集束化护理在机械通气伴镇静患者每日唤醒中的应用

李荣 范丽江 梁越珍

集束化护理在机械通气伴镇静患者每日唤醒中的应用

李荣 范丽江 梁越珍

目的 探索集束化护理在机械通气伴镇静患者每日唤醒中应用的有效性和可行性。方法 选取某院ICU 2013-03—2016-06应用机械通气超过48 h需要镇静治疗的危重患者132例，随机分为观察组66例，对照组66例，观察组将所有需要唤醒患者集中管理，采用集束化护理对患者实施唤醒，对照组按照常规对患者实施唤醒，比较两组患者的机械通气时间、ICU住院时间以及呼吸机相关性肺炎发生率之间的差异。结果 观察组患者的机械通气时间、ICU住院时间、呼吸机相关性肺炎发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义(P＝0.000；P＝0.000；P＝0.009)。结论 每日为患者中断镇静用药，将集束化护理运用到唤醒期间，减少了机械通气时间、ICU住院时间以及呼吸机相关性肺炎的发生率。

集束化护理；机械通气；镇静；每日唤醒

采用机械通气治疗的患者常常处于强烈的应激状态之中，各种有创操作和机械通气带来的疼痛不适，以及担心疾病的预后、对死亡的恐惧等等，这些均会导致患者焦虑烦躁，进而躁动挣扎对治疗产生排斥而危及生命安全[1]。通过镇静方法，可以促进患者舒适，减轻焦虑情绪，降低氧耗，为器官功能恢复赢得时间，并且降低意外拔管[2]。然而，过量的镇静可能导致低血压、静脉血栓、机械通气时间延长、增加肺炎发生率，并延长ICU治疗时间[3]。实行每日唤醒策略，可最大程度的避免过度镇静，减少药物用量和蓄积，降低相关并发症的发生率，减少住院费用，缩短机械通气时间及ICU住院天数[4]。然而每日唤醒可增加患者自行拔除管道的发生率，使患者发生一些长期心理方面的并发症，因此，每日唤醒在临床上应用并不十分广泛[5]。本研究为了机械通气伴镇静患者每日唤醒更安全、更容易被护士接受，2013-03—2016-06将集束化护理运用到了机械通气伴镇静患者的每日唤醒中，以表格式规范的唤醒操作流程，效果显著，现将体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院ICU 2013-03—2016-06应用机械通气超过48 h，需要镇静治疗的危重患者132例，其中男98例，女34例，年龄26～92岁，平均年龄(62.2±8.3)岁，随机分为观察组66例，对照组66例，两组患者均使用丙泊酚与芬太尼联合镇静，剂量一致，并采用Ramsay镇静评分法[6]，以3～4分为镇静目标，1分：焦虑躁动或不安状态；2分：平静合作、具有定向力；3分：仅对指令有反应；4分：入睡，轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷；5分：入睡，轻叩眉间或大声呼唤反应迟钝；6分：对刺激无反应，呈深睡或麻醉状态。两组患者一般资料和病情比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规唤醒护理，即在使用机械通气期间，每日09：30—11：30中断所有镇静药物，由管床护士记录评估清醒程度，患者如出现不适症状，立即停止唤醒，继续给予原来剂量的镇静药物。

1.2.2 观察组 采用集束化护理，即结合本科实际情况，制定集束化护理标准操作流程，包括以下几点：①成立集束化护理小组，选择责任心及业务能力强的护士，由护士长讲解集束化护理的具体方法、注意事项，特别强化护理安全。②对接受唤醒的患者集中管理，每日09：30—11：30，14：30—16：30中断所有镇静药物，充分唤醒后，由小组人员每15～30 min对患者进行综合评估，包括意识、生命体征、血氧饱和度≥88%，吸入氧浓度≤50%，呼吸末正压(PEEP)≤8 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)等。③让患者做一些简单的指令性动作，如点头、摇头、握拳、伸舌等，以判断患者是否清醒，对于清醒患者，为其进行心理疏导，加强健康教育，讲解各种管路的作用，意外拔管的后果，与患者进行交流，训练其与呼吸机保持同步呼吸。如果患者表现平静、自主呼吸恢复良好，则考虑撤除镇静药物和进行脱机试验。如患者明显出现躁动，自主呼吸≥35次/min或≤10次/min，心率≥100次/min或≤60次/min，血氧饱和度≤88%，则立即以原来的一半剂量重新开始给予镇静，并逐渐调整至原来剂量。④对以上项目制成表格，护士长每日按照表格，评估集束化护理落实情况。

1.2.3 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计分析，两组间比较采用t检验，计数资料采用百分比(%)表示，采用χ2检验进行比较，计量资料以(±s)表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者的机械通气时间、ICU住院时间、呼吸机相关性肺炎发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05，表1)。

表1 两组患者机械通气时间、ICU住院时间、呼吸机相关性肺炎发生率的比较[(±s)，n(%)]

表1 两组患者机械通气时间、ICU住院时间、呼吸机相关性肺炎发生率的比较[(±s)，n(%)]

?

