分化型甲状腺癌患者131I治疗后胸腺显影伴甲状腺球蛋白升高的临床分析

黎颖昕，弓 健，郭 斌，尚靖杰，程 勇，徐 浩(暨南大学附属第一医院核医学科，广东 广州 510630)

分化型甲状腺癌患者131I治疗后胸腺显影伴甲状腺球蛋白升高的临床分析

黎颖昕，弓 健，郭 斌，尚靖杰，程 勇，徐 浩*
(暨南大学附属第一医院核医学科，广东 广州 510630)

目的 分析分化型甲状腺癌(DTC)患者131I清除术后残留甲状腺组织治疗后131I全身扫描(131I-WBS)胸腺异常碘摄取并伴甲状腺球蛋白(Tg)升高的发生率，探讨胸腺碘摄取及其对Tg升高的影响机制。方法 回顾性分析316例接受131I-WBS检查的DTC患者131I-WBS影像及实验室检查资料，观察胸腺异常放射性碘摄取情况及血清Tg水平。结果 316例患者共735例次131I-WBS检查中，4例患者共5例次显像可见胸腺异常放射性碘摄取，占0.68%(5/735)，均为治疗剂量全身扫描(Rx-WBS)条件下，且均为第2次131I治疗后出现胸腺异常放射性碘摄取，其中1例患者在第3次131I治疗后仍出现胸腺异常放射性碘摄取。3例患者共4例次Rx-WBS检查前血清Tg水平升高，分别为13.80 μg/L、> 300.00 μg/L、16.40 μg/L、20.60 μg/L。结论131I清除术后残留甲状腺组织治疗后Tg升高患者131I-WBS仅上纵隔处出现异常摄取时，应注意排除胸腺原因所致可能，以避免不当治疗。

甲状腺肿瘤；甲状腺球蛋白；胸腺；碘同位素

分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer， DTC)患者131I全身扫描(131I-whole body scan，131I-WBS)中，上纵隔异常放射性摄取伴甲状腺球蛋白(thyroid globing， Tg)升高易导致临床直接做出DTC转移的判断。本研究回顾性分析131I-WBS中仅出现上纵隔异常放射性摄取的病例资料，分析DTC患者131I清除术后残留甲状腺组织治疗后131I显像胸腺部位异常放射性碘摄取伴Tg升高的发生率，探讨胸腺碘摄取及其对Tg升高的影响机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年3月—2016年3月于我院接受131I治疗的316例(共735例次)DTC患者的131I-WBS资料，男74例，女242例，年龄14～75岁，平均(39.9±11.8)岁。735例次中，306例次为诊断剂量显像(diagnostic dose whole body scan, Dx-WBS)，男68例次，女238例次，患者年龄14～75岁，平均(39.7±13.4)岁；222例次为131I治疗后全身扫描(posttreatment whole body scan, Rx-WBS)，男62例次，女160例次，患者年龄14～72岁，平均(38.8±13.3)岁。所有患者均经甲状腺全切术后病理证实为DTC，且临床资料完整。

1.2 仪器与方法

1.2.1 显像前准备 对所有DTC患者显像前均撤甲状腺激素治疗3周，并低碘饮食。检测血常规、肝肾功能、血清甲状腺激素、促甲状腺素(thyroid stimulating hormone， TSH)及Tg。当TSH>30 mIU/L时，认为可以进行131I-WBS检查。

1.2.2 全身显像 采用Siemens Symbia E双探头多功能SPECT扫描仪，配高能准直器，矩阵256×1024。患者服用131I 74 MBq (2 mCi)后24～48 h进行Dx-WBS。患者131I内照射后3～5天进行Rx-WBS，根据美国甲状腺协会(American Thyroid Association， ATA)建议，6～12个月内进行Dx-WBS，后根据复发危险度，选择性进行Dx-WBS复查。放射性131I治疗剂量由2名10年以上工作经验的核医学医师参考ATA的DTC诊疗指南标准结合Dx-WBS检查结果确定，剂量3 700～7 400 MBq (100～200 mCi)。Rx-WBS显像条件同Dx-WBS。

当DTC患者接受131I治疗后出现以下情况时需再次进行131I内照射治疗：①有临床证据提示肿瘤残余或复发；②有肿瘤存在的影像学证据；③在TSH抑制状态下和TSH刺激后，在无甲状腺球蛋白抗体(anti-thyroglobulin anti-body， TgAb)干扰时，可检测到血清Tg(一般为Tg>1 μg/L)。

1.2.3 图像诊断与分析 由2名具有10年以上核医学SPECT影像学诊断经验的医师独立阅片，意见不一致时，经协商达成一致。胸腺异常碘摄取的诊断标准：WBS及局部断层影像仅在纵隔胸腺位置存在异常放射性碘摄取；且经其他影像学检查(CT、MRI)证实纵隔区域无淋巴结增大及异常占位征象，或经SPECT/CT影像异机融合证实为胸腺内放射性浓聚。

