内镜下改良乳头切除法在十二指肠乳头腺瘤切除术中的临床价值分析

朱卫华 胡晓霞 邹 蕴

内镜下改良乳头切除法在十二指肠乳头腺瘤切除术中的临床价值分析

朱卫华①胡晓霞②△邹 蕴③

目的：分析内镜下改良乳头切除法在十二指肠乳头腺瘤切除术的临床价值。方法：选择在医院接受诊治的40例十二指肠乳头腺瘤患者，按随机数表法将其分为观察组和对照组，每组20例。对照组采用常规乳头腺瘤切除术，观察组采用改良内镜下乳头切除术。分析比较两组患者的切除率及支架的置入情况；比较两组患者的并发症发生率及术后的随访情况。结果：观察组的完全切除率为95%，对照组为90%，两组相比无明显差异，但观察组的整块切除率(85%)与对照组(55%)相比，差异有统计学意义(x2=4.28，P＜0.05)。两组患者置入支架的情况相比无统计学意义(x2=0.36，P＞0.05)。术后3个月内近期并发症发生情况，两组患者的近期并发症发生率比较有明显差异(x2=6.14，P＜0.05)。术后超过3个月远期并发症发生情况，两组患者的并发率相比无明显差异(x2=0.36，P＞0.05)。随访一年间，观察组患者的复发率为10.34%，与对照组(14.29%)相比，差异无统计学意义(x2=0.17，P＞0.05)。结论：改良的内镜下乳头切除可以提高整块切除率，降低患者的并发症发生率，复发率也较低，临床上可行性较高且具有治疗优势。

十二指肠乳头腺瘤；内镜下乳头切除法；改良；十二指肠镜

对于十二指肠乳头腺瘤的治疗，临床上通常采用外科手术治疗法，但这种方法存在手术创伤大，术后并发症多且病死率较高等缺点[1]。内镜技术的发展给十二指肠乳头腺瘤的治疗带来了新的方向。但常规的内镜切除仍有不足，病变不能完全切除且术后的复发率较高[2]。为此，本研究采用内镜下改良的切除法，研究其在十二指肠乳头腺瘤临床切除上的可行性和优势性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年5月至2016年11月在新疆军区总医院院诊治的40例十二指肠乳头腺瘤患者，按随机数表法将其分为观察组和对照组，每组20例。对照组采用常规乳头腺瘤切除术，观察组采用改良内镜下乳头切除术。观察组中男性11例，女性9例；年龄52～68岁，平均年龄(60.3±8.5)岁；疾病类型：十二指肠乳头腺瘤散发AA者17例，家族性腺瘤性息肉者2例，十二指肠多发腺瘤合并者1例；其中12例患者无临床症状，1例发热，2例黄疸，5例上腹部不适。对照组中男性12例，女性8例；年龄50～69岁，平均年龄(61.6±8.8)岁；疾病类型：散发AA者18例，家族性腺瘤性息肉者1例，十二指肠多发腺瘤合并者1例；其中11例患者无临床症状，2例发热，1例黄疸，6例上腹部不适。两组患者的一般资料比较无明显差异，具有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准，且患者及其家属均签署知情同意书。

(1)纳入标准：①病变乳头无固定出血和硬结，质地弱软；②患者黏膜下注射可使病灶抬起。

(2)排除标准：①患者病变涉及到十二指肠壁肌层、胆管及胰管；②患者局部淋巴结呈现肿大症状。

1.3 仪器设备

使用JF-260V型十二指肠镜(日本Olympus公司)；UM-DG20-31R型腔内超声(日本Olympus公司)；SD-210U-25型圈套器(日本Olympus公司)；ERBE EIO200D型高频电发生器(德国ERBE公司)；SSD-α5型超声内镜(日本ALOKA公司)。

1.4 手术方法

(1)术前评估。利用MRI影像学及腹部CT检查病灶周围有无淋巴结；超声内镜判断肿瘤浸润深度、淋巴结有无转移及有无入侵周围器官等；管腔内超声判断胆管及胰管内有无肿瘤浸润。经评估确定为腺瘤、肿瘤未浸润至胆管胰管、未侵入周围脏器及淋巴结未转移等可进行内镜下切除，否则需进行外科手术进行治疗。

(2)内镜下切除术。用亚甲蓝染色或用内镜窄带成像技术对病灶范围及边缘进行判断。进行内镜下切除前，对患者实施麻醉或者注射10 mg予地西泮。在十二指肠乳头部肿瘤基底部黏膜下注射少许亚甲蓝的生理盐水稀释液，抬起病变基底部，分离黏膜层、黏膜下层和肌层。

