低压空气灌肠辅助定位在小儿异位阑尾炎诊治中的应用

安红银王加祥储 建明葛东孟德成

低压空气灌肠辅助定位在小儿异位阑尾炎诊治中的应用

安红银1王加祥1储 建1明葛东2孟德成2

目的探讨低压空气灌肠辅助定位在小儿异位阑尾炎诊治中的应用。方法对58例临床症状及血常规等检查符合急性阑尾炎诊断，但右下腹疼痛不明显的患儿（可疑阑尾炎）常规应用电脑遥控灌肠整复仪低压空气灌肠进行术前辅助定位。结果经过辅助定位发现低位（盆腔左侧位）阑尾炎38例，高位（肝下位）阑尾炎18例，左腹部阑尾炎2例。手术时间25～53 min，平均40 min。预后和并发症与非异位阑尾炎无明显差异。结论经术前辅助定位后可做到有目的选择腹部手术切口，避免术中盲目延长切口，这将减轻对患儿身体的创伤，节约手术时间，减少术中副损伤及术后并发症。低压空气灌肠术前辅助定位在小儿异位阑尾炎的诊治中是一种操作简单、经济、方便、实用的方法。

阑尾炎；灌肠；外科手术；儿童

急性阑尾炎是小儿腹部外科常见急腹症之一，它具有起病急、变化快、病情重、易穿孔等特点。小儿急性阑尾炎属于特殊类型阑尾炎，加上患儿对体格检查的不配合及对疼痛表述不清，如果再合并阑尾位置变异，势必影响临床早期诊治。本研究通过电脑遥控灌肠整复仪低压空气灌肠进行术前辅助定位，对小儿异位阑尾炎手术切口的选择起到很好的辅助定位作用，现报告如下：

材料与方法

一、临床资料

本研究两家医院2010～2015年共收治58例小儿异位阑尾炎，其中男性33例，女性25例，年龄2～14岁，平均8.2岁。58例患儿中，发热53例（37.5℃～39.8℃），体温正常5例。所有患儿均无明显转移性右下腹痛，其中上腹痛10例，全腹痛7例，下腹及脐周痛14例，疼痛表述不清、体格检查不配合27例；伴恶心、呕吐、纳差44例，大便次数增多、里急后重、腹泻11例；尿频、尿急3例；腹痛向右肩背部放射5例，腹痛向会阴部放射2例。血常规检查：WBC＞20×109/L 28例，（15～20）×109/L 20例，＜15×109/L 10例；NEUT为0.85～0.90者19例，0.80～0.85者27例，0.70～0.80者12例。血清C—反应蛋白均明显增高。腹腔穿刺液涂片检查发现脓球26例。

二、术前辅助定位及手术经过

采用SIEMENS型数字胃肠机及JS—628型电脑遥控灌肠整复仪进行操作。先行常规腹部摄片检查（仰卧位或立位），了解腹部情况，经肛门插入蘸石蜡油的Foley管，气囊充气15 mL阻塞肛门防止漏气后，连接空气灌肠仪，在电视透视下，选用低压（6～8 kPa）缓慢注气，于X线下见气体至回盲部进入回肠时，瞬间摄片，确定盲肠在腹腔的大致位置，于体表做好标记，为手术切口的选择做准备。

结 果

本组低位（盆腔左侧位）尾炎38例；高位（肝下位）阑尾炎18例；左侧上腹部阑尾炎2例。术后病理检查结果提示急性单纯性阑尾炎13例，急性化脓性阑尾炎18例，坏疽性阑尾炎伴穿孔26例，阑尾周围脓肿1例。发病至就诊时间在12 h内10例，24 h内22例，24～48 h者20例，48～72 h内者4例，超过72 h就诊者2例。X线下定位时间需1～3 min，定位后立即手术，根据定位结果确定腹部切口的大致部位。本组采取右上腹探查切口18例；左上腹旁正中切口2例；右下腹探查切口38例。病理检查结果提示急性单纯性阑尾炎13例，急性化脓性阑尾炎18例，坏疽性阑尾炎伴穿孔26例，阑尾周围脓肿1例。手术时间25～53 min，平均手术时间40 min，异位阑尾常规手术时间90～180 min，平均110 min。所有患儿经积极抗感染及对症治疗后预后和并发症情况与非异位阑尾炎相比无明显差异（图A、B）。

图A 箭头所示回盲部上移至右上腹部，近肝下。Fig.B箭头所示回盲部移至中上腹部偏脊柱左侧。Fig.A：Arrowhead indicated an upward ileocecal shift to right upper abdomen and nearly infra-hepatic. Fig.B：Arrowhead indicated an ileocecal shift to middle/upper abdomen and slightly off left spine.

