自杀相关研究中识别抑郁症状的不同方法比较☆

李可进童永胜殷怡王凝安静李献云梁红

自杀相关研究中识别抑郁症状的不同方法比较☆

李可进*△童永胜*○☆殷怡*王凝*安静*李献云*梁红*

目的在自杀相关研究中对不同方法识别抑郁症状的情况进行比较。方法纳入自杀死亡案例（自杀组）151例和自杀未遂案例（未遂组）120例，每个案例的同吃住家属和其他亲友各1名及自杀未遂者本人接受访谈，均采用抑郁症诊断筛查量表（筛查表）和定式临床精神科检查（structured clinical interview for DSM-ⅣaxisⅠdisorders，SCID-Ⅰ）识别案例对象的抑郁症状，并以认可任一来源阳性信息为原则将每个案例的家属和其他亲友的报告合并成知情人信息。比较两种工具在相同信息来源情况下抑郁症状阳性率，以及各自在不同信息来源的情况下抑郁症状阳性率。结果自杀组中，知情人信息筛查表和SCID-Ⅰ符合“重性抑郁发作”的阳性率为41.1%（62例）和41.7%（63例），Kappa值0.77。未遂组中，本人受访时两工具的“重性抑郁发作”阳性率分别为23.7%（27例）和22.0%（24例），Kappa值0.74；而依据知情人信息，相应的阳性率分别为13.3%（16例）和12.5%（15例），Kappa值0.89。相对于家属和亲友单独提供信息，合并知情人信息后，两工具各症状阳性率以及符合症状学标准的比例均有所提高（均P<0.05）。未遂者本人受访时两工具检出“重性抑郁发作”的阳性率均高于知情人信息（均P<0.05）。结论相同信息来源下，SCID-Ⅰ对抑郁症状的识别能力不弱于筛查表；增加信息来源可提高识别抑郁症状的阳性率。自杀未遂者本人受访时抑郁症状的阳性率高于其知情人信息。

抑郁自杀心理测定学定式临床精神科检查

抑郁是自杀行为最主要的危险因素之一[1]；抑郁症患者死于自杀的风险是正常人群的近20倍[2]。国内自杀死亡和自杀未遂者在自杀前符合心境障碍（多数是抑郁症）诊断标准的比例分别为35%~ 40%和39%[3-5]，低于西方国家报道的60%[6]和70%[7]。与国外的研究一样，国内近期几个较大的自杀相关研究[4-5]均为严格的病例对照设计，且都采用定式临床精神科检查（Structured Clinical Interviews for DSM-Ⅳ-TR Axis IDisorders，SCID-Ⅰ）[8]为诊断工具，作出自杀死亡或自杀未遂案例是否符合《美国精神障碍诊断与统计手册第四版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fourth Edition，DSM-Ⅳ）精神疾病诊断标准的判断。有学者质疑，在国内自杀有关研究中采用SCID-Ⅰ识别抑郁症状是否敏感性不足[9]。有研究为增加识别抑郁症状的敏感性，对SCID-Ⅰ中的每个症状补充提问条目[10-11]，或者增加独立访谈对象以增加信息来源[3,5]。但至今尚未见研究直接比较这些增加敏感性的方法是否能更好地识别抑郁症状。为探讨这个问题，本研究在对自杀死亡以及自杀未遂案例的回顾性访谈中，同时采用SCID-Ⅰ和增加提问条目的抑郁症诊断筛查量表（筛查表），比较两工具对抑郁症状的识别能力；同时对每个案例对象的多名相关知情人分别进行访谈，比较不同信息来源是否影响两个工具检出抑郁症状的阳性率。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究为回顾性设计。采用方便抽样法选取陕西、四川、内蒙古、河北等4省的各1个县，从死亡登记系统中获取2008年1月至2011年3月死因为自杀（ICD-10根本死因编码X60-X84）、意外伤害（V01-X59）、精神疾病（F00-F98）的死亡案例，组成自杀组。在同一个研究时期，从上述4县的医院自杀行为登记系统[12]中获取自杀未遂案例，组成未遂组。如自杀未遂者在访谈前因自杀死亡，则将其纳入自杀组。未遂组的案例对象本人为访谈对象，另外自杀组和未遂组中所有案例均各纳入1名家属以及1名其他亲友进行访谈。

