674 800张中药饮片处方点评与分析

何杏仪，陈丽敏，黄华德，刘健强，欧阳茜芮，梁 智

(佛山市顺德区中医院药剂科，广东 顺德 528300)

674 800张中药饮片处方点评与分析

何杏仪*，陈丽敏#，黄华德，刘健强，欧阳茜芮，梁 智

(佛山市顺德区中医院药剂科，广东 顺德 528300)

目的：了解佛山市顺德区中医院(以下简称“我院”)中药饮片处方不合理情况，为临床合理用药提供参考。方法：选择2013年4月—2016年9月我院674 800张中药饮片处方，对不规范处方、用药不适宜处方、超常处方及产生各种不合理处方的原因进行分析，对处方专项点评模式、评价标准及对策进行探讨。结果：抽查的674 800张中药饮片处方中，不合理处方共19 330张，不合理率为2.86%；平均药味数10.58味，平均金额为18.75元/剂。不合理处方类型包括不规范处方(占41.45%)、用药不适宜处方(占50.72%)及超常处方(占7.83%)。结论：导致中药饮片处方不合理的原因较多，应进一步制订和完善符合临床实际情况的中药饮片处方点评标准，加强医师、药师的合作，提高用药安全性，促进临床合理用药。

中药饮片； 处方点评； 评价标准； 点评模式

2015年10月，国家中医药管理局印发了《关于进一步加强中药饮片处方质量管理强化合理使用》的通知，明确要求建立健全系统化、标准化和持续改进的中药饮片处方专项点评制度，定期和不定期对中药饮片处方书写的规范性、药物使用的适宜性、每剂味数和费用进行评价。佛山市顺德区中医院(以下简称“我院”)为三级甲等中医院，中药饮片的使用量较大，自2012年起，我院开始进行中药饮片处方点评工作，在点评过程中发现不合理用药的具体标准不明确、点评尺度难把握、不合理处方界定较为困难。为了提高中药饮片处方点评的科学性和可操作性，现对我院中药饮片处方进行点评与分析，对中药饮片处方专项点评模式进行探讨，以期为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

选择我院2013年4月—2016年9月中药饮片处方(含住院医嘱)为调查对象。分别由4位中药房合理用药监测员，采用不重复、直接抽选样本的随机抽样方法，每月抽查我院药房50%以上的处方，共抽查了674 800张中药饮片处方。依据《处方管理办法》《中华人民共和国药典》(2015年版)、《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2015年版)、《医院处方点评管理规范(试行)》《广东省中药炮制规范》《中医基础理论》《中药学》《中药药理学》《中药化学》及循证医学的证据等对处方进行点评。根据处方问题，制订和完善我院中药饮片处方点评标准。

2 结果

2.1 处方点评基本情况

抽查的674 800张中药饮片处方中，不合理处方共19 330张，不合理率为2.86%；平均药味数10.58味，平均金额为18.75元/剂。

2.2 不合理处方类型分布

不合理处方类型包括不规范处方(占41.45%)、用药不适宜处方(占50.72%)及超常处方(占7.83%)。其中，不规范处方主要为处方前记书写错误、未注明中医临床诊断或不全、未注明用法、用量；用药不适宜处方主要为中医辩证与用药不符、选用的药物不适宜、给药途径不适宜、用法不适宜或煎煮药液量不适宜；超长处方主要为无正当理由使用开具高价药、无正当理由药味数过多，见表1。

表1 不合理处方类型分布Tab 1 Distribution of types of irrational prescriptions

注：※主要为处方点评初期诊断不完善；▲处于摸索药味超常阶段，尚未开展专项点评，暂不计入超常处方

Note:※mainly indicates diagnosis of prescription review is incomplete in initial stage;▲indicates the exploration for the paranormal phase without development of special review, which is not included in the general prescription

3 讨论

3.1 中药饮片处方点评的难点

(1)中药饮片的指导理论、药物组成及配伍、药理作用机制、临床应用原则等与化学药物完全不同，同时其组方灵活多变，也不同于有固定药物组成的中成药，临床必须依据中医理论辨证或辨病辨证结合个体化选药组方[1-2]。(2)不同医师、药师对中医理论、中药药性的理解和掌握程度不同，临床用药时不可避免存在一些不合理现象。(3)参与中药处方点评的药师未参加规范化的中药临床药学培训，点评标准亦不统一。导致中药饮片处方点评难度较大[3-4]。这就要求药师需不断丰富自身知识(中医理论知识和临床用药经验)，对不合理处方进行有效干预，促进临床合理用药。(4)中药饮片处方点评标准不够全面，不能全面涵盖相关内容。