讨 论

胚胎生长发育至第10周时，中肠返回腹腔，开始逆时针方向旋转。至出生时中肠正常旋转270°左右，原左下方的盲肠和阑尾一般均能旋转至右髂窝处。如中肠不旋转或旋转不良，盲肠及阑尾则可位于左下腹或旋转途中的任何部位，即形成阑尾异位。异位阑尾的另一种原因是中肠固定不完全导致盲肠及阑尾处于游离状态。临床上我们把非麦氏点部位的阑尾称为异位阑尾［1］。异位阑尾大致分为4种类型：高位阑尾又称肝下阑尾；左腹部阑尾；低位阑尾，即左侧盆腔位阑尾；盲肠后腹膜外阑尾［2］。很多普外科医生，尤其年轻医生在行阑尾切除手术时常常找不到阑尾，只能等待上级医师救台，究其原因多为阑尾位置变异所致［3］。孙松等［4］报道小儿阑尾炎穿孔率较高。因此，寻求术前阑尾辅助定位很有必要，可以减少手术探查时间。

小儿阑尾炎本身属于一种特殊类型的阑尾炎，加上阑尾位置的异常，临床上要想及时准确诊断较为困难，也往往因此失去最佳手术时机，同时由于诊断时间的延长及术中寻找阑尾时反复探查肠道，增加术中副损伤及术后肠粘连、肠梗阻等并发症的发生率［5］。术中盲目延长腹壁切口也会给患儿带来身心上的痛苦及增加家庭经济负担［6］。临床中对症状及相关检查符合阑尾炎诊断，但右下腹疼痛不明显的患儿（可疑阑尾炎），常规采用电脑遥控灌肠整复仪低压空气灌肠进行术前辅助定位，在X线下见气体至回盲部进入回肠时，瞬间摄片，确定盲肠在腹腔的大致位置，于体表做好标记。X线下低压空气灌肠跟踪检查，约10%的病例可见到伴有粪石的阑尾影；低压空气到达盲肠末端时边缘整齐和有炎症的阑尾周围异常气体影形成鲜明对比，便于阑尾位置的确定。根据定位结果确定腹壁手术切口的位置。手术时间一般25～53 min，平均40 min。异位阑尾常规手术时间90～180 min，平均110 min，手术时间明显缩短［7］。另外据文献报道短时间（1～3 min）偶尔暴露在X线下，对小儿的安全性并无影响［8］；10 kPa以下低压空气灌肠不会引起肠道穿孔及细菌异位等并发症［9］。

小儿异位阑尾炎明确诊断后原则上应尽早手术治疗。异位阑尾炎手术成功的关键在于术中如何快速找到阑尾。根据术前低压空气灌肠体表定位的标记确定腹壁手术切口的位置。进腹后一般先找到回盲部，然后沿结肠带向下追踪，多数可在盲肠末端找到阑尾。经术前辅助定位后可做到有目的选择腹部手术切口，避免术中盲目延长切口，这将减轻对患儿身体的创伤，节约手术时间降低术中探查所致的副损伤及术后肠粘连、肠梗阻等并发症的发生率。

术前用于阑尾定位及阑尾炎影像诊断的方法主要有B超、CT及MRI。夏禹等［10］认为超声及CT定位诊断小儿急性阑尾炎的灵敏度分别为69.75%和81.5l%，但两者均有一定的局限性。小儿急性阑尾炎如果在36～48 h内不能确诊，则穿孔的发生率将超过65%［11，12］。单纯性阑尾炎时B超对阑尾的定位较准确，但阑尾穿孔后，腹腔内胀气及炎症所致麻痹性肠梗阻时，B超就难以定位。CT检查可以弥补B超的不足，但CT检查时为避免患儿因呼吸或胃肠蠕动产生的运动伪影，故对患者依从性要求偏高。尽管张昌余等［13］认为低剂量CT在小儿急性阑尾炎中可以更清楚显示阑尾及其周围脂肪间隙，但其远期辐射影响尚不清楚。贺国华等［14］认为对小儿不典型急性阑尾炎诊断的准确率超声为82%，CT为85%，两种方法联合诊断为97%。但是CT的高剂量X线电离辐射会提高患儿罹患恶性肿瘤的几率，且检查费用较高［15，16］。MRI因检查时间较长且对患者配合要求较高，对于急诊患儿难以施行。而低压空气灌肠对异位阑尾炎的定位不受腹腔胀气及阑尾穿孔的影响，且X线辐射剂量极少，检查时间短，费用低。临床实践证明低压空气灌肠术前辅助定位在小儿异位阑尾炎的临床诊治中是一种操作简单、经济、方便、实用的方法，值得推广。

