta Neurochir (Wien), 2014,156(7):1267-1272.

[4] 郑鉴峰,张晓冬,郭宗铎,等.介入栓塞治疗小型与中大型颅内未破裂动脉瘤的效果对比[J].第三军医大学学报,2016,38(3):288-291,306.

[5] 张紫寅,王朝华,谢晓东,等.颅内动静脉畸形合并动脉瘤的血管内治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志,2011,16(12):535-537.

[6] 高天,杜世伟,田荣,等.川芎嗪联合尼莫地平防治破裂颅内动脉瘤栓塞术后脑血管痉挛的临床研究[J].中国实用神经疾病杂志,2014，17(10):6-8.

[7] Kohama M, Sugiyama S, Sato K,etal. Difference in Transcranial Doppler Velocity and Patient Age between Proximal and Distal Middle Cerebral Artery Vasospasms after Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage[J].Cerebrovasc Dis Extra, 2016,6(2):32-39.

[8] Thorsten Steiner, Seppo Juvela, Andreas Unterberg,etal.欧洲卒中组织颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血处理指南[J].国际脑血管病杂志,2013,21(6):401-417.

[9] 王国伟,高建忠,郑虎林,等.颅内动脉瘤破裂出血介入治疗后早期持续腰大池引流对脑血管痉挛的影响[J].海南医学,2013,24(14):2050-2052.

[10]杨旸,刘云会,关俊宏,等.动脉瘤性蛛网膜下腔出血54例手术夹闭和介入栓塞治疗术后出现血管痉挛的对比研究[J].山西医药杂志,2013,42(17):1033-1034.

[11]Turek G, Lewszuk A, Kochanowicz J,etal. Early outcomes and perioperative complications of endovascular embolization in patients with aneurysmal SAH[J].Neurol Neurochir Pol, 2016,50(5):342-348.

[12]Sadahiro H, Shirao S, Yoneda H,etal. Decreased Flow Velocity with Transcranial Color-Coded Duplex Sonography Correlates with Delayed Cerebral Ischemia due to Peripheral Vasospasm of the Middle Cerebral Artery[J].J Stroke Cerebrovasc Dis, 2016,25(10):2352-2359.

[13]马骏,尹浩,刘窗溪,等.早期手术治疗老年人颅内动脉瘤破裂的疗效[J].中国老年学杂志,2015(20):5855-5856.

[14]李海明.影响血管内介入治疗动脉瘤预后的相关因素研究[D].广州医科大学,2013.

[15]Dima S, Scheau C, Stefanescu F,etal. Endovascular minimally invasive treatment of the intracranial aneurysms—first 124 cases[J].J Med Life, 2012,5(3):360-366.

Risk Factors Analysis and Prevention of Cerebral Vasospasm after Interventional Treatment of Intracranial Ruptured Aneurysm in Elderly Patients

ZHANG Chang-wei, WANG Chao-hua, XU Ding

( Department of Neurosurgery, West China of Sichuan University, Chengdu 610041, China)

Objective To analyze the risk factors of cerebral vasospasm after interventional treatment of intracranial rupture in elderly patients, and to explore the prevention and treatment of cerebral vasospasm in patients with ruptured intracranial aneurysms in the perioperative period. Methods January 2011-December 2015 months in our hospital senile ruptured intracranial aneurysm after interventional operation of cerebral vasospasm in 54 cases of the observation group, were randomly selected for the intervention of elderly patients of ruptured intracranial aneurysms after cerebral vasospasm in 60 cases as control group, compared two groups of clinical characteristics, postoperative medical factors. There were significant differences in the indexes by Logistic regression analysis, the risk factors of cerebral vasospasm after screening. Two groups of patients were followed up for at least 3 months, and the prognosis was observed. At the same time to explore the prevention and treatment of cerebral vasospasm. Results Univariate analysis showed that the aneurysm size, for the first time the severity of bleeding and postoperative blood pressure control, smoking and drinking, pseudoaneurysm or false aneurysm cavity, preoperative aneurysm rupture times, preoperative Fisher classification, interventional operation time, preoperative GCS score, postoperative use of "3H" therapy Hunt, PAASH grade, Hess classification, aneurysm embolization degree of the two groups had significant difference. Multivariate Logistic analysis showed that the aneurysm and 15 mm, postoperative blood pressure fluctuations, 30 mmHg, aneurysm rupture, preoperative 2, Hunt Hess, grade Ⅲ, grade level Fisher=3, non dense embolism, pseudoaneurysm is a risk of cerebral vasospasm factors in elderly patients with ruptured intracranial aneurysm after interventional treatment, early (within 72 h) embolization, the use of "3H" after therapy is a protective factor. The patients in the observation group after 3 months GOS outcome scale. Results: 20 cases of grade I, grade Ⅱ in 7 cases, 12 cases of grade Ⅲ, Ⅳ in 11 cases, 4 cases of grade V, the control group of 5 cases, 6 cases of grade Ⅱ, 21 cases of grade IⅡ, Ⅳ in 18 cases, 15 cases V, the observation group prognosis is worse than that of control group (P<0.05). Conclusion Elderly patients with ruptured intracranial aneurysm after surgical intervention of cerebral vasospasm, the overall poor prognosis and high mortality, according to the risk of cerebral vasospasm factors in elderly patients with ruptured intracranial aneurysm after interventional deterioration of protective factors, the implementation of good control of the controllable factors to improve the prognosis of patients.

Intracranial aneurysm; Aged; Interventional therapy; Vasospasm, intracranial; Postoperative complications; Root cause analysis

四川省科技支撑计划项目(2016FZ0073)

610041 成都，四川大学华西医院神经外科

R743.9

A

1002-3429(2017)07-0070-06

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.022

2016-12-27 修回时间：2017-04-11)