自杀组案例对象的入组标准为①死于自杀行为，②年满18周岁；排除标准为①未在导致死亡的自杀行为发生后12个月内完成访谈，②家庭拒绝，③完成访谈后，课题负责人员综合收集的信息确定死因不是自杀行为。未遂组案例对象入组标准为①因自杀行为而到医院就诊，②年满18周岁；排除标准为①未在本次自杀未遂行为发生后6个月内完成访谈，②家庭或自杀未遂者拒绝，③本次自杀行为导致死亡。两组知情人的入选标准为①由案例对象的家庭提名，②家属受访者为案例对象自杀行为发生前6个月里基本与其在一起同吃住的家属，③其他亲友受访者为认识案例对象5年以上且熟悉其情况，并在其自杀行为发生之前1个月里至少一半天数里有过接触的邻居、亲戚或朋友，④拟选的家属和其他亲友有正常的语言交流能力。

本研究获得北京回龙观医院伦理委员会批准。所有受访者均签署知情同意书。

1.2 研究工具

1.2.1 SCID-Ⅰ本研究纳入该工具“目前重性抑郁发作”部分的评估结果[8]。用该部分访谈逐一检查案例对象目前（本研究指自杀行为发生前1个月内）是否有DSM-Ⅳ抑郁发作症状学标准的9项症状。如果案例对象在自杀行为发生前1个月内有抑郁心境或兴趣减退中的任何1项抑郁症状，继续评估余下7项抑郁症状；若前述2项抑郁症状均不存在，则不再评估余下的症状。采用DSM-Ⅳ的“目前重性抑郁发作”症状标准定义“重性抑郁发作”。为增加识别敏感性，本研究另外定义“轻度抑郁或以上”症状学标准，即自杀行为发生前1个月有2项或以上抑郁症状且其中至少1项是抑郁心境或兴趣减退，症状同时存在持续达到14 d。

1.2.2 抑郁症诊断筛查量表该工具（以下简称“筛查表”）在DSM-Ⅳ原有抑郁症状条目基础上，对每个症状都设置2~4个提问条目以提高识别症状的敏感性，其具有较好的信度和效度[13]。访谈中询问受访者，案例对象是否在实施自杀行为前1个月出现过某个条目描述的情况及持续的天数。对于每个症状，如果受访者否认案例对象有第1个条目描述的情况，或虽有该情况但持续天数不足14 d，继续询问该症状的余下条目直至问完所有条目；若任何1个条目阳性且持续天数达到14 d，则认为案例对象有该症状，不再询问余下条目而跳至下一个症状。在本研究中，为了便于比较，采用和SCID-Ⅰ相同的规则处理除抑郁心境和兴趣减退之外的7个症状，且采用相同规则定义“重性抑郁发作”和“轻度抑郁或以上”的症状学标准。

1.3 研究流程调查员均为接受过培训且考核合格的精神科医生。自杀组和未遂组案例的家属以及其他亲友分别接受不同调查员的访谈，未遂组的案例对象本人接受第3名调查员的访谈。访谈内容都是关于案例对象在自杀行为发生之前1个月的精神状况及其自杀行为情况。

每名受访者作为独立的来源提供信息。另将家属和其他亲友提供的信息合并成知情人来源信息。合并原则为，家属或其他亲友中任何1名受访者提供的信息确定某个抑郁症状阳性，则知情人信息为该症状阳性；若只有1名受访者，则其提供的信息自动成为知情人信息。这种合并原则目的是增加识别的敏感性，也是此前自杀相关研究[2-4,10]常用的做法。确定各症状是否阳性后，再依据前述规则判断是否符合“重性抑郁发作”和“轻度抑郁或以上”的症状学标准。

1.4 统计学方法统计软件为SPSS 18.0。两组案例的年龄及自杀方式组间比较分别采用独立样本t检验和χ2检验。分别计算自杀组和未遂组各个信息来源下各个抑郁症状的阳性率、符合“重性抑郁发作”和“轻度抑郁或以上”症状学标准的比例。然后采用Kappa值评价各组在各信息来源下筛查表和SCID-Ⅰ的一致性。采用配对χ2检验（Mc-Nemar）比较知情人合并信息条件下与单一家属或其他亲友信息时抑郁症状阳性率的差异，以及在未遂组中知情人合并信息和自杀未遂者本人受访信息的抑郁症状阳性率差异。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 一般资料最终151例自杀死亡案例纳入自杀组，其中男性83例、女性68例，年龄18~86岁，平均（51.07±18.02）岁；120例自杀未遂案例纳入未遂组，男性41例、女性79例，年龄18~75岁，平均（39.87±13.28）岁。自杀组男性比例高于未遂组（χ2=11.66，P<0.01），且更年长（t=5.89，P<0.01）。自杀组自杀方式为服用农药83例（55.0%）、服用治疗药14例（9.3%）、采用刀枪绳等工具54例（35.8%），未遂组自杀方式为服用农药84例（70.0%）、服用治疗药34例（28.3%）、采用刀枪绳等工具2例（1.7%），两组差异具有统计学意义（χ2=53.78，P<0.01）。