(3)对照组切除法。采用常规的内镜下十二指肠乳头部肿瘤切除法，将圈套器的顶端作为支点，顶住肿瘤体边缘的黏膜后缓慢释放圈套器，圈套病变后收紧，通高频电切除病变。

(1)硬度较大的煤炭或矸石溜槽应加衬板。煤的硬度主要取决于其煤化程度：按煤的显微硬度划分：以无烟煤的硬度最高，烟煤次之，褐煤最低。

(4)观察组切除法。采用改良的内镜下十二指肠乳头部肿瘤切除术，将圈套器的顶端作为支点，将其头端释放少许，顶住肿瘤体边缘的黏膜，通电流进行黏膜开窗术，开窗后将圈套器顶端轻轻插入窗内，缓慢释放圈套器圈套病变，完全圈套后收紧，通高频电切除病变[3]。

1.5 观察与评价指标

比较两组患者的切除率，切除的标本边缘及底部未见病变组织为完全切除，包括整块切除和分块切除；比较两组患者置入支架的情况，包括置入胰管支架、置入胰胆管支架、置入胆管支架或未置入支架4种情况；比较两组患者的并发症情况，包括近期并发症和远期并发症。近期并发症：在手术后3个月内出现的与手术相关的并发症，包括非搏动出血，急性轻型胰腺炎，急性胆囊炎。远期并发症：在手术后超过3个月出现的与手术相关的并发症，包括胆管炎和胆总管下端狭窄。比较两组患者术后随访的复发情况。

1.6 统计学方法

选择SPSS16.0软件对数据进行统计分析，计量资料数据采用均数±标准差(±s)表示，计量资料的比较用t检验，计数资料的比较用x2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的切除率比较

观察组中切除的标本边缘及底部未见病变组织者19例，进行完全切除，1例侧切缘见异型组织且后经氩等离子体凝固(argon plasma coagulation，APC)灼烧，其中整块切除者17例，分块切除者3例。对照组中切除的标本边缘及底部未见病变组织者18例，进行完全切除，2例侧切缘见异型组织且后经APC灼烧，其中整块切除者11例，分块切除者9例。观察组的完全切除率(95%)与对照组(90%)相比，其差异无统计学意义(x2=0.36，P＞0.05)；但观察组的整块切除率(85%)与对照组(55.00%)相比，差异有统计学意义(x2=4.28，P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的切除率比较[例(%)]

2.2 两组患者置入支架情况比较

病灶切除术后，观察组患者中置入胰管支架者13例，置入胰胆管支架者4例，置入胆管支架者1例，未置入支架者2例。对照组患者中置入胰管支架者14例，置入胰胆管支架者3例，置入胆管支架者2例，未置入支架者1例。两组患者置入支架的情况相比差异无统计学意义(x2=0.36，P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者置入支架情况比较[例(%)]

2.3 两组患者并发症情况比较

术后3个月内近期并发症发生情况：观察组患者中并发急性轻型胰腺炎者1例，急性胆囊炎者1例，未出现并发非搏动出血者。对照组患者中并发非搏动出血者3例，急性轻型胰腺炎者4例，急性胆囊炎者2例。两组患者的近期并发率比较有明显差异(x2=6.14，P＜0.05)。术后超过3个月远期并发症发生情况：观察组患者中并发胆总管下端狭窄者1例，无并发胆管炎者。对照组患者中并发胆总管下端狭窄者1例，胆管炎者1例。两组患者的远期并发率相比无明显差异(x2=0.36，P＞0.05)，见表3。

2.4 两组患者术后随访复发情况的比较

随访1年中，观察组患者中1例失访，对照组患者中2例失访。观察组患者共19例随访，其中术后3个月残留者1例，术后6个月残留者2例、复发者1例，术后12个月复发者3例。对照组患者共18例随访，其中术后3个月残留者2例，术后6个月残留者2例、复发者2例，术后12个月复发者3例。随访1年间，观察组患者的复发率(15%)与对照组(20%)相比，差异无统计学意义(x2=0.17，P＞0.05)，见表4。

表4 两组患者术后随访复发情况的比较[例(%)]

表3 两组患者并发症情况比较[例(%)]

典型患者经改良内镜下乳头切除术的图像如图1所示。

图1 典型患者经改良内镜下乳头切除术的图像

3 讨论

十二指肠乳头腺瘤是一种良性肿瘤，但具有恶变的潜能[4]。十二指肠乳头腺瘤的发展是一个逐步进展的过程，从腺瘤发展到腺癌。一经发现无论处于何阶段均需立即治疗。内镜下的乳头切除法克服了外科治疗手术创伤大、病死率高以及术后并发症发生率高的不足，但其本身存在复发率较高及术后残留病变等缺点[5-7]。有报道显示，常规内镜下切除的复发率可达到33%，而复发率较高原因在于能否整块切除[8]。而本研究采用改良的内镜下乳头切除在临床治疗十二指肠乳头腺瘤具有可行性及优势性，改良后的内镜下切除术对患者复发率、病变残留及整块切除率的影响好于常规内镜下乳头切除术。