1.2.4 实验室检查 所有患者均停用甲状腺激素3周后，清晨空腹测定血清游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine， FT3)、血清游离甲状腺素(free thyroxine， FT4)、TSH、 TgAb及Tg。其中甲状腺激素、TSH及TgAb采用Siemens Centaur XP化学发光分析仪测定，Tg采用Siemens DPC Immulite 2000化学发光免疫分析仪测定。Tg>10 μg/L[1]为Tg水平升高。

2 结果

316例患者共接受131I-WBS检查735例次。Dx-WBS检查467例次，191例患者检查1次，85例患者检查2次，26例患者检查3次，7例患者检查4次；Rx-WBS检查268例次，188例患者接受1次检查，24例患者接受2次检查，8例患者接受3次检查，2例患者接受4次检查。

2.1胸腺显像 316例患者共735例次131I-WBS检查中，4例患者共5例次131I-WBS结果符合胸腺异常碘摄取诊断条件，占0.68%(5/735)。均为女性，年龄分别为16岁、20岁、32岁、33岁；其中3例患者接受2次检查，1例患者接受3次检查。5例次胸腺异常碘摄取均为Rx-WBS显影，在Rx-WBS中占1.86%(5/268)，而Dx-WBS均未见胸腺显影。4例患者均在第2次131I治疗后出现胸腺显影，在第2次Rx-WBS中的发生率为16.67%(4/24)，经影像融合可见胸腺部位异常放射性碘摄取(图1)；其中1例患者进行第3次131I治疗后Rx-WBS仍可见胸腺显影。

2.2胸腺显影患者实验室检验 4例胸腺异常碘摄取患者中，3例在第2次大剂量131I治疗前Tg水平升高，分别为13.80 μg/L、>300.00 μg/L、16.40 μg/L；1例患者Tg水平正常，为4.46 μg/L。1例进行第3次131I治疗的患者第3次大剂量131I治疗前Tg水平为 20.60 μg/L。4例患者进行第2次131I治疗前TSH水平分别为95.26 mIU/L、141.43 mIU/L、66.02 mIU/L、>150.00 mIU/L，其中1例患者第3次大剂量131I治疗前TSH水平为>150 mIU/L。3例患者在胸腺显影前FT3水平升高，第2次大剂量131I治疗前分别为8.34 pmol/L、8.95 pmol/L、6.66 pmol/L，其中1例第3次大剂量131I治疗前为8.32 pmol/L；另1例FT3水平正常，为5.42 pmol/L。

图1 患者女，32岁，第2次131I治疗剂量为6 475 MBq(175 mCi)，Rx-WBS(A、B)及局部断层融合影像(C～E)仅在纵隔胸腺位置存在异常放射性浓聚，上纵隔CT扫描(F～H)未见肿大淋巴结

3 讨论

由于DTC及其转移灶具有摄取碘的功能，因此临床常用131I诊断DTC的复发及其转移灶，一般发现131I摄取增高(其浓聚灶高于本底)则提示体内存在残留甲状腺或存在DTC转移灶。然而，患者体内生理性的摄取、体外放射性的污染及病理性摄取均可导致131I-WBS存在假阳性。如WBS出现不常见的非甲状腺组织摄取131I，可能导致临床误认为体内存在DTC转移灶，使患者后续接受不必要的放射治疗。

有研究[2]报道，131I-WBS中胸腺显影属不常见的生理性摄取131I的情况之一，胸腺生理性摄取碘的机能已通过病理免疫组化证实，因胸腺上皮中存在的囊性胸腺小体与甲状腺滤泡具有相似的结构。Spitzweg等[3]在分子层面证实胸腺组织中具有摄碘蛋白——人钠/碘同向转运体(human sodium/iodide， hNIS)蛋白，但胸腺细胞对碘的摄取不及甲状腺细胞[4]。本研究中，胸腺显影的DTC患者均经甲状腺全切术及1次以上的131I治疗，而第1次131I治疗的DTC患者Rx-WBS及Dx-WBS均未见纵隔内放射性摄取。

甲状腺功能亢进患者可出现胸腺增生，而DTC患者在手术及131I内照射治疗后须长期口服甲状腺激素，使自身血液中甲状腺激素水平升高，避免TSH升高刺激体内残留DTC病灶生长[5]，其原理相当于人为使DTC患者处于类似于轻微“甲状腺功能亢进”状态，作用于胸腺中存在的甲状腺激素T3受体可能导致胸腺的增生[6-7]，甲状腺功能亢进引起的胸腺增生，其体积增大往往不明显[8-9]。Scheiff等[10]研究也证实T3有诱导小鼠胸腺发生增生的可能。本研究显示，4例出现胸腺异常碘摄取的患者中，3例在胸腺显影前出现T3水平增高。