自杀组的151例案例中，有147例的家属（父母16人、兄弟姐妹13人、成年子女18人、配偶44人、其他如公婆儿媳等56人）完成本研究访谈，151例的其他亲友（邻居119人、亲戚14人、村医18人）完成访谈。访谈距离自杀行为（5.7± 3.0）月。未遂组的120例案例中有118例未遂者本人完成本研究访谈，其中114例筛查表数据有效，109例的SCID-Ⅰ数据有效。未遂组有116例的家属（父母11人、兄弟姐妹6人、成年子女10人、配偶59人、其他家属30人）完成访谈，116例的其他亲友（邻居99人、亲戚5人、村医12人）完成访谈。访谈距离自杀行为（3.5±1.8）月。

2.2 自杀组不同工具的一致性及不同信息来源比较无论是家属提供信息、其他亲友提供信息或知情人合并信息，筛查表和SCID-Ⅰ在检出9个抑郁症状、符合目前“重性抑郁发作”或“轻度抑郁或以上”症状学标准的一致性系数Kappa值为0.56~ 0.79；除个别症状外，其他Kappa值＞0.60。兴趣减退、无价值感、思考/记忆或注意力问题等症状筛查表的阳性率高于SCID-Ⅰ（均P<0.05），两个工具对其他症状的检出症状阳性率以及检出符合症状学标准的比例差异无统计学意义（均P>0.05）。见表1。

无论是筛查表还是SCID-Ⅰ，合并知情人信息后，各症状的阳性率以及符合症状学标准的比例均比单一信息来源上升（均P<0.01）。依据知情人合并信息，使用筛查表检出符合“重性抑郁发作”和“轻度抑郁或以上”症状学标准者分别为62例（41.1%）和80例（53.0%），使用SCID-Ⅰ分别检出63例（41.7%）和77例（51.0%）符合相应症状学标准。见表1。

表1 自杀组各信息来源用抑郁症诊断筛查量表和SCID-Ⅰ检出抑郁症状阳性率及符合重性抑郁发作和轻度抑郁或以上症状学标准情况[n(%)]

2.3 未遂组不同工具的一致性及不同信息来源比较无论是何种信息来源，筛查表和SCID-Ⅰ在检出抑郁症状的阳性率、符合“重性抑郁发作”以及“轻度抑郁或以上”症状学标准的一致性系数Kappa值为0.40~0.94。未遂组除了思考/记忆或注意力症状的工具间一致性仅为0.40~0.58外，其余的Kappa值＞0.70。见表2。

自杀未遂者本人受访时的思考/记忆或注意力症状，以及知情人合并信息的抑郁心境和自杀意念或行为症状的阳性率为筛查表高于SCID-Ⅰ（均P<0.05），其他症状阳性率和符合症状学标准的比例在两个工具之间差异无统计学意义（均P> 0.05）。见表2。

合并知情人信息后，筛查表和SCID-Ⅰ检出抑郁症状的阳性率、符合“重性抑郁发作”和“轻度抑郁或以上”症状学标准的比例都比其他亲友受访时高，差异具有统计学意义（均P<0.05）；但与家属受访时相比，合并知情人信息仅有筛查表对抑郁心境等4个症状的阳性率提高（均P<0.05），SCID-Ⅰ在两者中变化无统计学意义（均P> 0.05）。见表2。

表2 未遂组各信息来源用抑郁症诊断筛查量表和SCID-Ⅰ检出抑郁症状阳性率及符合重性抑郁发作和轻度抑郁或以上症状学标准情况[n(%)]

与知情人合并信息相比，自杀未遂者本人受访时，SCID-Ⅰ在抑郁心境（χ2=6.04，P=0.01）等症状、符合“重性抑郁发作”（精确检验，P=0.02）和“轻度抑郁或以上”症状学标准（χ2=12.00，P<0.01）的阳性率更高，后两者分别达到22.0%（24例）和33.0%（36例）；而在筛查表方面，自杀未遂者本人受访时在无价值感（精确检验，P=0.049）、思考/记忆或注意力（精确检验，P=0.02）症状的阳性率，符合“重性抑郁发作”（χ2=4.65，P=0.03）和“轻度抑郁或以上”症状学标准（χ2=6.76，P=0.01）的阳性率比知情人合并信息更高，后两者分别为23.7%（27例）和33.3%（38例）。见表2。