3 讨论

机械通气是各种疾病并发呼吸衰竭时常用的治疗手段之一[7]。患者在进行机械通气的同时，采取镇静治疗，使患者处于安静状态，有利于治疗及护理，现已作为ICU机械通气患者的常规治疗得到广泛应用。但长时间使用镇静药物若镇静程度、时间掌握不当常常会导致过度镇静，导致患者咳嗽和排痰能力减弱、呼吸抑制、撤机困难、低血压、深静脉血栓形成等并发症，治疗超过1周，还可能产生药物依赖和戒断症状的风险，并且药物蓄积和药效延长，延长了患者的苏醒时间[8]。因此如何让患者获得适度的镇静又能避免镇静过度所带来的危害，是目前急需解决的一个问题，每日唤醒在机械通气显得尤为重要，每日唤醒已经作为机械通气的“捆绑”治疗措施[9]。但由于唤醒过程中患者舒适度改变，可出现躁动、人机对抗、意外拔管等，风险较大，需要护士有很高的专业能力判断唤醒期间的病情，随时调整镇静药物的剂量，严格床边监护，预防不良事件发生，无形增加了护士的工作量，护士接受程度不高。实施集束化护理，规范了唤醒操作流程，更适合临床工作需要。

集束化护理是将一系列经循证医学验证的护理措施集合起来处理某种难治疾病的护理措施[10]。集束化护理可提高护理人员对患者管理的认识，减少了护理差错的发生[11]。集束化护理可根据标准操作流程，让护士清楚在什么时间做什么事情，将被动护理转化为主动护理。观察组在实施集束化护理中，对需要唤醒的患者集中管理，指派固定护士每日为患者实施唤醒，中断镇静用药，减少了药物蓄积、镇静过度以及呼吸机相关性肺炎的发生。对患者进行综合评估，保障了患者的安全。唤醒前护士为患者翻身、扣背、吸痰，必要时给予膨肺吸痰以清除气道内分泌物，唤醒过程中病房保持安静，避免灯光、噪音刺激，尽量让患者体位舒适，将所有的有创操作安排在唤醒前完成，避免了唤醒期间刺激患者，导致唤醒失败，妥善固定好各种管道，待患者清醒后与其有效的沟通交流，避免引起非计划性拔管。集束化护理的有效运用，减少了机械通气时间以及ICU住院时间，降低了呼吸机相关性肺炎的发生率，可以在临床上推广。

[1]Crippen D，Ermakov S.Steess，agitation，and brain failure in critical care medicine[J].Crit Care Nurs Q，1992，15(1)：52-74.

[2]钱露.ICU护士对每日唤醒的认知和实践情况的调查[D].杭州：浙江大学，2011.

[3]中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见(2006)[J].中华外科杂志，2006，44(17)：1158-1166.

[4]赖巍，康焰.镇静中的每日唤醒[J].中华内科杂志，2013，52(4)：289-291.

[5]AugustesR，Ho KM.Meta-analysisof randomised controlled trials on daily sedation interruption for critically ill adult patients[J].Anaesth Intensive Care，2011，39(3)：401-409.

[6]李佩丽，邵换璋，李海云，等.由护士主导每日唤醒在重症机械通气患者中的医用[J].护理学报，2014，21(16)：50-52.

[7]陈泓伯，刘俊，陈利钦，等.每日唤醒在ICU机械通气镇静患者中应用效果的meta分析[J].中华护理杂志，2014，49(9)：1029-1034.

[8]李梅，侯宜静，李静，等.每日唤醒在ICU机械通气镇静患者中的应用[J].护理实践与研究，2012，9(19)：38-39.

[9]ConcepcionSC.ABCDEsof ICU：Awakening[J].CritCare Nurs Q，2013，36(2)：152-156.

[10]吴欣期，黄晓薇，伍文英，等.集束化护理对青光眼患者术后视力及生活质量的影响[J].齐鲁护理杂志，2015，21(24)：30-32.

[11]罗祖媚，杜海红.集束化护理在外科临床护理中的应用价值[J].国际护理学杂志，2014，33(6)：1492-1493.

2016-12-13)

1005-619X(2017)06-0603-02

10.13517/j.cnki.ccm.2017.06.019

066100 北京军区北戴河疗养院(281医院)

梁越珍