3.2 不规范处方

本调查中导致不规范处方的原因较多，如处方前记书写错误、未注明中医临床诊断或不全、未注明用法与用量等。国家中医药管理局2010年10月印发的《中药处方格式及书写规范》中规定，中药处方应当包含中医诊断(包括病名和证型)。中医诊断是中药饮片处方点评最重要的基本要素，离开中医诊断，方无所出。中医诊断中证型不可缺少，若无中医病名和证型，或有病名无证型均应判定为无中医诊断，只有证型无病名为中医诊断书写不全[5]。因此，建议在原“开具处方未写临床诊断或诊断书写不全”基础上增加“开具中药处方未写中医诊断或中医诊断书写不全”。 其余各项不规范处方可参考《医院处方点评管理规范(试行)》的相关规定进行评定[6-7]。

3.3 用药不适宜处方

3.3.1 适应证不适宜：中医强调辩证论治，每一方药有其功能主治，证型与用药相符谓之合理，未合理辩证用药的谓之适应证不适宜处方。如某女性患者，62岁，诊断为咳嗽，处方开具款冬花10 g、党参10 g、炙麻黄6 g、炒白术10 g、苦杏仁10 g、炙黄芪30 g、法半夏10 g、陈皮10 g、山药10 g、桔硬10 g、茯苓10 g、厚朴10 g、炙枇杷10 g，7剂。但缺少中医诊断证型，就上述方药而言，主治脾虚痰湿，但因无证型，无法对用药是否适宜进行判断，故为不规范处方，医师应补充证型。

3.3.2 遴选的药品不适宜：由于临床所说的药品多指经过国家食品药品监督管理总局批准上市的药物，一般不包含中药饮片，而遴选的药品不适宜主要指选用的中药饮片与中医诊断相符，但医师在选药时忽略了药物潜在的不良反应以及患者病史而选用了不适合患者个体情况的药物；处方中某些饮片的炮制品选择不适宜[8-9]。如某女性患者，诊断为咳血，证型为痰热蕴肺，处方开具芫花5 g、桑白皮20 g、黄芪20 g、生山栀10 g、南北沙参各15 g、黄芩10 g、法半夏10 g、生甘草6 g等，12剂，处方中有“十八反”配伍禁忌存在，“芫花”“甘草”属“十八反”禁忌药，建议医师更正或确认。

3.3.3 给药途径未清晰标注：中药饮片目前有传统饮片、配方颗粒2种，不存在剂型选择的问题，但存在内服、外洗、外敷等给药途径或泡酒、打粉等特殊用法的选择，特殊用法可列入“用法不适宜”项下。本调查中，给药途径不适宜处方较多，共2 003张(占10.36%)，多由医师标注不清导致。如“外用、温服”未清楚交待；又如煅瓦楞子需以“先煎”为标注，但医师却按“另泡兑”脚注，此药质地坚硬，短时间内无法将有效成分煎出，水泡有效成分更难溶出。此种情况为医师疏忽引起，与其他报道一致[10-11]。

3.3.4 药物剂量不合理：主要指每味药的剂量应用不合理，如超剂量用药。如处方点评发现制草乌和制川乌各用12 g/剂，但《中华人民共和国药典》(2015年版)规定，2种饮片均为1.5～3 g/剂，虽两者经炮制毒性均可显著降低，但药量过大或滥用，仍可引发毒副作用。故超剂量应用时，需慎重。

3.3.5 用法不适宜或煎煮药液量不适宜：(1)用法或煎煮药液量不适宜。主要指煎煮方式、特殊用法、煎煮药液量及溶剂以及免煎颗粒冲服或外洗选择的用水量等不适宜。如灌肠用药写为“自煎、外洗”，水煎至2 000 ml，药物经过多水分稀释后，浓度明显降低，无法发挥理想的治疗作用。(2)用药疗程不合理的。中医药强调“辨证用药”和“中病即止”，同一疾病的发生、发展与转归受多方面因素的影响，在不同时期证候可能发生变化，用药也随之变化，而临床存在同一个方剂开具十几剂甚至几十剂的现象。因此，疗程不合理主要指盲目长期用药。如外感方剂麻黄汤，以14 d为1个疗程，疗程过长。麻黄不可长期过量服用，否则发汗太过会带来严重后果[12-13]。

3.3.6 有配伍禁忌或者不良相互作用：中药饮片组方或与中成药、西药联合用药，应根据病情、证候遵循药效互补及增效减毒的原则，避免以下情况出现。(1)有配伍禁忌或不良相互作用的。主要是指处方违反中药“十八反”“十九畏”的理论，与药性或药效相反的药物合用，或与西药之间的联合应用产生不良化学反应。如川乌与浙贝母同用、川乌与天花粉同用等，均存在配伍禁忌，同用易有毒性反应产生。(2)重复给药。主要指同基原饮片不同炮制品多次处方的情况；药性峻烈的药物或含相同或相似毒性成分的有毒中药饮片同时使用；或者饮片处方与中成药处方药味重复或功能主治基本相同。如黄芪或红芪，两者在主治和药效方面，基本相同，若同处方2味药同用，可有超剂量的情况发生，使用药风险增加[14-15]。