Murakami等[11]通过聚合酶链式反应(polymerase chain reaction， PCR)等技术证实胸腺中存在TSH受体，认为TSH的存在也可能是引起胸腺增生的原因之一。虽然DTC患者由于常规接受TSH抑制治疗，TSH水平长期处于低水平，但一般认为DTC患者TSH与胸腺增生关系并不密切[12]。根据ATA 2015年成人甲状腺结节及分化型甲状腺癌指南[1]要求，为使DTC病灶更多地摄取131I，对DTC患者在进行131I-WBS前需停药至少3周使TSH>30 mIU/L，方可进行131I-WBS检查。此间较高水平的TSH亦有刺激胸腺发生增生的可能。

临床评判DTC患者是否存在复发或转移时常结合131I-WBS及患者血清Tg浓度，血清Tg异常升高是诊断DTC复发、转移或肿瘤灶残留的重要标志，患者在131I清除术后，残留甲状腺组织经治疗，理论上血清Tg浓度应接近于0。本研究显示，4例患者(共5例次)Rx-WBS胸腺异常碘摄取，131I治疗前3例次出现血清Tg水平升高(Tg>10 μg/L[1])，但无其他影像学或其他相关检查证据显示患者存在DTC转移灶。Godart等[13-14]报道131I显像发现胸腺摄取131I伴Tg升高的DTC患者，后经手术切除胸腺，但病理均排除了胸腺内甲状腺癌转移可能，患者在接受手术后Tg均明显下降，而切除的胸腺上皮细胞中Tg免疫组化显示阳性[13]，胸腺导致的Tg水平升高可能与胸腺、甲状腺属同源组织有关[15-16]。Mello等[14]提出，DTC患者血清Tg异常亦可能由于受较高水平的TSH刺激产生，导致患者血清Tg水平上升。因此，在131I-WBS中发现孤立上纵隔放射性浓聚，伴或不伴血清Tg浓度增高时，均需对患者进行详细的影像学检查，综合其临床信息进行评估是否需进行131I的内照射治疗。

本研究的不足：①虽然131I-WBS和SPECT显像可较灵敏地检出DTC的复发和转移，但131I-WBS和SPECT为单纯功能显像，与同机SPECT/CT相比在解剖定位方面有所不足[17-18]，直接进行131I-SPECT/CT显像可能更有利于鉴别DTC患者的胸腺生理性显影；②仅收集4年期间的患者资料进行回顾分析，部分患者尚未完成全部治疗，对胸腺显影发生率的统计需进一步扩大样本数量。

总之，131I清除术后残留甲状腺组织治疗后Tg升高患者，如131I-WBS仅上纵隔处出现异常摄取时，应注意排除胸腺原因所致可能，以避免不当治疗。

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Clinial analysis of radioactivity uptake in thymus combined with serum thyroglobulin increase in differentiated thyroid cancer patients after high-dose131I treatments

LIYingxin,GONGJian,GUOBin,SHANGJingjie,CHENGYong,XUHao*
(DepartmentofNuclearMedicine,theFirstAffiliatedHospitalofJinanUniversity，Guangzhou510630，China)

Objective To investigate the incidence of radioactivity uptake in thymus combined with serum thyroglobulin (Tg) increase in differentiated thyroid cancer (DTC) patients after high-dose131I treatments, in order to discuss the mechanism of thymus iodine uptaking and Tg increasing. Methods Retrospective analysis of the laboratory examinations and131I-whole body scan (131I-WBS) images in 316 DTC patients were performed. The radioactivity uptake in thymus and the Tg level were observed. Results Among 316 patients (total 735 case-times), 4 patients of 5 cases-times131I-WBS showed radioactivity uptake in thymus, accounting for 0.68%(5/735). All the radioactivity uptake in thymus were found by post-treatment131I whole body scan (Rx-WBS) and after the second radioactive iodine treatment. For 1 of 4 patients， Rx-WBS still showed thymic uptake131I after the third radioactive iodine treatment. The serum Tg increased in 3 patients (4 caes-times Rx-WBS) of radioactivity uptake in thymus with the Tg level before Rx-WBS was 13.80 μg/L, >300.00 μg/L, 16.40 μg/L, 20.60 μg/L, respectively. Conclusion In order to avoid the inappropriate administration of radioiodine therapy, thymic uptake should be identified carefully in DTC patients whose radioactivity uptake is only found at the upper mediastinal and combined with serum Tg increase.

Thyroid neoplasms; Thyroglobulin; Thymus; Iodine isotopes

黎颖昕(1991—)，女，广东广州人，在读硕士。研究方向：临床核医学。E-mail： livingyen@126.com

徐浩，暨南大学附属第一医院核医学科，510630。E-mail： txh@jnu.edu.cn

2016-10-31

2017-05-05

10.13929/j.1003-3289.201610155

R736.1; R817

A

1003-3289(2017)07-0985-04