常规的内镜下乳头切除法病变率高及术后残留多的原因在于，常规内镜下切除一般将2 cm以内的病灶套入圈套器后整块切除，2 cm以外的病变则采用分块切除。十二指肠空间较小，且周围的脏器较多，给操作带来了困难[9-11]。此外，将圈套器顶端抵在瘤体边缘的黏膜作为支点，但是黏膜光滑，固定作用较弱。而且对于较大的乳头腺瘤，圈套器释放后也无法完全圈套病变，以致难以完全切除病变[12-14]。改良后的内镜下乳头切除法的操作步骤则有所不同：首先是释放少许圈套器，将圈套器顶端轻轻抵在病变上缘外侧，通电流进行黏膜开窗术。黏膜开窗术可以使圈套器顶端插入窗内起到固定作用，使圈套器容易塑形，增大完全圈套病变的可操作性[14-16]。此外，改良后的内镜下切除术会在病变基底做黏膜下注射，并加入少许亚甲蓝使病变显示得更为清楚[17]。

本研究结果表明，采用改良的内镜下乳头切除法治疗的观察组的整块切除率为85%，明显高于采用常规的内镜下乳头切除法治疗的对照组的整块切除率的55%，但采用改良的内镜下乳头切除法对患者腺瘤的完全切除率并无显著影响。采用改良的内镜下乳头切除法治疗的观察组的支架置入情况与采用常规的内镜下乳头切除法治疗的对照组相比无明显差异。两组患者的近期并发症相比，采用改良的内镜下乳头切除法治疗的观察组的并发率(10%)明显低于采用常规的内镜下乳头切除法治疗的对照组(45%)；但两种方案下患者的远期并发症发生率无明显差异。从随访结果来看，两种方案下患者的残留率及复发率相比并无明显差异，可能与病例数较少有关。

内镜下改良的乳头切除术可以提高整块切除率，复发率也较低，可降低患者的并发症发生率，相对于常规的内镜下切除法在临床上可行性较高，且更具有治疗优势性。

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Objective: To analyze the clinical value of modified endoscopic nipple resection in duodenal papillary adenoma resection Methods: 40 patients with duodenal papillary adenoma were randomly divided into observation group (20 cases) and control group (20 cases)according to the random number table. The patients of control group were treated by conventional resection of papillary adenoma, while the patients of observation group were treated by modified endoscopic nipple resection. The resection rate and the implantation of stent between the two groups were compared. Besides, the occurrence rate of complication and postoperative followup between the two groups also were compared. Results: The complete resection rate of observation group (95.00%) was not significant difference with that of control group (90.00%), while en bloc resection rate of observation group (85.00%) significant higher than that of control group (55.00%) (x2=4.28, P＜0.05).There was not statistically significant difference between the two groups about the implantation of stent (x2=0.36, P＞0.05). In postoperative three months, the difference of recently complication between the two groups was significant (x2=6.14, P＜0.05). While the difference of long-term complication between the two groups was no significant (x2=0.36, P＞0.05) in more than postoperative three months. After the follow-up of one year, the recurrence rate of observation group (10.34%) was no significant with that of control group (14.29%)(x2=0.17, P＞0.05). Conclusion: The modified endoscopic nipple resection can enhance the en bloc resection rate, and reduce the incidence of complications and the recurrence rate. Besides, it has many dominances including higher feasibility in clinical practices. Therefore, its promotion is worthy.

Duodenal papilloma; Endoscopic nipple resection; Improvement; Duodenoscope

Department of Gastroenterology, General Hospital of Xinjiang Military Region 830000, China.

A analysis of clinical value about endoscopic nipple modified resection in duodenal papillary adenoma resection/ZHU Wei-hua, HU Xiao-xia, ZOU Yun//China Medical Equipment,2017,14(7):99-102.

朱卫华,女,(1970- ),本科学历，副主任医师。新疆军区总医院消化内科，从事消化系统疾病的诊治工作。

2017-03-05

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.07.025

1672-8270(2017)07-0099-04

R735.31

A

△共同第一作者：胡晓霞

①新疆军区总医院消化内科 新疆 乌鲁木齐 830000

②新疆军区总医院老年病科 新疆 乌鲁木齐 830000

③新疆军区总医院放疗科 新疆 乌鲁木齐 830000