3.4 超常处方

本调查中可见，超长处方主要为无正当理由开具高价药、无正当理由使用药味数过多。根据《关于进一步加强中药饮片处方质量管理强化合理使用的通知》要求，应对每剂味数和费用进行评价。我国古籍中记载处方药味多在10味以下，《伤寒论》中112个方剂，平均每方4.81味；《金匾要略》中201个方剂，平均每方4.60味[6]，药精而专，临床工作中虽然也不乏大处方收效较好的情况，但药物滥用情况也较为多见。如部分医师常规使用贵细中药饮片的情况或常规外感处方药味数过多的情况。因此，药师可根据我院处方情况，摸索处方合理的药味数，避免药物滥用情况，同时应加强对超过限定药味数处方的点评分析。

3.5 中药饮片处方专项点评模式的探讨与建议

3.5.1 建立健全处方点评制度：处方点评的最终目的是促进临床合理用药，保障患者用药安全、有效、经济。医院应结合实际工作，保证《国家中医药管理局关于进一步加强中药饮片处方质量管理强化合理使用的通知》的贯彻实施。中药饮片处方专项点评对中药饮片的规范使用有重要意义，规范中药饮片的应用首先要制订适合的中药饮片处方点评制度，同时由于中药饮片处方点评工作与西药及中成药存在一定差异，且不同药师对处方点评结果的理解不一致，因此，建议制订适合中药饮片处方点评的统一评判标准，以便进一步规范中药饮片处方的点评工作；其次是建立由资深中医师、中药师共同组成的处方点评专家组，从不同角度进行处方点评。

3.5.2 完善电子处方系统：目前，大多数医院已使用电子处方系统，但在中药处方诊断方面还不够完善，建议信息系统中处方诊断环节必须包含中医诊断(含病名和证型)，以便中药师审方、交代及处方点评；建议电子处方系统对毒性中药饮片的最大使用量进行弹窗提示，超量使用时建议医师再次签名确认[7]；存在配伍禁忌时进行弹窗提示，建议医师再次签名确认；医师开方结束环节增加处方预览界面[8]，内容与药房打印的处方一致，在医师检查无误后，按下确认按钮，生成有效处方；在医院信息系统嵌入处方点评工作站，嵌入处方点评评判标准和统计表格，实现电子处方点评，提高处方点评的工作效率。

3.5.3 明确医师和药师职责：由于一线药房中药师能第一时间了解临床用药动态，也能及时给予干预，故我院中药饮片处方点评工作主要由药房中药师负责，点评结果及时反馈至临床医师，对存有异议问题交由医院处方点评专家组讨论(如某些医师不论寒热虚实均常规使用某种贵细中药饮片或处方药味数长期过多等)，问题严重者可由纪检进行诫勉谈话并做相应处理。

综上所述，造成中药饮片处方不合理的原因较多，应进一步制订和完善符合临床实际情况的中药饮片处方点评标准，加强医师、药师的合作，提高用药安全性，促进临床合理用药。

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Review and Analysis on 674 800 Prescriptions of Traditional Chinese Medicine Decoction Pieces

HE Xingyi, CHEN Limin, HUANG Huade, LIU Jianqiang, OUYANG Qianrui, LIANG Zhi

(Dept.of Pharmacy, Foshan Shunde District Hospital of Traditional Chinese Medicine, Guangdong Foshan 528300, China)

OBJECTIVE: To investigate the irrational prescriptions of Traditional Chinese Medicine(TCM) decoction pieces in Foshan Shunde District Hospital of Traditional Chinese Medicine(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to provide reference for the rational drug application in clinic. METHODS: 674 800 prescriptions of traditional Chinese medicine collected from Apr. 2013 to Sept. 2016 were analyzed in terms of non-standard prescriptions, inappropriate prescriptions and abnormal prescriptions and the causes; investigation was conducted on prescription review model, evaluation criteria and countermeasures. RESULTS: Of the extracted 674 800 prescriptions, 19 330 prescriptions were irrational, with the irrational rate of 2.86%. The average number was 10.58 kinds of herbs, with an average cost of 18.75 yuan per piece. The irrational types of prescriptions were performed as non-standard prescriptions (41.45%), inappropriate prescriptions (50.72%) and abnormal prescriptions (7.83%). CONCLUSIONS: There are various causes of irrational prescriptions. It is necessary to further formulate and improve the review standard of TCM decoction pieces in clinical practice, strengthen the cooperation of clinicians and pharmacists, so as to improve the medication safety for patients and promote the rational drug use in clinic.KEYWORDS Traditional Chinese medicine decoction pieces; Prescription review; Evaluation criteria; Review pattern

R969.3

A

1672-2124(2017)06-0849-03

2017-01-16)

*副主任药师。研究方向：临床药学。E-mail：13825552366@139.com

#通信作者：主管中药师。研究方向：中药临床药学。E-mail：chlm0606@163.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.06.045