2 王春，梁万锋.几种特殊类型的阑尾炎诊断初探［J］.中外医疗，2008，27（16）：145—147.DOI：10.3969/j.issn. 1674—0742.2008.16.119. Wang C，LiangWF.Diagnosis of several special types of appendicitis［J］.China Foreign Medical Treatment，2008，27（16）：145—147.DOI：10.3969/j.issn.1674—0742.2008，27（16）.119.

3 柳瑞春，罗东林.异位阑尾炎的临床表现与处理［J］.实用医学杂志，2002，18（12）：189.DOI：10.3969/j.issn. 1006—5725.2002.12.047. Liu RC，Luo DL.Clinicalmanifestations andmanagementof ectopic appendicitis［J］.Journal of Practical Medicine，2002，18（12）：189.DOI：10.3969/j.issn.1006—5725. 2002.12.047.

4 孙松，Bal Mukunda Basnet，郑珊，等.不同年龄小儿穿孔性阑尾炎流行病学及临床表现差异分析［J］.中华小儿外科杂志，2013，34（11）：814—818.DOI：10.3760/cma.j. issn.0253—3006.2013.11.004. Sun S，Bal Mukunda Basnet，Zheng S，et al.Analysis of epidemiology and clinicalmanifestations of perforated appendicitis in children at different ages［J］.Chin JPediatr Surg，2013，34（11）：814—818.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253—3006.2013.11.004.

5 雷斌，戚雯琰，徐维.婴儿急性阑尾炎的临床分析［J］.临床小儿外科杂志，2015，14（5）：420-421.DOI：10.3969/j. issn.1671-6353.2015.05.021. Lei B，QiWY，Xu W.Clinical analysis of infant acute appendicitis［J］.JClin Ped Sur，2015，14（5）：420-421.DOI：10.3969/j.issn.1671-6353.2015.05.021.

6 Willis AT，Fiddian RV.Metronidazole in the prevention of anaerobic infection.Surgery，1983，（1 Pt2）：174-179.

7 桂荣花，彭旭，周福金，等.腹腔镜与开腹手术治疗儿童坏疽性阑尾炎的比较［J］.临床小儿外科杂志，2012；11（2）：120-122.DOI：10.3969/j.issn.1671-6353.2012. 02.014. Gui RH，Peng X，Zhou FJ，et al.Comparison of laparoscopic and open surgery in the treatment of gangrenous appendicitis in children［J］.JClin Ped Sur，2012；11（2）：120 -122.DOI：10.3969/j.issn.1671-6353.2012.02.014.

8 黄琳.NICU中早产儿多次低剂量X线暴露的安全性研究［J］.医学理论与实践，2013，26（6）：783.DOI：10. 3969/j.issn.1001—7585.2013.06.054. Huang L.Safety ofmultiple low-dose-ray exposure in preterm infants of NICU［J］.Journal of Medical Theory and Practice，2013，26（6）：783.DOI：10.3969/j.issn.1001—7585.2013.06.054.

9 赵允召，龚冠文，李宁，等.腹腔高压氧自由基对肠黏膜细胞凋亡的影响以及对肠道细菌易位的作用［J］.医学研究生学报，2009，22（10）：1020—1024.DOI：10.3969/j. issn.1008—8199.2009.10.004. Zhao YZ，Gong GW，Li N，et al.Effects of hyperbaric oxygen on apoptosis of intestinal mucosal cells and its role in intestinal bacterial translocation［J］. Journal of Medical Postgraduates，2009，22（10）：1020—1024.DOI：10.3969/j.issn.1008—8199.2009.10.004.

10 夏禹，黄瑛，富聪聪，等.超声与CT诊断小儿急慢性阑尾炎的对比分析［J］.中国临床医学影像杂志，2014；25（11）：793—796. Xia Y，Huang Y，Fu CC，et al.Comparison of ultrasound and CT in diagnosis of acute and chronic appendicitis in pediatric patients［J］.Chinese Journalof Clinic Medical Imaging，2014，25（11）：793—796.