3 讨论

在国内自杀相关研究中，抑郁症状识别工具和方法的敏感性鲜有研究加以直接比较；因此国内自杀死亡和未遂者相对较低的抑郁障碍患病率到底是事实还是被低估[10]仍无结论。本研究直接比较两种抑郁症状识别工具（SCID-Ⅰ和增加了提问条目的筛查表）在不同受访者提供信息情况下识别抑郁症状的能力。结果发现，无论是自杀组还是未遂组，虽然抑郁症状筛查表在个别症状上的阳性率略高于SCID-Ⅰ，但在符合症状学标准的比例上，两个工具没有明显的差异；且两个工具之间一致性较高。无论是采用筛查表还是SCID-Ⅰ，与单个知情人提供信息相比，将知情人信息合并后，检出抑郁症状及符合症状学标准的比例都有明显提高。在未遂组，本人接受访谈时，多个抑郁症状及符合症状学标准的阳性率仍高于合并知情人信息。

抑郁是与自杀行为高度相关的精神科问题[3,14]，然而或许由于文化和传统观念的影响，我国尤其是农村地区居民不善于表达情绪体验，若仅询问是否抑郁或情绪低落，受访者有可能直接给出否定的回答[15]。国外学者据此推测我国既往的研究低估了抑郁的发生率。如果采用抑郁自评量表等工具[16-17]或许足够敏感，但这些量表无法直接验证SCID-Ⅰ在我国自杀行为者中识别抑郁症状的能力，也就无从验证该人群抑郁障碍发生率的可靠性。本研究纳入自杀死亡和自杀未遂的较大样本，并有多个信息来源（家属、其他亲友、自杀未遂者本人），研究人员经过严格培训，同时使用增加了条目的抑郁症诊断筛查表，结果证实在自杀相关研究中，SCID-Ⅰ检出抑郁症状的阳性率及符合症状学标准的比例上，并不弱于增加了条目的筛查表。只要经培训合格的调查员合理使用SCID-Ⅰ，依然能很好地识别抑郁症状，可据此做出准确诊断。我国自杀死亡和自杀未遂案例的抑郁障碍比例偏低可能就是真实情况，本研究结果说明这并不能归因于工具或访谈因素导致的漏诊。

本研究也探讨了不同信息来源对抑郁识别的影响。国内曾有研究指出，知情人虽然不能很好判断自杀行为者是否有精神障碍，但对其精神症状仍有较好的识别能力[18]。本研究进一步表明，信息来源增加可以提高对抑郁症状的识别能力，在此基础上做出是否符合症状学乃至诊断标准的判断，无疑可提高诊断率。这种提高不能归结于假阳性的增加，因为在未遂组中合并知情人提供信息后的阳性率仍低于本人受访信息的阳性率。相比未遂组，自杀组其他亲友的抑郁症状识别能力似乎更接近家属。其中可能的原因是自杀组抑郁更常见，也可能抑郁程度更严重，因此其他亲友也能较好地识别并加以报告。

自杀未遂者本人受访时抑郁症状和符合症状学标准的阳性率高于知情人合并信息，是否说明既往对自杀者抑郁的识别仍有遗漏和低估？目前的证据尚无法说明这一点。首先，国内外关于自杀未遂者抑郁障碍发生率的数据[3,6]都是依据自杀未遂者本人受访提供的信息，我国自杀未遂者抑郁障碍的比例仍低于国外；其次，由于自杀死亡和自杀未遂并不是两个相同的群体，未遂组的结果并不能直接推广到自杀（死亡）组[19]。此前类似研究发现知情人信息在各种精神疾病诊断上与本人信息有较好的一致性[19]。本研究中知情人合并信息的阳性率仍相对较低，原因可能有两方面：其一，由于文化背景的差异，我国居民不太愿意表达自己内心的情绪体验[15]，如果抑郁情绪不是非常严重，家属或亲友很难得知；其二，西方国家的心理解剖研究还可以从医疗记录中补充有关信息[6]，有助于提高阳性率。我国居民对精神疾病的知晓率和就诊率低（尤其是抑郁症）[20]，相对而言就少了一个信息来源。