11 Prendergast PM，Poonai N，Lynch T，et al.Acute appendicitis：investigating an optimalouter appendiceal diameter cutpoint in a pediatric population［J］.JEmerg Med［J］.2014，46（2）：157—64.DOI：10.1016/j.jemermed.2013.08.027.

12 Lin WC，Lin CH.Multydetector computed tomography in the evaluation of pediatric acute abdominal pain in the emergency department［J］.BioMedicine，2016，6（2）：20—24. DOI：10.7603/s40681—016—0010—8.

13 张昌余，陈荟竹，宁刚.低剂量CT在小儿急性阑尾炎中的应用［J］.中国CT和MRI杂志，2014，12（7）：106—108.DOI：10.3969/j.issn.1672—5131.2014.07.33. Zhang CY，Chen HZ，Ning G.Application of low—dose CT in children with acute appendicitis［J］.Chinese Journal of CT and MRI，2014，12（7）：106—108.DOI：10.3969/j.issn. 1672—5131.2014.07.33.

14 贺国华，孙静，肖良平，等.超声联合CT对小儿不典型急性阑尾炎的诊断价值［J］.临床超声医学杂志，2014，8（6）：78. He GH，Sun J，Xiao LP，et al.Value of ultrasound combined with CT in the diagnosis of atypical acute appendicitis in children［J］.Journal of Clinical Ultrasound in Medicine，2014，8（6）：78.

15 Linton OW，Mettler FA Jr.National Council on Radiation Protection and Measurements.National conference on dose reduction in CT，with an emphasis on pediatric patients［J］.AJR Am JRoentgenol，2003，181（2）：321—329.DOI：10.2214/ajr.181.2.1810321.

16 Miglioretti DL，Johnson E，Williams A，et al.The use of computed tomography in pediatrics and the associated radiation exposure and estimated cancer risk［J］.JAMA Pediatric［J］.2013，167（8）：700—707.DOI：10.1001/jamapediatrics.2013.311.

（本文编辑：仇 君）

本刊引文格式：安红银，王加祥，储建，等.低压空气灌肠辅助定位在小儿异位阑尾炎诊治中的应用［J］.临床小儿外科杂志，2017，16（3）：285—287.DOI：10.3969/j. issn.1671—6353.2017.03.021.

Citing this article as：An HY，Wang JX，Chu J，et al. Application of low－pressure air enema in the diagnosis and treatment of ectopic appendicitis in children［J］.JClin Ped Sur，2017，16（3）：285—287.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.021.

Application of low-pressure airenema in the diagnosis and treatment of ectopic appendicitis in chil-dren.

An Hong-yin1，Wang Jia-xiang1，Chu Jian1，Ming Ge-dong2，Meng De-cheng2.1.Departmentof General Surgery，Municipal First People's Hospital，Yancheng 224000，China；2.Department of General Surgery，Municipal Maternity＆Child Healthcare Hospital，Yancheng 224000，China

ObjectiveTo explore the clinical application of low-pressure air enema in the diagnosis and treatment of ectopic appendicitis in children.MethodsA total of 58 children had clinical symptoms and blood routine examinations conforming to the diagnosis of acute appendicitis.However，typical right lower quadrant abdominal pain was absent.Low-pressure air enema was performed undermonitoring of computer remoted enema taxis instrument.ResultsAppendicitiswas detected in leftabdomen（n＝2），left pelvis（n＝38）and lower liver（n＝18）.The average operative duration was 40（25－53）min.No significant difference existed between prognosis and complications of normal appendicitis.Conclusions Accurate abdominal incision may be achieved by low-pressure air enema positioning.It helps to avoid the extension of incision，reduce physical trauma and complications and shorten operative duration.Low-pressure air enema is simple，economical，convenient and practical in the diagnosis and treatment of ectopic appendicitis in children.

Appendicitis；Enema；Surgical Procedures，Operative；Child

��军.异位阑尾炎早期误诊临床分析［J］.临床误诊误治，2005，18（9）：646.

10.3969/j.issn.1002—3429. 2005.09.032. Liu SJ.Clinical analysis of earlymisdiagnosis of ectopic appendicitis［J］.Clinical Misdiagnosis and Mistherapy.2005，18（9）：646.DOI：10.3969/j.issn.1002—3429.2005.09. 032.

2016—06—26）

doi：10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.021

1.盐城市第一人民医院儿普外科（江苏盐城市，224000）；2.盐城市妇幼保健院儿普外科（江苏盐城市，224000）E-mail：ahy1975@163.com