本研究的结果对于完善自杀相关研究中的“心理解剖方法”[6]具有重要的理论和实践价值。当只能从死者的知情人处获取信息以“重建”自杀行为前的状况时，需要多个信息来源以提高准确性。虽然对于其他定量评估的量表而言，增加受访者并不能显著提高信息的准确性[21]；但至少对于抑郁症状的识别来说，增加其他亲友受访者优于仅访谈家属一个人。虽然自杀未遂者和自杀死亡者属于不完全相同的两个群体，未遂组带有“金标准”的结果不能直接推广到自杀组[19]；但本研究同一时间段在相同地点纳入自杀组和未遂组，同一批研究人员采用相同的工具和方法，两组的研究结果可以互相印证，做出“增加知情人带来的识别率增加并非假阳性”的推论较为可靠。

本研究仍有一些不足之处：首先，症状学标准只是精神科诊断所需的标准之一，本研究仅探讨症状学标准，并不能直接推广到诊断上（虽然敏感性主要是症状识别问题）；其次，本研究没有探讨各工具对阈下症状（如持续时间不到14 d）识别的敏感性问题；再次，本研究属于回顾性调查，访谈时间距离本次自杀行为达到3个月（未遂组）和6个月（自杀组），无法排除回忆偏倚对研究结果的影响；最后，本研究没有就其他与自杀行为关系密切的精神科问题，如精神分裂症谱系障碍、物质使用相关障碍、人格障碍等的诊断敏感性进行探讨。上述问题有待今后进一步研究加以解决。

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The identifiability for depressive symptom s of different methods in suicide prevention research.

LIKejin, TONG Yongsheng,YIN Yi,WANG Ning,AN Jing,LIXianyun,LIANG Hong.Beijing Suicide Research and Prevention Center,Beijing Hui Long Guan Hospital,WHO collaborating Center for Research and Training in Suicide Prevention, Beijing 100096,China.Tel:010-62715511-6448.

Objective To compare the identifiability for depressive symptoms using different instruments while interviewing with different respondents in suicide prevention research in China.M ethods One hundred and fifty-one suicide death cases(suicide group)and one hundred and twenty suicide attempt cases(attempt group)were recruited. For each identified cases,one family member proxy respondent,and another associate proxy respondent(friend or neighbor)and suicide attempter(only for attempt group)were interviewed separately by qualified psychiatrists.The Diagnostic Screening Instrument for Depression(DSID)and the Structured Clinical Interview for DSM-ⅣAxis IDisorders (SCID-Ⅰ)were administered to each respondent to identify the depressive symptoms based on diagnostic criteria for major depressive episode in DSM-Ⅳ.Data collected from family members and associate respondents were merged as proxy data.The concordances of the DSID and SCID-Ⅰfor identifying depressive symptoms,meeting for criteria of Major Depressive Episode(MDE)and Mild and Major Depressive Episode(MMDE),were calculated based on differentrespondents’data.The prevalence of depressive symptoms,MDE and MMDE,were compared amongmerged proxy data, familymember respondent’s data,and associate respondent’s data in suicide group and attemptgroup,and between selfrespondent’s data and merged proxy data in suicide attempt group.Results In suicide group,based on merged proxy data,the prevalence of MDE was 41.1%(62 cases)for DSID and 41.7%(63 cases)for SCID-Ⅰ,and the Kappa coefficient was 0.77.Based on suicide attempters’self-raported data,the prevalence of MDE was 23.7%(27 cases)and 22.0%(24 cases)for DSID and SCID-Ⅰrespectively,with a Kappa of 0.74.Based on merged proxy report in attempt group,16(13.3%)and 15(12.5%)casesweremet for criteria of MDE(Kappa=0.89),using the 2 instruments.In both of the suicide and attempt groups,themerged proxy data got higher prevalence of depressive symptoms,MDE and MMDE than thatonly based on family respondent’s data or associate’s respondent’s data using both of the 2 instruments(all P< 0.05).Compared withmerged proxy data,attempters’self-reported data gothigher prevalence ofMMD and MMDE using both of the 2 instruments(all P<0.05).Conclusions Based on same respondent’s data,SCID-Ⅰperforms as well as DSID in identifying depressive symptoms.Collecting data from 2 respondents would get higher prevalence of MDE or MMDE than only from one familymember or one associate.In attempt group,the prevalence ofMDE or MMDE based on merged proxy datawere lower than thatbased on attempters’self-reported data.

Depression Suicide Psychometrics The Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ(SCID)

R749.4

A

2016-12-16）

（责任编辑：肖雅妮）

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.05.003

☆北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划（编号：2015-3-111）；北京市留学回国人员科技活动择优资助项目；国家自然科学基金面上项目（编号：81371501）

*北京回龙观医院北京心理危机研究与干预中心，WHO心理危机预防研究与培训合作中心（北京100096）

△北京市石景山区五里坨医院精神科

○☆通信作者（E-mail:timystong@pku.org.cn）